آیا درمان با پیوند کبد ممکن است؟ سرطان کولون و رکتوم و متاستاز کبدی

سرطان کولون و رکتوم (KRK) یکی از شایع‌ترین انواع سرطان در جهان است و حدود 20-25% بیماران هنگام تشخیص، در کبد متاستاز دارند. همچنین 50-60% بیماران مبتلا به KRK در طول سیر بیماری در معرض خطر ایجاد متاستاز کبدی هستند. این میزان‌های بالا، اهمیت توسعه راهبردهای مؤثر برای درمان موارد KRK متاستازدهنده به کبد را برجسته می‌کنند.

در موارد KRK با متاستاز کبدی، مداخله جراحی اغلب ممکن نیست و این امر گزینه‌های درمانی بیماران را به‌شدت محدود می‌کند. میزان بقای بلندمدت با روش‌های درمانی متداول پایین است و بسیاری از بیماران فقط می‌توانند مراقبت تسکینی دریافت کنند. اما مطالعات سال‌های اخیر نشان می‌دهند پیوند کبد در بیمارانی که با دقت انتخاب شده‌اند، ظرفیت تأمین بقای بلندمدت و حتی علاج را دارد.

همچنین، کلانژیوکارسینوم داخل‌کبدی (سرطان مجاری صفراوی داخل کبد) نیز از مواردی است که پیوند کبد به‌عنوان گزینه درمانی در آن آزموده شده است. در برخی مطالعات، میزان بقای بلندمدت این بیماران پس از پیوند امیدبخش بوده است.

چرا پیوند کبد به‌جای متاستازکتومی؟

در متاستازهای کبدی سرطان کولورکتال، ابتدا بررسی می‌شود که آیا می‌توان متاستاز یا متاستازهای کبدی را با جراحی برداشت؛ به این اقدام متاستازکتومی کبد گفته می‌شود. اگر این کار ممکن نباشد، اما همچنان برداشتن متاستازها مفید دانسته شود، پیوند کبد در بیمارانی مطرح می‌شود که متاستاز محدود به کبد، امتیاز عود پایین، حجم متابولیک تومور پایین و پاسخ خوب به شیمی‌درمانی دارند.

تاریخچه و وضعیت کنونی پیوند کبد برای متاستازهای کولورکتال

حدود 30 سال پیش، پیوند کبد برای متاستازهای سرطان کولورکتال (KRK) به دلیل بقای پایین تا حد زیادی کنار گذاشته شده بود. اما نتایج بهتر برخی بیماران، پژوهش‌های تازه در این زمینه را تشویق کرد. در یک مطالعه انجام‌شده در نروژ گزارش شد که در بیمارستان دانشگاه اسلو طی سال‌های 2006-2020، از 61 بیمار پیوندشده، نیمی 5 سال و حدود یک‌پنجم 10 سال زنده ماندند.

این مطالعه را دکتر Svein Dueland و گروه او از گروه پژوهشی انکولوژی پیوند بیمارستان دانشگاه اسلو انجام دادند. میزان بقای کلی و عوامل پیش‌آگهی بیماران بررسی شد. بقای 5 ساله حدود 50,4% و بقای 10 ساله 20% بود. چشمگیرترین یافته این بود که 21,7% بیماران، یعنی 13 بیمار، پس از پیوند عود نداشتند.

چه کسانی می‌توانند از پیوند کبد بهره ببرند؟

نتایج این مطالعه سرنخ‌های مهمی برای شناسایی مناسب‌ترین بیماران برای پیوند کبد ارائه می‌دهند. امتیازهای اسلو و خطر بالینی فانگ (FCRS) نقشی اساسی در ارزیابی پیش‌آگهی دارند. در 10 بیمار با امتیاز صفر اسلو، میانه بقا 151.6 ماه و بقای 5 و 10 ساله حدود 89% بود. همچنین میانه بقای بیماران با امتیاز 1 در FCRS برابر با 164.9 ماه تعیین شد. این داده‌ها نشان می‌دهند بیماران دارای امتیاز خطر پایین، بیشتر از پیوند کبد بهره می‌برند.

افزون بر این، در اسکن‌های PET بقای 5 ساله بیماران با حجم متابولیک تومور (PET-MTV) کمتر از 70 cm³ نزدیک 67% بود، درحالی‌که بقای بیماران با حجم بالاتر از 70 cm³ برابر 23,3% یافت شد. همچنین بیماران با تومور بزرگ‌تر از 5,5 cm، پیشرفت بیماری طی شیمی‌درمانی، تومور اولیه در کولون صعودی و نه ضایعه یا بیشتر در کبد، بقای پایین‌تری داشتند.

پیوند کبد و رویکردهای تازه

در مطالعه دیگری که در Gastrointestinal Cancers Symposium سال 2023 ارائه شد، تأکید شد پیوند کبد گزینه درمانی مؤثری برای متاستازهای KRK است. دکتر Gonzalo Sapisochin از دانشگاه تورنتو بیان کرد که پیوند تنها در بیمارانی با بیماری محدود به کبد و دارای پاسخ عینی و پایدار به درمان نئوادجوانت مؤثر خواهد بود. همچنین Sapisochin تأکید کرد پیوند کبد برای هر بیمار مناسب نیست و معیارهای روشن ورود و خروج باید از پیش تعیین شوند.

دکتر Rafik Mark Ghobrial از بیمارستان Houston Methodist بیان کرد که عرضه عضو برای پیوند کبد افزایش یافته و در نتیجه بیماران بیشتری می‌توانند از این درمان بهره ببرند. به‌ویژه پیشرفت‌های درمان هپاتیت C و نوآوری‌های فناوری، تعداد کبدهای قابل استفاده را افزایش می‌دهند. Ghobrial گفت در پنج سال گذشته 800 پیوند انجام داده که فقط دو مورد به دلیل هپاتیت C بوده است. او همچنین افزود اهدای عضو از اهداکنندگان پس از مرگ گردش خونی افزایش یافته و در برخی مراکز به 50% رسیده است.

یادداشت: اهداکننده پس از مرگ گردش خونی به افرادی گفته می‌شود که در نتیجه توقف قلب و دستگاه گردش خون درگذشته‌اند و برای اهدای عضو مناسب تشخیص داده شده‌اند. این نوع اهدا در افزایش عرضه عضو برای بیماران در انتظار پیوند نقش مهمی دارد. مرگ گردش خونی زمانی رخ می‌دهد که پس از ایست قلبی، فرد طی مدت معینی قابل احیا نباشد. در کنار آن، در پیوند عضو، اعضا بیشتر از اهداکنندگان دچار مرگ مغزی گرفته می‌شوند. مرگ مغزی توقف برگشت‌ناپذیر تمام عملکردهای مغز است و این افراد با اتصال به دستگاه تنفس می‌توانند زنده‌مانی اعضای خود را حفظ کنند. هر دو نوع اهداکننده برای پیوند عضو حیاتی‌اند و در افزایش عرضه عضو سهم مهمی دارند.

نتیجه‌گیری

پیوند کبد برای متاستازهای سرطان کولون و رکتوم به‌عنوان گزینه درمانی امیدبخشی مطرح می‌شود که در بیماران با انتخاب دقیق، ظرفیت تأمین بقای بلندمدت و علاج احتمالی را دارد. مطالعات دکتر Svein Dueland، از دانشمندان پیشگام این حوزه، و گروه او در دانشگاه اسلوی نروژ، پیشرفت‌های مهم و معیارهای مناسب انتخاب بیمار را برجسته می‌کنند. بااین‌حال، محدود بودن عرضه عضو از بزرگ‌ترین موانع کاربرد گسترده این درمان است. در آینده، رویکردهای نوآورانه مانند پیوندهای اهداکنندگان با معیارهای گسترش‌یافته و پیوند از اهداکننده زنده ممکن است دسترسی بیماران بیشتری به این درمان را فراهم کنند.

*

امتیازهای اسلو و خطر بالینی فانگ

امتیازهای اسلو و خطر بالینی فانگ ابزارهای مهمی برای ارزیابی پیش‌آگهی در درمان متاستازهای کبدی بیماران مبتلا به سرطان کولورکتال هستند. از این امتیازها برای پیش‌بینی بقای بلندمدت و خطر عود استفاده می‌شود.

امتیاز اسلو

امتیاز اسلو برای ارزیابی بقای کلی بیماران مبتلا به سرطان کولورکتال که پیوند کبد شده‌اند استفاده می‌شود. این امتیاز بر اساس عوامل بالینی و آسیب‌شناختی مشخص محاسبه می‌شود و برای هر عامل پیش‌آگهی نامطلوب یک امتیاز داده می‌شود. عوامل تشکیل‌دهنده امتیاز اسلو عبارت‌اند از:

1. اندازه تومور: اندازه بزرگ تومور (> 5.5 cm) عامل نامطلوب است.
2. تعداد ضایعات کبدی: وجود نه ضایعه یا بیشتر عامل نامطلوب است.
3. پاسخ به شیمی‌درمانی: پیشرفت بیماری هنگام شیمی‌درمانی عامل نامطلوب است.
4. محل تومور اولیه: قرار داشتن تومور اولیه در کولون صعودی (ascending colon) عامل نامطلوب است.
5. PET-MTV (حجم متابولیک تومور): حجم متابولیک تومور بالاتر از 70 cm³ در اسکن‌های PET، عامل نامطلوب برای بیماران است.
6. بار توموری: امتیاز بار توموری 9 یا بالاتر عامل نامطلوب است.

برای هر عامل نامطلوب یک امتیاز داده می‌شود و مجموع امتیازها، امتیاز اسلوی بیمار را تعیین می‌کند. با افزایش امتیاز، بقا کاهش می‌یابد.

امتیاز خطر بالینی فانگ (FCRS)

امتیاز خطر بالینی فانگ برای پیش‌بینی خطر عود پس از برداشت متاستازهای سرطان کولورکتال استفاده می‌شود. این امتیاز نیز بر پایه عوامل بالینی مشخص محاسبه می‌شود و برای هر عامل پیش‌آگهی نامطلوب یک امتیاز داده می‌شود. عوامل تشکیل‌دهنده FCRS عبارت‌اند از:

1. گره‌های لنفاوی مثبت: وجود گره‌های لنفاوی مثبت هنگام برداشت.
2. دوره کوتاه بدون بیماری: فاصله کمتر از 12 ماه میان برداشت تومور اولیه و ایجاد متاستازهای کبدی.
3. سطح CEA: سطح آنتی‌ژن کارسینوامبریونیک (CEA) بالاتر از 200 ng/mL.
4. تعداد تومورها: وجود بیش از یک تومور در کبد.
5. اندازه تومور: قطر بزرگ‌ترین تومور کبدی بیشتر از 5 cm باشد.

برای هر عامل نامطلوب یک امتیاز داده می‌شود و مجموع آن‌ها امتیاز فانگ بیمار را تعیین می‌کند. با افزایش امتیاز، خطر عود افزایش و بقا کاهش می‌یابد.

این دو نظام امتیازدهی در برنامه‌ریزی درمان و ارزیابی پیش‌آگهی نقش مهمی دارند و کمک می‌کنند مشخص شود کدام بیماران ممکن است بیشترین بهره را از پیوند کبد ببرند.