Lokal İleri Rektum Kanseri: Tanı, Evreleme ve Güncel Tedavi Yaklaşımları
Tedavi Öncesi Değerlendirme ve Neoadjuvan Kararı
Modern onkolojide rektum kanseri yönetimi; milimetrik MRG evrelemesi, MRD (ctDNA) takibi ve moleküler profillemeye dayalıdır. Hedef: Gereksiz toksisiteden kaçınmak ("Azı Karar") veya organ koruma ("Organ Preservation") şansını yakalamaktır.
Editörün Notu: Tedavi Paradigmasındaki Kırılma
Rektum kanseri tedavisinde "Azı karar, çoğu zarar" prensibi öne çıkmaktadır. Eskiden "her T3 tümöre neoadjuvan verilmeli" görüşü hakimken, günümüzde düşük riskli (üst rektum, MRF temiz) hastalarda doğrudan cerrahinin kabul edilebilir ve güvenli olduğu kanıtlanmıştır.
Diğer uçta ise Organ Koruma devrimi yaşanmaktadır. Özellikle dMMR/MSI-H olan erken evre solid tümörlerde ve lokal ileri rektum kanserinde, Neoadjuvan PD-1 blokajı (Dostarlimab) ile cerrahiye gitmeden %100'e varan kür şansı doğmuştur. Bu nedenle moleküler testler (MMR) artık "opsiyonel" değil, "hayati" önemdedir.
(Ref: NEJM 2025, DOI: 10.1056/NEJMoa2404512)
1. Tedavi Öncesi Kritik Değerlendirme
Tedavi planının kalbini oluşturur. Aksiyel BT T ve N evrelemesinde yetersizdir, sadece metastaz taramasında kullanılmalıdır. MRG raporunda şu 3 parametre "Milimetrik" olarak yer almalıdır:
- MRF Mesafesi: Cerrahi sınır güvenliği.
- EMVI Durumu: Ekstramural venöz invazyon.
- mrTD: MRI'da saptanan tümör depozitleri.
- ✅ Temiz (Low Risk): > 2 mm mesafe
- ⚠️ Tehdit Altında: 1 - 2 mm arası
- ⛔ Tutulum (High Risk): < 1 mm
ctDNA temelli Minimal Rezidüel Hastalık (MRD) takibi, radyolojik görüntülemeden çok önce nüksü haber verir (Lead time: 5.3 ay). Neoadjuvan tedavi sonrası MRD Negatif olan hastalar, "İzle-Bekle" (Organ Koruma) protokolü için en ideal adaylardır.
Her rektum kanserinde tedavi öncesi bakılmalıdır. Tedavi rotasını %100 değiştirir.
Bu hastalar 5-FU bazlı kemoradyoterapiye dirençlidir. Standart tedavi yerine Neoadjuvan İmmünoterapi (Dostarlimab/PD-1 Blokajı) ile %100'e varan tam yanıt elde edilebilir. Bu, cerrahisiz kür şansı demektir.
RAS/BRAF: Anti-EGFR tedavi kararı ve metastatik planlama için.
HER2: Gelişmekte olan hedefli tedavi alanı.
2. Kime Neoadjuvan Tedavi? Risk Grupları (2025 ESMO/NCCN)
Tüm T3 tümörler aynı değildir. ESMO 2025 kılavuzu, lokasyon (Üst vs. Alt Rektum) ve MRF mesafesine göre hastaları "İyi", "Kötü" ve "Çirkin" olarak sınıflandırır.
| RİSK GRUBU | TANIMLAYICI KRİTERLER (MRG) | TEDAVİ STRATEJİSİ |
|---|---|---|
|
ERKEN (Early)
"The Good" |
*Üst rektum tümörleri periton ile çevrili olduğundan nüks riski daha düşüktür.
|
UPFRONT CERRAHİ (TME)
Neoadjuvan tedavi (RT/KT) gereksizdir. TME cerrahisi tek başına yeterlidir. Dikkat: Alt rektumda (Anal verge < 10cm) cT3a/b tümörler, sfinkter yakınlığı nedeniyle "Intermediate" riske kayabilir.
|
|
ORTA (Intermediate)
"The Bad" |
|
NEOADJUVAN KRT veya KT
Tümörü küçültmek (downstaging) ve cerrahi sınırı güvenli hale getirmek (clear CRM) için Kısa Dönem RT veya KRT. *Yeni PROSPECT verilerine göre, pelvik RT toksisitesinden kaçınmak için seçilmiş hastalarda önce sadece FOLFOX (Kemoterapi) da verilebilir. |
|
LOKAL İLERİ
"The Ugly" |
|
TNT (Total Neoadjuvant)
Maksimum sistemik ve lokal kontrol. (PRODIGE-23 vb.) ⚠️ Kritik Uyarı (RAPIDO 5-Yıl): RAPIDO çalışmasının uzun dönem sonuçlarında, kısa dönem RT sonrası KT alan kolda lokal nüks (%10), standart KRT koluna (%6) göre anlamlı yüksek bulunmuştur. Bu nedenle yüksek riskli grupta RAPIDO protokolü seçilirken dikkatli olunmalıdır.
|
3. Gri Alanlar ve 2025 Perspektifi
cT3 N0 Tümörlerde Yaklaşım Farkı
EUS/MRI ile evrelemede "understaging" (patolojide sürpriz lenf nodu N+ çıkma) riski yaklaşık %17-22'dir. Bu belirsizlik kıtalararası yaklaşım farkına yol açar:
Bu risk nedeniyle neredeyse tüm T3'lere neoadjuvan önerir.
Riskleri ayırır. Eğer tümör Üst Rektumdaysa (Anal verge >12cm), MRF >2mm ve EMVI negatif ise, cerrahi sonrası nüks riski düşüktür. Bu grupta direkt cerrahi (Upfront TME) güvenlidir.
Distal (< 5 cm) Tümörler
Anal verge'e 5 cm'den yakın tümörlerde cerrahi genellikle APR (kalıcı kolostomi) demektir. Ancak günümüzde TNT yaklaşımı ile sfinkter koruyucu cerrahi şansı %50-70'e ulaşmıştır.
İzle-Bekle (Watch and Wait): Tam klinik yanıt (cCR) alınan hastalarda cerrahi yapılmadan takip edilebilir. Bu kararda MRD (ctDNA) negatifliği en güçlü destekleyicidir.
- Hofheinz RD et al. Localised rectal cancer: ESMO Clinical Practice Guideline. Annals of Oncology 2025.
- NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Rectal Cancer. Version 3.2025.
- NEJM 2025 (dMMR/Neoadjuvant PD-1 Blockade).
- SAR Colorectal Lexicon 2023/2025 (MRF, EMVI ve Lateral LN Tanımları).
- Dijkstra EA et al. RAPIDO Trial 5-Year Follow-up. Annals of Surgery 2023 (Lokal Nüks Uyarısı).
Neoadjuvan Tedavi: TNT, PROSPECT ve RT Rejimleri
Yüksek riskli hastalarda "Total Neoadjuvan Tedavi" (TNT) ile maksimum kontrol hedeflenirken, orta riskli seçilmiş hastalarda radyoterapisiz (PROSPECT) yaklaşım tartışılmaktadır.
Editörün Notu: Tedavide "Terzi İşi" Dönemi
Geçmişte "herkese KRT + Cerrahi" uygulanırken, bugün üç farklı yol ayrımındayız. 1) Lokal İleri (Çirkin) tümörlerde tüm kozlarımızı baştan oynadığımız TNT. 2) Orta Riskli (Kötü) tümörlerde toksisiteden kaçınmak için RT'yi pas geçmeyi denediğimiz (ancak çok dikkatli seçilmesi gereken) PROSPECT modeli. 3) dMMR hastalarda ise kemoterapisiz İmmünoterapi. Bu bölümde pMMR (standart) hastalar için en uygun rejimi nasıl seçeceğinizi algoritmalarla anlatıyoruz.
1. Total Neoadjuvan Tedavi (TNT)
Tanım: Planlanan cerrahi öncesinde hem kemoterapinin hem de radyoterapinin tamamlanmasıdır.
Amaç: Mikrometastazları erken yok etmek ve Tam Yanıt (pCR) oranlarını yükselterek organ korumaya (İzle-Bekle) kapı aralamak.
Sadece T4 değil, nodal tutulumun yeri de TNT kararında belirleyicidir:
Çevre organ invazyonu
Mesafe < 1 mm
Damar İnvazyonu
Pelvik yan duvar nodları (>7mm)
Obturator / Eksternal İliak
< 5cm (Organ koruma isteği)
TNT Protokol Seçimi: RAPIDO mu PRODIGE-23 mü?
- RT: 5 x 5 Gy (1 Hafta)
- Bekleme: YOK (Hemen KT)
- Konsolidasyon KT: 6 kür CAPOX veya 9 kür FOLFOX
- Cerrahi: KT bitiminden 2-4 hafta sonra
Hasta için RT süresi çok kısadır.
⚠️ Dikkat: 5 yıllık takipte lokal nüks oranı Uzun KRT'ye göre anlamlı yüksek (%10 vs %6) bulunmuştur.
- İndüksiyon KT: 6 kür FOLFIRINOX
- KRT: 50 Gy (25-28 gün) + Capecitabine
- Cerrahi: KRT bitiminden 7 hafta sonra
- Adjuvan: 3 ay FOLFOX/Capecitabine
7 yıllık takipte Hastalıksız Sağkalım (DFS) avantajı gösteren en güçlü çalışmadır. Fit hastalarda tercih edilir.
2. Selektif KRT: PROSPECT (Dikkatli Seçim)
Radyoterapiyi Atlamak Mümkün mü?
Orta riskli hastalarda (T2N1, T3N0) radyoterapinin toksisitelerinden (infertilite, barsak disfonksiyonu) kaçınmak için geliştirilmiş bir stratejidir. Ancak bu, henüz "Standart Tedavi" değildir.
"De-escalation Başarısı"
"Standart Tedaviye Dönüş"
PROSPECT çalışmasında RT atlama oranı %90 gibi görünse de, rutin klinikte bu oran %50-60 civarındadır. 2025 NCCN ve ESMO kılavuzları orta risk grubunda halen Neoadjuvan KRT'yi temel yaklaşım olarak önermektedir.
RT atlama (PROSPECT) stratejisi sadece şu hastalarda Multidisipliner Kurul ile düşünülmelidir:
- Yüksek-Orta Rektum yerleşimli
- MRF ve EMVI Negatif
- Genç ve fertilite koruma isteği olanlar
- FOLFOX'a tam/çok iyi yanıt verenler
3. Kısa Dönem vs Uzun Dönem RT
| Özellik | Kısa Dönem (5x5 Gy) | Uzun Dönem (50.4 Gy) |
|---|---|---|
| Süre ve Lojistik | 1 Hafta. Çok pratik. | 5-6 Hafta. Günlük hastane ziyareti. |
| Eşzamanlı KT | Yok. | Evet (Capecitabine/5-FU). Radyosensitizör. |
| Downstaging | Konsolidasyon KT eklenirse YÜKSEK. Tek başına DÜŞÜK. | YÜKSEK. T4 tümörlerde standarttır. |
| Tercih Edilen Hasta | Uzak metastaz riski yüksek, hızlı KT başlaması gerekenler. Yaşlı/kırılgan hastalar. | T4, MRF(+), Distal yerleşimli olup sfinkter koruma istenenler. |
4. Kemoterapi Rejim Seçimi
KRT Sırasında (Radyosensitizör)
- Capecitabine: Oral, 825 mg/m² (günde 2 kez). En sık tercih edilen.
- İnfüzyonel 5-FU: Port gerekir. 225 mg/m² sürekli infüzyon.
- ❌ Oxaliplatin veya Irinotecan KRT ile eşzamanlı KULLANILMAZ.
TNT Sistemik Kısmı
- FOLFIRINOX: En agresif ve etkin rejim. ECOG 0-1 (PRODIGE-23).
- FOLFOX / CAPOX: Standart rejimler.
- Süre: Genellikle toplam 3-4.5 ay.
- PROSPECT trial (NEJM 2023 + 5-yıl update ASCO 2024)
- NCCN Rectal Cancer Guidelines v.1.2025
- ESMO Rectal Cancer Guidelines 2024/2025 update
Non-Operatif Yönetim ve İmmünoterapi Devrimi
"İzle ve Bekle" (Watch & Wait) stratejisinin katı takip kuralları, Tam Yanıt (cCR) kriterleri ve dMMR tümörlerde cerrahisiz kür şansı.
Editörün Notu: Ameliyatsız Onkoloji Mümkün mü?
Rektum cerrahisi (TME), onkolojik açıdan küratif olsa da hastalara kalıcı stoma, cinsel işlev kaybı ve "LARS" (Aşağı Anterior Rezeksiyon Sendromu) gibi ağır bedeller ödetebilir. Günümüzde TNT (Total Neoadjuvan Tedavi) o kadar etkili hale geldi ki, hastaların %30-50'sinde tümör tamamen kayboluyor (cCR).
Bu bölümde, "Tedavi bitti, tümör yok, neden ameliyat olayım?" diyen hastalara nasıl güvenli bir "İzle ve Bekle" uygulayacağımızı ve dMMR grubundaki %100 yanıt mucizesinin 2025 pratiğindeki yerini inceliyoruz.
1. İzle ve Bekle (Watch & Wait) Stratejisi
Neoadjuvan tedavi sonrası (TNT veya KRT) tümörün klinik olarak tamamen kaybolduğu (cCR) hastalarda, cerrahi rezeksiyon yerine sıkı takibe dayalı organ koruma stratejisidir. Bu bir "tedavisizlik" değil, "aktif sürveyans" protokolüdür.
✅ Uygun Adaylar
- pMMR/MSS olup TNT sonrası tam yanıt (cCR) alınanlar.
- dMMR/MSI-H olup İmmünoterapi sonrası cCR alınanlar.
- Distal rektum tümörleri (Sfinkter koruma motivasyonu yüksek).
- Şart: Hasta sıkı takip protokolüne (ilk 2 yıl 3 ayda bir MRI/Endoskopi) tam uyumlu olmalıdır.
❌ Uygun Olmayanlar
- Sadece Kemoterapi alan (RT almamış) hastalar (Veri yetersiz).
- "Tama Yakın" (Near-cCR) olup bekleme süresince regresyonu duran veya progrese olanlar.
- MRF pozitifliği devam edenler.
- Takip uyumu düşük veya anksiyetesi çok yüksek hastalar.
Klinik Tam Yanıt (cCR) Kriterleri (ESMO/NCCN)
Değerlendirme zamanlaması kritiktir: TNT veya Uzun KRT bitiminden en erken 8 hafta, ideal olarak 12 hafta sonra yapılmalıdır. Erken bakmak yanıtı kaçırmaya neden olabilir.
| Yöntem | Klinik Tam Yanıt (cCR) | Tama Yakın Yanıt (Near cCR) | Eksik Yanıt (Incomplete) |
|---|---|---|---|
| DRE (Parmak) | Düz, pürüzsüz skar. Palpabl kitle yok. | Hafif indurasyon veya minör düzensizlik. | Palpabl tümör/kitle. |
| Endoskopi | Beyaz skar, telanjiektazi. Ülserasyon, nodülarite YOK. | Küçük mukozal nodüller, yüzeyel ülser, hafif eritem. | Görünür rezidüel tümör, derin ülser, nekroz. |
| MRI (DWI) | T2'de tam fibrozis (koyu sinyal). DWI'da parlama (kısıtlama) YOK. | Belirgin regresyon, yoğun fibrozis içinde minimal şüpheli sinyal. | Rezidüel tümör sinyali, DWI kısıtlaması (+). |
2. Non-Operatif Takip Takvimi
İzle-Bekle protokolü, "tedavi bitti, eve git" demek değildir. Aksine, cerrahi takibinden çok daha yoğun bir "Aktif Sürveyans" gerektirir. Nükslerin (Regrowth) %95'i ilk 2 yılda ve lüminal (bağırsak içi) olmaktadır.
Faydalar
- Kalıcı Stoma: Riskinden kurtulma.
- LARS Yokluğu: Barsak fonksiyonları korunur.
- Yaşam Kalitesi: Cinsel ve üriner fonksiyonlar etkilenmez.
- Başarı Oranı: OPRA çalışmasına göre 3 yıllık organ koruma oranı %53 (TNT ile).
Riskler (Regrowth)
- Lokal Nüks (Regrowth): Oranı %25-30'dur.
- Zamanlama: %95'i ilk 2 yılda gerçekleşir.
- Kurtarma (Salvage): Regrowth olan hastaların %90-95'inde tümör hala rezektabldır ve "Salvage TME" ile kür sağlanır.
3. dMMR / MSI-H Tümörlerde İmmünoterapi
Dostarlimab Protokolü (MSKCC)
Lokal ileri dMMR rektum kanserinde, kemoterapi ve radyoterapi vermeden, sadece 6 aylık PD-1 blokajı ile elde edilen sonuçlar onkoloji tarihine geçmiştir.
- ✔ Tedavi: Dostarlimab 500mg (3 haftada bir, 6 ay).
- ✔ Cercek et al. (NEJM 2022/2024): Çalışmaya katılan tüm hastalarda (%100) Klinik Tam Yanıt.
- ✔ Sonuç: Hiçbir hastada cerrahi, KRT veya kemoterapi gerekmedi. Toksisite minimal.
Tüm rektum kanseri hastalarında tedavi öncesi MMR/MSI testi zorunludur. dMMR (%5-10) saptanırsa, standart TNT/KRT yerine İmmünoterapi (Dostarlimab veya Pembrolizumab) öncelikli olarak düşünülmeli ve hasta bu "cerrahisiz kür" şansı hakkında bilgilendirilmelidir.
- OPRA Trial: Garcia-Aguilar J et al. "Organ Preservation in Patients With Rectal Adenocarcinoma Treated With Total Neoadjuvant Therapy." J Clin Oncol. 2022. (TNT sonrası organ koruma oranlarını belirleyen temel çalışma).
- MSKCC Immunotherapy Trial: Cercek A et al. "PD-1 Blockade in Mismatch Repair–Deficient, Locally Advanced Rectal Cancer." N Engl J Med. 2022; Updated ASCO 2024. (%100 Yanıt oranı).
- IWWD Data: van der Valk MJM et al. "Long-term outcomes of clinical complete responders after neoadjuvant treatment for rectal cancer in the International Watch & Wait Database (IWWD)." Lancet. 2018.
- ESMO & NCCN Guidelines (2025): Güncel Watch & Wait takip protokolleri ve dMMR yönetim kılavuzları.
Adjuvan Tedavi ve Metastatik Hastalık Yönetimi
TNT sonrası kemoterapi gerekliliği ("Overtreatment" riski), senkron metastazlarda cerrahi zamanlaması, sağkalım ve LARS yönetimi.
Editörün Notu: Tedaviyi Ne Zaman Bitirmeli?
Rektum kanseri tedavisinde güncel en büyük yanılgılardan biri, TNT (Total Neoadjuvan Tedavi) ile cerrahi öncesi zaten 4-5 ay yoğun kemoterapi almış hastaya, cerrahi sonrası "alışkanlıktan" tekrar adjuvan kemoterapi vermektir.
Bu final bölümünde, "Azı Karar, Çoğu Zarar" prensibini adjuvan tedaviye uyarlıyor ve metastatik hastalıkta moleküler profillemenin (RAS/BRAF) cerrahi kararı kadar önemli olduğunu vurguluyoruz.
1. Cerrahi Sonrası Adjuvan Tedavi Kararı
Adjuvan tedavi kararı, cerrahi patolojiden ziyade, hastanın cerrahi öncesi (neoadjuvant) dönemde ne kadar sistemik tedavi aldığına göre belirlenir. Altın kural: Toplam kemoterapi süresini 6 aya tamamlamaktır.
Bu hastalar cerrahi öncesi zaten 18 hafta (4.5 ay) yoğun kemoterapi (FOLFIRINOX veya CAPOX) almıştır.
- İstisna: Eğer neoadjuvan tedavi toksisite nedeniyle erken kesildiyse, eksik kalan süre tamamlanabilir.
- ypN+ Durumu: TNT sonrası hala lenf nodu pozitifliği varsa (kötü yanıt), aynı ilacı vermenin faydası tartışmalıdır. Genellikle gözlem önerilir.
Hasta cerrahi öncesi sadece Radyoterapi (Radyosensitizör ile) almışsa, sistemik tedavi açığı vardır.
Genellikle cerrahi sonrası 4 ay (8 siklus) FOLFOX veya CAPOX verilir.
2. Evre IV: Senkron Metastaz Yönetimi
Metastatik hastalıkta tedavi kararı vermeden önce RAS (KRAS/NRAS) ve BRAF mutasyon durumu bilinmek ZORUNDADIR. "Sonra bakarız" yaklaşımı artık kabul edilmemektedir.
A. Resektabl Metastaz (Küratif)
Karaciğer veya akciğerde sınırlı sayıda (oligometastatik) lezyon varsa hedef kürdür.
- Önce Sistemik: Perioperatif KT (FOLFOX) ile biyolojik yanıtı test et.
- Lokal Kontrol: Rektum için Kısa Dönem RT (5x5) tercih edilir (Uzun RT tedaviyi geciktirir).
- Cerrahi: "Liver-first" (Önce karaciğer), eşzamanlı veya klasik sıra ile rezeksiyon.
B. Semptomatik Unresektabl
Metastazlar ameliyata uygun değil ve primer tümör kanama/tıkanıklık yapıyor.
- Acil durum değilse Stoma yerine Kısa Dönem RT (5x5 Gy) kanamayı durdurmada çok etkilidir.
- Kolonik Stent uygulanabilir.
- Semptom kontrolü sonrası hemen sistemik KT'ye geç.
C. Asemptomatik Unresektabl
Yaygın metastaz var, primer tümör sessiz.
- Primer tümöre RT veya Cerrahi YAPMA (Sağkalım katkısı yoktur - Ref: NCCN).
- Direkt Sistemik Tedavi Başla.
- Sol Kolon (RAS wt): Anti-EGFR (Cetuximab/Panitumumab)
- Sağ Kolon / RAS mut: Anti-VEGF (Bevacizumab)
3. Tedavi Sonrası Yaşam ve Takip (LARS)
💩 LARS (Low Anterior Resection Syndrome)
TME cerrahisi ve RT sonrası sfinkter korunan hastaların %50-80'inde görülür. Aciliyet hissi, sık dışkılama, gaz kaçırma.
Yönetim: Loperamid, lifli diyet, pelvik taban fizyoterapisi ve transanal irrigasyon.
❤️ Cinsel ve Üriner Fonksiyon
Pelvik otonom sinir hasarı ve RT fibrozisine bağlıdır. Erkeklerde erektil disfonksiyon, kadınlarda vajinal kuruluk/disparoni sıktır. Hastalarla bu konu aktif olarak konuşulmalıdır.
📅 Standart Takip (NCCN 2025)
- Muayene & CEA: İlk 2 yıl 3-6 ayda bir.
- BT (Toraks/Abdomen): 5 yıl boyunca yıllık (Yüksek riskte 6 ayda bir).
- Kolonoskopi: Cerrahiden 1 yıl sonra. Temizse 3 yıl sonra.
4. Seri Özeti: Eve Götürülecek Mesajlar
- 1.
Evreleme Her Şeydir: MRG'de MRF (+) veya EMVI (+) olanlar, "Lokal İleri" gruptur ve mutlaka TNT almalıdır.
- 2.
Moleküler Test Zorunluluğu: dMMR hastası TNT/KRT almamalıdır. Bu hastalarda Dostarlimab (İmmünoterapi) standarttır.
- 3.
TNT Standartlaştı: Yüksek riskli hastalarda cerrahi öncesi kemoterapi ve radyoterapinin tamamlanması sağkalımı artırır. Ancak TNT sonrası adjuvan KT genellikle gerekmez.
- 4.
Organ Koruma Mümkündür: TNT sonrası tam yanıt (cCR) alınan hastalarda "İzle ve Bekle" güvenli bir seçenektir, ancak sıkı takip şarttır.
- RAPIDO Trial: "Locoregional failure during and after short-course radiotherapy..." Ann Surg. 2023.
- PRODIGE 23: "Total Neoadjuvant Therapy with mFOLFIRINOX..." Lancet Oncol. 2021/2023.
- OPRA Trial: "Organ Preservation..." J Clin Oncol. 2022.
- NCCN Guidelines: Rectal Cancer Version 1.2025.
- ESMO Guidelines: "Rectal Cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines." Ann Oncol. 2017/Updated 2024.
Yasal Uyarı: Bu 4 bölümlük rehber serisi, sağlık profesyonelleri için güncel literatür (2025) ışığında hazırlanmış bir karar destek aracıdır. Tıbbi kararlar multidisipliner tümör konseylerinde hasta özelinde verilmelidir.
Editörler: Prof. Dr. Mustafa Özdoğan & Doç. Dr. Atakan Demir
