Liposomal Doksorubisin ve Bevacizumab Tedavi Protokolü (Over)
Over kanserinde Caelyx (liposomal doksorubisin) ve Altuzan (bevacizumab) tedavi protokolü, özellikle platine dirençli veya platine duyarlı rekürren over kanserinde kullanılan bir kombinasyon protokolüdür.
Caelyx (pegillenmiş liposomal doksorubisin) ve Altuzan (bevacizumab) over kanseri tedavisinde farklı ancak birbirini tamamlayan mekanizmalarla etki eder.
Caelyx
Caelyx, sitotoksik bir kemoterapi ilacıdır. Doksorubisin molekülü DNA zincirlerine interkale olur ve topoizomeraz II enzimini inhibe ederek DNA replikasyonu ve RNA sentezini bozar. Bu etki hücre döngüsünün çoğalma fazlarında belirginleşir ve tümör hücrelerinde apoptoz (programlanmış hücre ölümü) başlatır. Pegillenmiş liposomal form, ilacın dolaşımda daha uzun süre kalmasını sağlar, tümör dokusuna seçici geçişi artırır ve sağlıklı dokulardaki maruziyeti azaltarak kardiyotoksisite gibi klasik doksorubisin yan etkilerini azaltır.
Altuzan
Altuzan, hedefe yönelik bir monoklonal antikordur. VEGF-A (vasküler endotelyal büyüme faktörü-A) adlı büyüme faktörüne bağlanarak, bunun endotel hücrelerindeki VEGF reseptörlerine tutunmasını engeller. Böylece tümörün yeni kan damarları oluşturması (anjiyogenez) baskılanır. Damar oluşumunun engellenmesi, tümörün besin ve oksijen kaynağını kısıtlar, ayrıca anormal ve geçirgen tümör damar yapısının düzelmesine katkı sağlayarak kemoterapi ilaçlarının tümör içine daha homojen ve etkili şekilde ulaşmasına olanak tanır.
Bu iki ilacın kombinasyonunda, Caelyx doğrudan tümör hücrelerini DNA hasarı ile öldürürken, Altuzan tümörün damar ağını hedef alarak hem tümörün beslenmesini keser hem de kemoterapinin tümöre etkin ulaşımını kolaylaştırır. Böylece hücre öldürücü etki ile damar büyümesini engelleyen etki sinerjik biçimde birleşir ve tedavi etkinliği artar.
Tedavinin Amacı
- Tümör hücrelerini doğrudan yok etmek: Caelyx, DNA hasarı ve topoizomeraz II inhibisyonu ile hızlı çoğalan tümör hücrelerinde hücre ölümünü tetikler.
- Tümörün beslenmesini ve büyümesini engellemek: Altuzan, VEGF-A blokajı ile tümörün yeni kan damarı oluşturmasını durdurur, böylece tümörün oksijen ve besin kaynağı azalır.
- Kemoterapinin tümöre ulaşımını artırmak: Altuzan’ın damar normalizasyonu etkisi, Caelyx’in tümör dokusuna daha homojen ve etkin şekilde girmesini sağlar.
- Hastalık progresyonunu geciktirmek: Sinerjik etki sayesinde tümör büyüme hızı yavaşlar, progresyonsuz sağkalım süresi uzar.
- Platine dirençli hastalarda ek tedavi seçeneği sunmak: Özellikle platin bazlı tedaviye yanıt vermeyen veya kısa sürede nüks eden hastalarda etkin bir alternatif sağlar.
Tedavi Endikasyonları
- Caelyx (pegillenmiş liposomal doksorubisin) ve Altuzan (bevacizumab) kombinasyon tedavisi, özellikle platin bazlı kemoterapiye dirençli veya duyarlılığı azalmış over kanseri, fallop tüpü kanseri ve primer peritoneal karsinom olgularında endikedir.
- Platin direnci, son platin bazlı tedaviden itibaren altı ay içinde hastalık progresyonu veya nüks görülmesi olarak tanımlanır.
- Bu kombinasyon, Avrupa ve ABD’de yürütülen randomize klinik çalışmalar (örneğin AURELIA çalışması) sonucunda, platine dirençli hastalarda progresyonsuz sağkalımı ve objektif yanıt oranlarını artırdığı gösterildiği için onay almıştır.
- Ayrıca, platine duyarlı ancak çoklu nüksü olan ve diğer tedavi seçeneklerinin sınırlı olduğu hastalarda da klinik pratiğe girmiştir. Bunun yanında, önceden kemoterapi almış, genel durumu tedaviye uygun, bevacizumab için kontrendikasyonu bulunmayan ve organ fonksiyonları yeterli olan hastalarda kullanımı uygundur.
Tedaviye Uygun Olmayan Durumlar
- Bevacizumab veya doksorubisine karşı aşırı duyarlılık: Her iki ilacın etken maddesine veya yardımcı maddelerine karşı ciddi alerjik reaksiyon öyküsü olan hastalar.
- Ciddi kardiyak hastalıklar: Caelyx’in kümülatif kardiyotoksisite riski nedeniyle ileri kalp yetmezliği, ciddi aritmi, yakın zamanda geçirilmiş miyokard enfarktüsü veya belirgin sol ventrikül fonksiyon bozukluğu olanlar.
- Aktif veya yüksek riskli kanama bozuklukları: Bevacizumab kanama riskini artırdığı için aktif gastrointestinal kanama, hemoptizi, intrakraniyal kanama öyküsü gibi durumlarda kullanılmaz.
- Yakın zamanda majör cerrahi geçirilmesi veya yara iyileşme sorunları: Bevacizumab yara iyileşmesini geciktirdiği için genellikle majör cerrahiden sonraki en az 28 gün içinde başlanmaz; açık yara, fistül veya ciddi enfeksiyon varlığında kullanılmaz.
- Gastrointestinal perforasyon veya fistül öyküsü: Bevacizumab’ın perforasyon riskini artırması nedeniyle bu öykü varlığında kontrendikedir.
- Kontrolsüz hipertansiyon: Bevacizumab hipertansiyona yol açabileceği için tedavi öncesi kan basıncı kontrol altına alınmamışsa başlanmamalıdır.
- Ciddi kemik iliği baskılanması: Caelyx miyelosupresyona neden olduğu için, belirgin nötropeni, trombositopeni veya anemi varlığında hematolojik toparlanma sağlanmadan başlanmamalıdır.
- İleri böbrek veya karaciğer yetmezliği: Her iki ilacın farmakokinetiği bozulabileceği için toksisite riski artar; özellikle bilirubin yüksekliği veya belirgin kreatinin artışı olanlarda dikkat gerekir.
- Gebelik ve emzirme: Hem Caelyx hem de bevacizumab fetal toksisite riski taşır; gebelikte kontrendikedir, emzirme döneminde kullanılmamalıdır.
SGK Geri Ödeme Durumu
Caelyx, SGK geri ödeme sisteminde yer almaktadır ve uygun hastalarda doğrudan karşılanır.
Altuzan, SGK listesinde kısıtlı karşılanmakta olup; over kanseri için kullanım sıkça liste dışında kalır. Endikasyon dışı kullanım izni ile birlikte ancak hukuki yolla, mahkeme kararıyla ödeme zorunlu hale getirilebilir.
Doz Aralığı
Altuzan (Bevacizumab)
- Doz: 10 mg/kg intravenöz infüzyon.
- Uygulama sıklığı: Her 14 günde bir.
- Uygulama süresi: İlk infüzyon 90 dakikada verilir. İyi tolere edilirse sonraki infüzyonlar 60 dakika, daha sonra 30 dakikaya kısaltılabilir.
- Premedikasyon: Genellikle gerekmez; hipertansiyon riski nedeniyle uygulama öncesi kan basıncı kontrolü yapılır.
Caelyx (Pegillenmiş Liposomal Doksorubisin)
- Doz: 30 mg/m² intravenöz infüzyon.
- Uygulama sıklığı: Her 28 günde bir (Altuzan ile aynı gün uygulanabilir).
- Uygulama süresi: Genellikle 60 dakikada verilir. İlk infüzyonda yavaş başlanır ve infüzyon reaksiyonları açısından yakından izlenir.
- Premedikasyon: Antihistaminik (ör. difenhidramin), antiemetik (ör. ondansetron) ve gerekirse düşük doz kortikosteroid verilebilir.
Özel Notlar:
- Altuzan uygulaması sırasında veya sonrasında ciddi hipertansiyon, kanama, proteinüri, infüzyon reaksiyonları açısından hasta takip edilir.
- Caelyx uygulaması sırasında el-ayak sendromu, mukozit ve miyelosupresyon riskine karşı yakın izlem yapılır.
- Her iki ilaç da santral veya periferik damar yolu ile uygulanabilir, ancak Caelyx irritan olduğundan damar dışına sızmaması sağlanmalıdır.
Dikkat Edilmesi Gereken Durumlar
Kardiyak İzlem (Caelyx kaynaklı)
- Doksorubisin kümülatif kardiyotoksisite riski taşır.
- Tedavi öncesi ve tedavi sürecinde EKO ile sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) ölçülmelidir.
- Önceden antrasiklin kullanımı veya kardiyak hastalık öyküsü olanlarda dikkatli olunmalıdır.
Hipertansiyon Kontrolü (Altuzan kaynaklı)
- Bevacizumab hipertansiyona neden olabilir.
- Tedavi öncesi kan basıncı kontrol altına alınmalıdır.
- Şiddetli hipertansiyon gelişirse tedavi kesilebilir veya ara verilebilir.
Proteinüri ve Böbrek Fonksiyonları
- Altuzan proteinüriye yol açabilir.
- Tedavi öncesi ve tedavi sırasında idrar tahlili ile proteinüri taraması yapılmalıdır.
- Ciddi proteinüri durumunda tedaviye ara verilebilir.
Kanama ve Tromboemboli Riski
- Bevacizumab kanama eğilimini artırır; aktif kanaması olan veya yüksek riskli hastalarda kullanılmaz.
- DVT, pulmoner emboli veya arteriyel tromboemboli riski olan hastalar izlenmelidir.
Gastrointestinal Perforasyon Riski
- Bevacizumab ile nadir fakat ciddi GIS perforasyonu görülebilir.
- Peritonit, şiddetli karın ağrısı gibi belirtilerde tedavi derhal kesilmelidir.
Yara İyileşmesi ve Cerrahi Planlama
- Bevacizumab yara iyileşmesini geciktirir.
- Büyük cerrahiden önce tedavi en az 28 gün önce kesilmeli ve iyileşme tamamlanana kadar yeniden başlanmamalıdır.
Miyelosupresyon ve Enfeksiyon Riski (Caelyx kaynaklı)
- Nötropeni, trombositopeni ve anemi riski vardır.
- Tedavi öncesi ve her döngü öncesi tam kan sayımı yapılmalıdır.
- Ağır nötropeni veya ateşli nötropeni gelişirse tedavi ertelenir ve destek tedavisi verilir.
El-Ayak Sendromu ve Mukozit
- Caelyx, palmar-plantar eritrodizesteziye neden olabilir.
- Ellerde/ayaklarda kızarıklık, ağrı, soyulma olduğunda topikal destek ve gerekirse doz azaltma uygulanır.
Karaciğer Fonksiyonları
- Caelyx karaciğerde metabolize olur.
- Bilirubin veya transaminazlar belirgin yükselmişse doz ayarlaması yapılmalıdır.
Gebelik ve Emzirme
- Her iki ilaç da fetal toksisite riski taşır.
- Gebelikte kullanılmaz, tedavi sırasında ve sonrasında uygun kontrasepsiyon uygulanır.
- Emzirme döneminde kullanılmaz.
Yan Etkiler
- Yorgunluk
- Bulantı
- Kusma
- İştah azalması
- El-ayak sendromu (palmar-plantar eritrodizestezi)
- Mukozit / ağız yaraları
- Döküntü, ciltte kuruma veya kaşıntı
- Saç incelmesi veya dökülmesi
- Anemi (kırmızı kan hücrelerinde azalma)
- Nötropeni (beyaz kan hücrelerinde azalma)
- Trombositopeni (kan pulcuklarında azalma)
- Enfeksiyon gelişimi
- Hipertansiyon
- Proteinüri (idrarda protein)
- Kanama (burun kanaması, diş eti kanaması gibi)
- Kabızlık veya ishal
- Karın ağrısı
- Eklem veya kas ağrısı
- Ağız kuruluğu
- Tat değişikliği
- El ve ayaklarda karıncalanma veya uyuşma (periferik nöropati)
- Ciddi alerjik / infüzyon reaksiyonları
- Kardiyak fonksiyon bozukluğu (özellikle kümülatif dozlarda)
- Tromboemboli (derin ven trombozu, pulmoner emboli)
- Gastrointestinal perforasyon (nadiren)
- Yara iyileşmesinde gecikme
