Возможно ли лечение трансплантацией печени? Колоректальный рак и метастазы в печень

Колоректальный рак (КРР) — один из наиболее распространённых видов рака в мире. Примерно у 20–25% пациентов на момент диагностики имеются метастазы в печень. Кроме того, 50–60% пациентов с КРР подвержены риску развития печёночных метастазов в ходе заболевания. Эти высокие показатели подчёркивают необходимость эффективных стратегий лечения КРР с метастазами в печень.

При КРР с метастазами в печень хирургическое вмешательство часто невозможно, что серьёзно ограничивает лечебные возможности. При традиционных методах показатели длительной выживаемости низки, и многие пациенты могут получать лишь паллиативную помощь. Однако исследования последних лет показывают, что у тщательно отобранных пациентов трансплантация печени потенциально может обеспечить длительную выживаемость и даже излечение.

Кроме того, при внутрипечёночной холангиокарциноме — раке внутрипечёночных желчных протоков — трансплантацию печени также пробовали как вариант лечения. В некоторых исследованиях долгосрочная выживаемость после пересадки у таких пациентов оказалась обнадёживающей.

Почему трансплантация печени, а не метастазэктомия?

При метастазах колоректального рака в печень прежде всего оценивают, можно ли хирургически удалить один или несколько метастазов. Такая операция называется метастазэктомией печени. Если она невозможна, но удаление метастазов всё ещё считают полезным, рассматривают трансплантацию у пациентов с поражением только печени, низкими оценками риска рецидива, небольшим метаболическим объёмом опухоли и хорошим ответом на химиотерапию.

История и современное состояние трансплантации печени при колоректальных метастазах

Около 30 лет назад от трансплантации печени при метастазах колоректального рака (КРР) в значительной степени отказались из-за низкой выживаемости. Однако лучшие результаты у части пациентов побудили к новым исследованиям. В исследовании из Норвегии сообщили, что среди пациентов Университетской больницы Осло в 2006–2020 годах из 61 человека после трансплантации печени половина прожила 5 лет, а примерно пятая часть — 10 лет.

Исследование провели доктор Svein Dueland и коллеги из исследовательской группы трансплантационной онкологии Университетской больницы Осло. Они изучили общую выживаемость и прогностические факторы. Выживаемость через 5 лет составила примерно 50,4%, а через 10 лет — 20%. Наиболее примечательный результат: у 21,7% пациентов, то есть у 13 человек, после пересадки не возникло рецидива.

Кому может помочь трансплантация печени?

Результаты дают важные ориентиры для отбора наиболее подходящих кандидатов. Шкалы Oslo и Fong (FCRS) играют ключевую роль в оценке прогноза. У 10 пациентов с нулевым баллом Oslo медиана выживаемости составила 151,6 месяца, а выживаемость через 5 и 10 лет — около 89%. У пациентов с 1 баллом FCRS медиана выживаемости составила 164,9 месяца. Эти данные показывают, что люди с низкими оценками риска получают больше пользы от трансплантации печени.

Кроме того, по данным ПЭТ при метаболическом объёме опухоли (PET-MTV) ниже 70 cm³ выживаемость через 5 лет приближалась к 67%, а при объёме выше 70 cm³ составляла 23,3%. Выживаемость также была ниже при размере опухоли более 5,5 cm, прогрессировании во время химиотерапии, первичной опухоли в восходящей ободочной кишке и девяти или более очагах в печени.

Трансплантация печени и новые подходы

В другом исследовании, представленном на 2023 Gastrointestinal Cancers Symposium, подчеркнули эффективность трансплантации печени при метастазах КРР. Доктор Gonzalo Sapisochin из Университета Торонто отметил, что пересадка будет эффективна только при заболевании, ограниченном печенью, и объективном устойчивом ответе на неоадъювантное лечение. Sapisochin также подчеркнул, что трансплантация подходит не всем и что чёткие критерии включения и исключения следует определить заранее.

Доктор Rafik Mark Ghobrial из Houston Methodist Hospital отметил, что предложение донорских органов растёт, поэтому больше пациентов смогут получить пользу от трансплантации печени. Число пригодных органов увеличивают прежде всего прогресс лечения гепатита C и технологические новшества. Ghobrial сообщил, что за последние пять лет выполнил 800 пересадок и только две были связаны с гепатитом C. Он добавил, что растёт и донорство после смерти вследствие остановки кровообращения; в некоторых центрах его доля достигает 50%.

ПРИМЕЧАНИЕ: Смерть вследствие остановки кровообращения у донора означает смерть после прекращения работы сердца и кровообращения, когда органы признают пригодными для пожертвования. Такое донорство существенно увеличивает предложение органов для ожидающих трансплантацию. Смерть вследствие остановки кровообращения наступает, если после остановки сердца человека в течение определённого времени не удаётся вернуть к жизни. При этом чаще всего для трансплантации используют органы доноров со смертью мозга. Смерть мозга — необратимое прекращение всех функций мозга. При поддержке аппарата искусственной вентиляции лёгких органы таких людей могут сохранять жизнеспособность. Оба вида донорства жизненно важны для трансплантации и существенно увеличивают число доступных органов.

Заключение

Трансплантация печени при метастазах колоректального рака становится перспективным вариантом, потенциально обеспечивающим длительную выживаемость и излечение у тщательно отобранных пациентов. Исследования доктора Svein Dueland, одного из пионеров этого направления, и его команды в Университете Осло в Норвегии подчёркивают значительный прогресс и важность критериев отбора. Однако ограниченное предложение органов остаётся одним из главных препятствий для широкого применения. В будущем инновационные подходы, например донорские трансплантаты с расширенными критериями и пересадка от живого донора, могут расширить доступ к лечению.

*

Клинические шкалы риска Oslo и Fong

Шкалы Oslo и Fong — важные инструменты оценки прогноза при лечении печёночных метастазов колоректального рака. Их используют для прогнозирования длительной выживаемости и риска рецидива.

Шкала Oslo

Шкала Oslo оценивает общую выживаемость пациентов с колоректальным раком после трансплантации печени. Она рассчитывается по клиническим и патологическим факторам: за каждый неблагоприятный прогностический признак начисляют один балл. Компоненты шкалы:

1. Размер опухоли: большой размер (> 5,5 cm) — неблагоприятный фактор.
2. Количество очагов в печени: девять или более очагов — неблагоприятный фактор.
3. Ответ на химиотерапию: прогрессирование во время химиотерапии — неблагоприятный фактор.
4. Локализация первичной опухоли: первичная опухоль в восходящей ободочной кишке — неблагоприятный фактор.
5. PET-MTV — метаболический объём опухоли: объём опухоли по ПЭТ выше 70 cm³ — неблагоприятный фактор.
6. Опухолевая нагрузка: оценка опухолевой нагрузки 9 или выше — неблагоприятный фактор.

За каждый неблагоприятный фактор начисляют один балл; сумма определяет оценку Oslo. Чем выше оценка, тем ниже выживаемость.

Клиническая шкала риска Fong (FCRS)

Шкалу Fong используют для прогнозирования рецидива после резекции метастазов колоректального рака. Она также основана на клинических факторах, за каждый неблагоприятный признак начисляют один балл. Компоненты FCRS:

1. Поражённые лимфатические узлы: наличие поражённых лимфоузлов во время резекции.
2. Короткий безрецидивный период: менее 12 месяцев между резекцией первичной опухоли и появлением метастазов в печени.
3. Уровень CEA: уровень карциноэмбрионального антигена (CEA) выше 200 ng/mL.
4. Количество опухолей: более одной опухоли в печени.
5. Размер опухоли: диаметр самой крупной опухоли в печени более 5 cm.

За каждый неблагоприятный фактор начисляют один балл; сумма определяет оценку Fong. С ростом оценки повышается риск рецидива и снижается выживаемость.

Обе системы важны для планирования лечения и оценки прогноза, помогая определить, кто может получить наибольшую пользу от трансплантации печени.