Что такое обезболивающий пластырь с фентанилом (Durogesic)? Как он действует? Какие побочные эффекты вызывает?
Настройки чтения
В этой статье
Фентаниловый пластырь (Durogesic) — одно из самых сильных и наиболее неправильно понимаемых средств лечения онкологической боли. Это небольшой незаметный пластырь, который приклеивают к коже. Однако содержащийся в нем препарат при неправильном применении становился причиной гибели детей, из-за горячей ванны вызывал смертельную передозировку , а у пациентов, которые прежде вообще не принимали обезболивающие, приводил к остановке дыхания . Эта статья объясняет не просто способ применения пластыря, а то, как пользоваться им безопасно .
Пять вещей, которые нужно знать прежде всего
- Фентаниловый пластырь нельзя назначать в качестве начальной терапии пациенту, ранее не принимавшему опиоиды. В американской инструкции это противопоказание. Пациент должен получать не менее 60 mg морфина в сутки или эквивалентную дозу другого препарата в течение как минимум одной недели.
- Тепло вызывает передозировку. При повышении температуры тела до 40 °C уровень фентанила в крови может увеличиться примерно на треть. Лихорадка, хаммам, сауна, горячая ванна, электрическое одеяло, сидение перед печью — все это опасно. Это не второстепенное замечание, а предупреждение в рамке.
- Один пластырь может убить ребенка. Из 30 случаев случайного контакта, зарегистрированных в США, 10 закончились смертью ; 19 детей были младше 2 лет.
- После удаления пластыря действие препарата не прекращается сразу. Уровень в крови снижается наполовину лишь за 20-27 часов . Поэтому при передозировке недостаточно просто снять пластырь.
- Одного пластыря недостаточно. Это базисная терапия постоянной боли; при внезапно возникающей прорывной боли обязательно требуется отдельный препарат короткого действия , а также лечение запора, начатое с первого дня применения опиоида.
Кому подходит фентаниловый пластырь, а кому не подходит?
Это самый важный раздел статьи и тема, которую чаще всего упускают в турецкоязычных источниках.
Что означает «толерантность к опиоидам»? Определение в американской инструкции однозначно: «Пациентами с толерантностью к опиоидам считаются те, кто в течение как минимум одной недели получает не менее 60 mg морфина в сутки, трансдермальный фентанил в дозе 25 микрограммов в час, 30 mg оксикодона внутрь, 8 mg гидроморфона внутрь, 25 mg оксиморфона внутрь, 60 mg гидрокодона внутрь либо эквивалентную дозу другого опиоида».
Назначение пластыря пациенту, не достигшему этого порога, в США противопоказано. В европейской и турецкой инструкциях используется более мягкая формулировка. В турецкой краткой характеристике препарата сказано: «При применении DUROGESIC в качестве первого опиоидного лечения у пациентов, ранее не получавших опиоиды, в очень редких случаях возможны выраженное угнетение дыхания и/или смерть». Вывод остается тем же.
Назначение пластыря пациенту, не достигшему этого порога, в США противопоказано. В европейской и турецкой инструкциях используется более мягкая формулировка. В турецкой краткой характеристике препарата сказано: «При применении DUROGESIC в качестве первого опиоидного лечения у пациентов, ранее не получавших опиоиды, в очень редких случаях возможны выраженное угнетение дыхания и/или смерть». Вывод остается тем же.
Частая и опасная ошибка: «12 микрограммов — низкая доза, подходящая для начала лечения». Это неверно. Даже пластырь 12 mcg/ч выделяет за сутки количество препарата, эквивалентное примерно 25-45 mg морфина внутрь , — гораздо больше, чем способен перенести пациент, прежде не принимавший опиоиды. Пластырь 12 mcg/ч предназначен для снижения дозы у пациента, уже принимающего опиоиды , либо для поддерживающей терапии в низкой дозе.
Кроме того, обозначение 12 mcg/ч в действительности означает 12,5 mcg/ч; его записывают именно так, чтобы при использовании нескольких пластырей не спутать с «125 mcg/ч».
Кроме того, обозначение 12 mcg/ч в действительности означает 12,5 mcg/ч; его записывают именно так, чтобы при использовании нескольких пластырей не спутать с «125 mcg/ч».
| Фентаниловый пластырь ПОДХОДИТ | Фентаниловый пластырь НЕ ПОДХОДИТ |
|---|---|
|
|
Правильная последовательность такова: сначала боль стабилизируют с помощью короткодействующего опиоида для приема внутрь; когда суточная потребность становится ясной, ее пересчитывают в дозу пластыря. Его 72-часовой цикл не позволяет быстро подбирать дозу. Пластырь нужен не для «поиска обезболивания», а для «поддержания уже подобранной дозы».
Как он действует и какова временная последовательность?
Фентанил связывается с опиоидными рецепторами и уменьшает передачу болевых сигналов в головной мозг. Особенность пластыря заключается в том, что препарат образует депо в верхних слоях кожи: он проходит путь пластырь → кожа → кровь, а кожное депо продолжает высвобождать препарат независимо от самого пластыря. Именно это депо определяет все особенности действия пластыря.
0-Й ЧАС
Пластырь наклеивают. Пока он еще не оказывает действия. В этот период пациент должен продолжать принимать прежнее обезболивающее.
12-24-Й ЧАС
Уровень в крови повышается и начинает выходить на плато. Руководство Министерства здравоохранения Турции указывает, что действие начинается в среднем через 16 часов .
20-72-Й ЧАС
Период достижения максимального уровня в крови при использовании первого пластыря (в среднем через 36 часов). В это время риск угнетения дыхания наиболее высок, а пациент обычно находится дома.
ПО ОКОНЧАНИИ ДЕЙСТВИЯ 2-ГО ПЛАСТЫРЯ
Достигается равновесное состояние. При дальнейшем использовании пластырей уровень остается стабильным.
ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ПЛАСТЫРЯ
Уровень фентанила в крови снижается наполовину лишь за 20-27 часов. Поскольку высвобождение из кожного депо продолжается, поступление препарата не прекращается сразу. При передозировке одного удаления пластыря недостаточно.
Правило повышения дозы. Первое повышение дозы проводят после первого пластыря, выждав не менее 3 дней . Перед последующими повышениями выжидают два цикла применения пластыря (примерно 6 дней) , поскольку, как сказано в инструкции, «при новой дозе достижение равновесного уровня фентанила может занять до 6 дней». Повышение дозы до установления равновесия в кожном депо — наиболее частый путь к передозировке.
Замена каждые 48 часов допустима, но является вторым вариантом: инструкция указывает, что «у небольшой части пациентов» при интервале 72 часа может не достигаться достаточный контроль боли, и рекомендует сначала увеличить дозу и лишь при недостаточном эффекте сократить интервал между заменами.
Замена каждые 48 часов допустима, но является вторым вариантом: инструкция указывает, что «у небольшой части пациентов» при интервале 72 часа может не достигаться достаточный контроль боли, и рекомендует сначала увеличить дозу и лишь при недостаточном эффекте сократить интервал между заменами.
Таблицы пересчета доз действуют только в одном направлении. Предупреждение в инструкции дословно звучит так: «Эту таблицу нельзя использовать для перехода с DUROGESIC на другие виды лечения, поскольку пересчет на DUROGESIC является осторожным. Использование таблицы для перехода на другие анальгетики может привести к завышению дозы нового препарата. Возможна передозировка нового анальгетика».
Кроме того, коэффициенты пересчета в американских, европейских и турецких руководствах различаются. Один и тот же пациент в зависимости от выбранной таблицы может получить пластырь 12 или 25 mcg/ч. Поэтому в этой статье таблица пересчета не приводится: расчеты должен выполнять исключительно назначающий врач.
Кроме того, коэффициенты пересчета в американских, европейских и турецких руководствах различаются. Один и тот же пациент в зависимости от выбранной таблицы может получить пластырь 12 или 25 mcg/ч. Поэтому в этой статье таблица пересчета не приводится: расчеты должен выполнять исключительно назначающий врач.
Как правильно наклеивать пластырь
Пошаговая инструкция
- Место: у взрослого — участок груди, спины или верхней части руки с неповрежденной кожей без волос . При спутанности сознания или риске того, что пациент снимет пластырь, предпочтительна верхняя часть спины . Не обязательно наклеивать пластырь там, где болит : препарат действует, поступая в кровь, а не местно.
- Если есть волосы, подстригите их, но не брейте. Бритье раздражает кожу и меняет всасывание.
- Очищайте кожу только водой. Мыло, лосьон, масло и спирт использовать нельзя : они могут усиливать всасывание. Кожа должна быть полностью сухой.
- Не разрезайте и не делите пластырь. Турецкая краткая характеристика препарата однозначна: «Не разрезайте трансдермальный пластырь DUROGESIC. Разделенные, разрезанные или каким-либо образом поврежденные пластыри использовать нельзя». Разрезание нарушает геометрию поверхности, определяющую скорость высвобождения, и делает указанную на упаковке дозу недействительной.
- Не прикасайтесь к клейкой поверхности. Чтобы извлечь пластырь, разорвите пакет в отмеченном месте.
- Прижмите ладонью не менее чем на 30 секунд, особенно тщательно убедившись, что края приклеились.
- Каждый раз выбирайте другой участок ; прежде чем вернуться к прежнему месту, должно пройти несколько дней.
- После наклеивания и снятия мойте руки только водой (мыло может усиливать всасывание фентанила, оставшегося на коже).
- Утром и вечером проверяйте, что пластырь остается на месте.
Что делать, если пластырь отклеился? Наклейте новый пластырь той же дозировки на другой участок кожи и безопасно утилизируйте отклеившийся. Новый 72-часовой период отсчитывается с момента наклеивания нового пластыря . Если проблема с приклеиванием сохраняется, сверху пластырь можно закрыть прозрачной клейкой пленочной повязкой ; не пытайтесь закреплять его края бытовой клейкой лентой.
Обязательно найдите отклеившийся пластырь. Ищите в кровати, на простынях и на полу. Большинство случаев гибели детей в американской серии произошло именно вследствие контакта с отклеившимся или неплотно прикрепленным пластырем .
Обязательно найдите отклеившийся пластырь. Ищите в кровати, на простынях и на полу. Большинство случаев гибели детей в американской серии произошло именно вследствие контакта с отклеившимся или неплотно прикрепленным пластырем .
Тепло: предупреждение в рамке
Тепловое воздействие — наиболее опасная и чаще всего недооцениваемая особенность пластыря. Предупреждение в рамке в инструкции гласит: «Воздействие на место аппликации и окружающую кожу прямых внешних источников тепла, таких как грелка, электрическое одеяло, нагревательная лампа или лампа для загара, солнце, горячая ванна, сауна, гидромассажная ванна и водяная кровать с подогревом, может усиливать всасывание фентанила и приводило к смертельной передозировке фентанила.»
Количественная оценка: согласно фармакокинетической модели, у пациентов с температурой тела 40 °C уровень фентанила в крови может увеличиться примерно на треть. Одновременно действуют два механизма: увеличивается количество препарата, высвобождаемого из пластыря, и повышается проницаемость кожи.
В условиях Турции следует учитывать: хаммам, сауну, горячую ванну, электрическое одеяло, грелку с горячей водой, длительное сидение перед печью или радиатором, длительное пребывание на солнце летом, а также изнурительную физическую нагрузку, повышающую температуру тела.
При повышении температуры обязательно свяжитесь с лечащей командой: инструкция требует в такой ситуации тщательно следить за седацией и дыханием пациента и при необходимости уменьшить дозу .
Количественная оценка: согласно фармакокинетической модели, у пациентов с температурой тела 40 °C уровень фентанила в крови может увеличиться примерно на треть. Одновременно действуют два механизма: увеличивается количество препарата, высвобождаемого из пластыря, и повышается проницаемость кожи.
В условиях Турции следует учитывать: хаммам, сауну, горячую ванну, электрическое одеяло, грелку с горячей водой, длительное сидение перед печью или радиатором, длительное пребывание на солнце летом, а также изнурительную физическую нагрузку, повышающую температуру тела.
При повышении температуры обязательно свяжитесь с лечащей командой: инструкция требует в такой ситуации тщательно следить за седацией и дыханием пациента и при необходимости уменьшить дозу .
Безопасность детей: один пластырь может убить
Предупреждение в рамке в инструкции: «Случайное воздействие DUROGESIC, особенно у детей, даже в однократной дозе может привести к смертельной передозировке фентанила».
Данные FDA: в период 1990-2012 годов зарегистрировали 30 случаев случайного контакта у детей, из которых 10 закончились смертью ; после 2012 года сообщили еще о 2 случаях смерти. Из этих детей 28 были младше 10 лет, а 19 — младше 2 лет. FDA описывает механизм следующим образом: «Дети контактировали с пластырями, которые неплотно держались на теле пользователя или отклеились, либо хранились или выбрасывались ненадлежащим образом».
Пластырь может перейти на другого человека. Это прямо указано в инструкции: «Контакт с немытым или неприкрытым местом аппликации может привести к вторичному воздействию... Примеры: переход пластыря с тела взрослого на ребенка во время объятий, сон в одной кровати с пациентом, случайное присаживание на пластырь».
Данные FDA: в период 1990-2012 годов зарегистрировали 30 случаев случайного контакта у детей, из которых 10 закончились смертью ; после 2012 года сообщили еще о 2 случаях смерти. Из этих детей 28 были младше 10 лет, а 19 — младше 2 лет. FDA описывает механизм следующим образом: «Дети контактировали с пластырями, которые неплотно держались на теле пользователя или отклеились, либо хранились или выбрасывались ненадлежащим образом».
Пластырь может перейти на другого человека. Это прямо указано в инструкции: «Контакт с немытым или неприкрытым местом аппликации может привести к вторичному воздействию... Примеры: переход пластыря с тела взрослого на ребенка во время объятий, сон в одной кровати с пациентом, случайное присаживание на пластырь».
Меры предосторожности дома
- Если ребенка берут на руки или спят в одной кровати, пластырь должен быть закрыт одеждой.
- Использованные пластыри складывают клейкими сторонами друг к другу и выбрасывают так, чтобы дети не могли до них добраться. Даже спустя 72 часа использованный пластырь содержит значительное количество препарата.
- Неиспользованные пластыри возвращают в аптеку или больничную аптеку — таково указание турецкой краткой характеристики препарата.
- Пластыри хранят в запертом или недоступном месте для исключения случайного доступа.
- Если пластырь обнаружен на коже ребенка или другого человека: немедленно снимите его, промойте этот участок только водой (мыло и спирт усиливают всасывание) и позвоните по номеру 112.
Уточнение: часто встречающийся в интернете совет «смойте использованный пластырь в унитаз» относится к США и основан на списке FDA «лекарства, которые можно смывать в канализацию». Турецкая краткая характеристика препарата такого совета не содержит; она предписывает сложить использованный пластырь и безопасно выбросить, а неиспользованные вернуть в аптеку. Европейская практика следует тому же подходу.
Две вещи, которые обязательно нужны вместе с пластырем
1. Короткодействующий препарат от прорывной боли
Пластырь является базисным обезболивающим средством; он не может купировать внезапную боль, поскольку не обеспечивает болюсного введения и начинает действовать через 16 часов. Каждый пациент, использующий пластырь, должен также иметь препарат экстренного обезболивания при прорывной боли .
Как определяется экстренная доза? И NCCN, и руководство Министерства здравоохранения Турции приводят одну и ту же долю: 10-20% от общей суточной дозы опиоида. В турецком руководстве есть еще одно важное правило: «Если препарат от прорывной боли требуется более 4 раз в сутки, следует рассмотреть увеличение суточной дозы опиоида».
Быстродействующие препараты фентанила (подъязычные, буккальные, интраназальные) могут применяться при прорывной боли. Однако есть принципиально важное условие безопасности: как указывает Европейская ассоциация паллиативной помощи, между эффективной дозой этих препаратов и дозой базисного опиоида нет простой зависимости. То есть дозу подъязычного фентанила нельзя вычислять на основании дозы пластыря пациента; у каждого пациента ее следует титровать, начиная с самой низкой дозировки.
Быстродействующие препараты фентанила (подъязычные, буккальные, интраназальные) могут применяться при прорывной боли. Однако есть принципиально важное условие безопасности: как указывает Европейская ассоциация паллиативной помощи, между эффективной дозой этих препаратов и дозой базисного опиоида нет простой зависимости. То есть дозу подъязычного фентанила нельзя вычислять на основании дозы пластыря пациента; у каждого пациента ее следует титровать, начиная с самой низкой дозировки.
2. Лечение запора с первого дня
Запор — самый частый и наиболее стойкий побочный эффект опиоидов, и, в отличие от других побочных эффектов, толерантность к нему со временем не развивается. Поэтому слабительное назначают не после появления запора, а в тот же день, что и опиоид, и продолжают на протяжении всего приема опиоида.
Формулировка руководства Министерства здравоохранения Турции: «Одновременно с опиоидной терапией следует увеличить потребление воды и пищевых волокон, назначить стимулирующие и/или размягчающие слабительные и продолжать их прием все время использования опиоида». Европейская ассоциация паллиативной помощи относит это к сильным рекомендациям по уровню убедительности.
Стандартный подход — стимулирующее слабительное + размягчающее средство. При недостаточном эффекте рассматривают периферически действующие антагонисты опиоидов, например метилналтрексон, однако они противопоказаны при подозрении на кишечную непроходимость , а их доступность в Турции в рамках этой статьи подтвердить не удалось. Одного совета «позвоните, если стула не будет три дня» недостаточно: профилактику нужно начинать сразу.
Формулировка руководства Министерства здравоохранения Турции: «Одновременно с опиоидной терапией следует увеличить потребление воды и пищевых волокон, назначить стимулирующие и/или размягчающие слабительные и продолжать их прием все время использования опиоида». Европейская ассоциация паллиативной помощи относит это к сильным рекомендациям по уровню убедительности.
Стандартный подход — стимулирующее слабительное + размягчающее средство. При недостаточном эффекте рассматривают периферически действующие антагонисты опиоидов, например метилналтрексон, однако они противопоказаны при подозрении на кишечную непроходимость , а их доступность в Турции в рамках этой статьи подтвердить не удалось. Одного совета «позвоните, если стула не будет три дня» недостаточно: профилактику нужно начинать сразу.
Ситуации, характерные для онкологических пациентов
| Состояние | Что нужно знать? |
|---|---|
| Кахексия (выраженное истощение) | Всасывание препарата из пластыря измеримо снижается. В исследовании, сравнивавшем пациентов с нормальной массой тела и кахексией, при одной и той же дозировке пластыря уровни фентанила в плазме через 48 и 72 часа у пациентов с кахексией были значимо ниже (p<0,05). Толщина кожной складки плеча составляла 2,0 mm против 4,3 mm. Сообщалось, что низкий альбумин также независимо снижает всасывание. Практический вывод: если у истощенного пациента с низким альбумином ожидаемое увеличение дозы не дает ответа, вместо дальнейшего повышения дозировки пластыря следует рассмотреть переход на другой опиоид длительного действия . |
| Нейтропеническая лихорадка | Это скрытая опасность, особенно актуальная в онкологии. Пациент с пластырем и температурой 39-40 °C одновременно переносит инфекцию и получает примерно на треть больше фентанила, чем накануне. Нарастающую сонливость могут объяснить сепсисом, хотя она может быть связана с опиоидом. Примечание для медицинской сестры: у пациента с пластырем и лихорадкой уровень сознания и частоту дыхания нужно контролировать столь же тщательно, как температуру; согревающее одеяло нельзя класть на пластырь или рядом с ним; дежурной бригаде следует сообщить о пластыре. |
| Почечная недостаточность | Здесь инструкция к препарату и клинические руководства противоречат друг другу. Американская инструкция гласит: «Следует избегать применения DUROGESIC у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью». В то же время Европейская ассоциация паллиативной помощи рекомендует при GFR <30 mL/min в качестве первого выбора подкожное или внутривенное введение фентанила либо бупренорфина (слабая рекомендация). Обоснование убедительно: морфин накапливает свой активный метаболит, выводимый почками, — морфин-6-глюкуронид, тогда как метаболит фентанила неактивен. Однако рекомендация относится к инъекционному введению, а не к пластырю. При тяжелой почечной недостаточности применение пластыря является индивидуальным решением врача. |
| Печеночная недостаточность | При тяжелой недостаточности рекомендуется избегать применения, а при легкой и умеренной — начинать с половинной дозы . |
| Конец жизни | Именно здесь проявляется главное преимущество пластыря: он продолжает действовать, даже когда пациент больше не может глотать. Устоявшаяся практика паллиативной помощи — продолжать применение пластыря в прежней дозе, покрывая дополнительную потребность подкожной инфузией опиоида , а не отменять пластырь и полностью переводить пациента на инъекции. В конце жизни из-за ухудшения кровообращения и охлаждения кожи всасывание становится ненадежным именно тогда, когда препарат нужнее всего; это вторая причина для парентеральной поддержки. После смерти пластырь обязательно нужно снять — об этом нередко забывают, что приводило к случайному контакту и злоупотреблению. |
| МРТ | Часто говорят: «В пластырях есть металл, и при МРТ они вызывают ожоги». Фентаниловые пластыри не содержат металла; проблема связана с пластырями с металлизированной основой, например с клонидином, никотином, скополамином или тестостероном. Тем не менее обязательно сообщите отделению МРТ о своем пластыре: во многих центрах правила требуют его снятия. Если пластырь сняли, сразу после процедуры нужно наклеить новый и записать время снятия. |
Как распознать передозировку и что делать в Турции
Признаки передозировки
- Сонливость, при которой человека невозможно разбудить или он не отвечает на обращение
- Медленное, поверхностное или нерегулярное дыхание; дыхание, похожее на храп
- Зрачки, суженные до размера булавочной головки
- Посинение губ или ногтей, холодная кожа
- Выраженная спутанность сознания, крайняя слабость
| Шаг | Что делать |
|---|---|
| 1 | Немедленно снимите пластырь. Но помните, что одного этого недостаточно. |
| 2 | Позвоните по номеру 112. |
| 3 | Бригаде скорой помощи ясно сообщите, что пациент пользуется фентаниловым пластырем , и покажите упаковку препарата. |
| 4 | Наблюдение в больнице обязательно. Даже после снятия пластыря концентрация в крови остается значимой не менее 24 часов, тогда как действие налоксона продолжается 30-80 минут. Поэтому у пациента, которого привели в сознание налоксоном, может вновь развиться угнетение дыхания , и его нельзя отправлять домой. |
Реальная ситуация с налоксоном в Турции. Частый в зарубежных источниках совет «держите дома налоксон» нельзя напрямую применить в Турции. В Турции налоксон доступен только в ампулах 0,4 mg/mL и отпускается по обычному «белому» рецепту; назальная форма, которой родственник пациента мог бы легко воспользоваться, в Турции не зарегистрирована , а программу выдачи налоксона на дом паллиативным пациентам найти не удалось. Поэтому в этой статье рекомендуются четыре приведенных выше шага. Можно спросить свою паллиативную команду, подходит ли вам ампульная форма, однако гарантировать ее получение нельзя.
Побочные эффекты
| Побочный эффект | Примечание |
|---|---|
| Запор | Самый частый и наиболее стойкий. Толерантность не развивается; слабительное назначают с самого начала. |
| Тошнота и рвота | Часто возникают в первые дни; обычно уменьшаются за 3-7 дней. Можно назначить противорвотное средство. |
| Сонливость, заторможенность | Обычно возникают в первые дни и после повышения дозы. Стойкая и нарастающая сонливость ненормальна — о ней нужно сообщить. |
| Зуд | Возникает часто; это не аллергия, а известный эффект опиоидов. |
| Сухость во рту | Помогают жевательная резинка без сахара, частое питье воды и уход за полостью рта. |
| Покраснение в месте аппликации | Возникает часто; смена участка при каждом наклеивании уменьшает его. |
| Спутанность сознания | Особенно у пожилых. Усиливается при совместном применении с другими седативными средствами. |
| Снижение полового влечения, гормональные эффекты | Известное следствие длительного приема опиоидов; возможно снижение тестостерона. |
| Замедление сердцебиения, сужение зрачков | Ожидаемые эффекты, однако вместе с замедлением дыхания они могут указывать на передозировку. |
| Угнетение дыхания | Самый серьезный побочный эффект. Наибольший риск приходится на первые 72 часа и на 72 часа после каждого повышения дозы. |
Взаимодействия — две жизненно важные темы
- Бензодиазепины, снотворные, другие опиоиды и алкоголь: как сказано в предупреждении в рамке, совместное применение «может привести к глубокой седации, угнетению дыхания, коме и смерти». Предоставьте своей команде список всех принимаемых препаратов.
- Препараты, влияющие на фермент CYP3A4: средства, подавляющие этот фермент (некоторые противогрибковые препараты, макролидные антибиотики, некоторые противовирусные препараты, грейпфрутовый сок), повышают уровень фентанила в крови и «могут вызвать смертельное угнетение дыхания». Такая же опасность возникает при отмене препарата, ускоряющего работу фермента. При назначении или отмене любого лекарства обязательно напоминайте, что используете пластырь.
Не следует смешивать три понятия — согласно определениям в самой инструкции:
Существует также опиоид-индуцированная гипералгезия : парадоксальное повышение чувствительности к боли при воздействии опиоида. Отличие от толерантности заключается в том, что увеличение дозы ухудшает состояние. Согласно решению TİTCK от марта 2025 года информация об этом теперь обязательно включается в инструкции к препаратам в Турции.
- Толерантность: «Необходимость постепенно увеличивать дозу опиоида для поддержания прежнего эффекта». Это ожидаемое нормальное фармакологическое состояние.
- Физическая зависимость: «Физиологическое состояние, при котором после регулярного применения организм адаптируется к препарату, а при резкой отмене возникают симптомы отмены». Это также нормально и требует постепенного снижения дозы перед отменой препарата .
- Аддикция (addiction): состояние, определяемое невозможностью контролировать стремление принимать препарат, продолжением приема вопреки вреду и предпочтением препарата другим обязанностям, является поведенческим расстройством.
Существует также опиоид-индуцированная гипералгезия : парадоксальное повышение чувствительности к боли при воздействии опиоида. Отличие от толерантности заключается в том, что увеличение дозы ухудшает состояние. Согласно решению TİTCK от марта 2025 года информация об этом теперь обязательно включается в инструкции к препаратам в Турции.
Ситуация в Турции
| Тема | Информация |
|---|---|
| Препарат | DUROGESIC трансдермальный пластырь; 12, 25, 50, 75 и 100 микрограммов в час; упаковка из 5 пластырей. Владелец регистрационного удостоверения — Johnson & Johnson. Дженерический фентаниловый пластырь в Турции не обнаружен, однако подтвердить это по официальному списку TİTCK не удалось. |
| Категория рецепта | «Красный» рецепт. Может потребоваться медицинское заключение. |
| Препараты от прорывной боли | Abstral (подъязычные таблетки) зарегистрирован в Турции и отпускается по «красному» рецепту. Effentora и Actiq , по имеющимся данным, зарегистрированы, однако подтвердить их актуальную представленность на рынке не удалось. Назальную форму в Турции найти не удалось. |
| Утилизация | Турецкая краткая характеристика препарата: использованные пластыри складывают и безопасно выбрасывают; неиспользованные пластыри возвращают в аптеку или больничную аптеку. |
Новое: срочное ограничение по безопасности TİTCK, март 2025 года. Турецкое агентство по лекарственным средствам и медицинским изделиям выпустило срочное ограничение по безопасности для всех препаратов фентанила, включая пластыри, инъекционные и трансмукозальные формы, и обязало обновить информацию о препаратах. Основные требования:
- До начала лечения совместно с пациентом определить «стратегию лечения, включающую продолжительность и цели терапии» .
- Подчеркнуть факторы риска расстройства, связанного с употреблением опиоидов, особенно расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, в личном или семейном анамнезе .
- Предупредить пациентов, что повторное применение может снижать эффект и парадоксально повышать чувствительность к боли ; прежде чем увеличивать дозу, они должны консультироваться с врачом.
- Перечислить в инструкции для пациента признаки аддикции и включить формулировку «храните в надежном и безопасном месте, недоступном для других людей» .
Часто задаваемые вопросы
- Нужно ли наклеивать пластырь там, где болит?
- Нет. Препарат действует не местно, а поступая в кровь. У взрослых выбирают участок груди, спины или верхней части руки без волос. Если есть риск, что пациент снимет пластырь, предпочтительна верхняя часть спины .
- Можно ли разрезать пластырь пополам и использовать половину дозы?
- Категорически нет. Турецкая краткая характеристика препарата прямо запрещает это. Разрезание нарушает геометрию поверхности, определяющую скорость высвобождения, приводит к неконтролируемому выходу препарата через края и ухудшает приклеивание. Если нужна меньшая доза, существует пластырь 12 mcg/ч.
- После наклеивания боль не прошла сразу. Значит, препарат не работает?
- Это ожидаемо. Действие начинается в среднем через 16 часов , а максимальный уровень достигается в среднем через 36 часов . Поэтому в день наклеивания первого пластыря необходимо продолжать прием прежнего обезболивающего . Ваша команда должна была сообщить вам об этом; если не сообщила, обязательно спросите.
- Можно ли принимать душ и купаться в море?
- Теплый душ допустим. Однако следует избегать горячей ванны, хаммама, сауны и гидромассажной ванны : тепло увеличивает высвобождение препарата из пластыря и может привести к смертельной передозировке. Длительное пребывание на солнце и изнурительная нагрузка, повышающая температуру тела, также опасны.
- У меня повысилась температура. Что делать?
- Позвоните своей лечащей команде. При повышении температуры тела до 40 °C уровень фентанила в крови может увеличиться примерно на треть. Команда может решить наблюдать вас более тщательно или уменьшить дозу. Лихорадка во время лечения рака в любом случае требует оценки.
- Пластырь отклеился. Что делать?
- Наклейте новый пластырь той же дозировки на другой участок кожи и отсчитывайте 72 часа с момента наклеивания нового. Отклеившийся пластырь обязательно найдите — ищите в кровати, на простынях и на полу — и безопасно выбросьте, сложив клейкими сторонами внутрь. Большинство случаев гибели детей произошло после контакта с отклеившимися пластырями.
- Прекращается ли действие препарата сразу после снятия пластыря?
- Нет. Уровень в крови снижается наполовину лишь за 20-27 часов , поскольку препарат образует депо в верхних слоях кожи и продолжает из него высвобождаться. Поэтому при передозировке одного снятия пластыря недостаточно и требуется наблюдение в больнице.
- Разовьется ли у меня аддикция?
- Это самая частая причина откладывания лечения боли. У всех, кто регулярно принимает опиоиды, развиваются толерантность (необходимость более высокой дозы для того же эффекта) и физическая зависимость (синдром отмены при резком прекращении приема); это нормальные фармакологические состояния. Аддикция (addiction) — другое понятие: поведенческое расстройство, характеризующееся потерей контроля над приемом препарата и его продолжением вопреки вреду. Увеличение дозы из-за прогрессирования опухоли не означает развития аддикции.
- Если я хочу отказаться от пластыря, можно ли прекратить применение сразу?
- Нет. Резкая отмена вызывает симптомы отмены. Дозу уменьшают постепенно , по плану, составленному вашей командой. Кроме того, переход с пластыря на другой опиоид — не простой расчет: таблицы пересчета действуют только в одном направлении , и их нельзя использовать в обратную сторону.
- Я сильно похудел. Будет ли пластырь действовать слабее?
- Вероятно, да. У пациентов с кахексией при одной и той же дозировке пластыря уровни фентанила в крови были значимо ниже . Если повышение дозы не дает ответа, вместо дальнейшего увеличения дозировки пластыря следует рассмотреть переход на другой опиоид длительного действия . Обсудите это со своей командой.
- Дома маленький ребенок. Что делать?
- Закрывайте пластырь одеждой, особенно когда берете ребенка на руки или спите в одной кровати. Утром и вечером проверяйте, что пластырь на месте. Использованные пластыри складывайте и выбрасывайте в недоступное для детей место, а неиспользованные возвращайте в аптеку. Если вы обнаружили пластырь на коже ребенка, немедленно снимите его, промойте участок только водой и позвоните по номеру 112.
Краткий словарь
- Опиоид
- Класс препаратов, уменьшающих передачу боли путем связывания с опиоидными рецепторами головного и спинного мозга. К ним относятся морфин, оксикодон и фентанил.
- Трансдермальный
- Всасывающийся через кожу в кровь. Именно так действует пластырь.
- Пациент с толерантностью к опиоидам
- Пациент, который не менее одной недели получает как минимум 60 mg морфина в сутки либо эквивалентную дозу. Это обязательное условие применения фентанилового пластыря.
- Кожное депо
- Фентанил, накопившийся под пластырем в верхних слоях кожи. Объясняет отсроченное начало действия пластыря и сохранение эффекта после его снятия.
- Прорывная боль
- Внезапный приступ боли, возникающий несмотря на базисное лечение. Требует отдельного короткодействующего препарата.
- Экстренная доза
- Дополнительная доза для купирования прорывной боли; составляет около 10-20% общей суточной дозы опиоида.
- Толерантность
- Необходимость все большей дозы для достижения прежнего эффекта. Это нормально и не является аддикцией.
- Физическая зависимость
- Адаптация организма к препарату; при резкой отмене возникают симптомы отмены. Это нормально и не является аддикцией.
- Аддикция (addiction)
- Поведенческое расстройство, определяемое потерей контроля над приемом препарата и продолжением приема вопреки вреду.
- Опиоид-индуцированная гипералгезия
- Парадоксальное повышение чувствительности к боли под действием опиоида. Повышение дозы ухудшает состояние.
- Налоксон
- Экстренный препарат для устранения опиоидной передозировки. В Турции доступен только в ампулах.
- CYP3A4
- Печеночный фермент, расщепляющий фентанил. Препараты, подавляющие этот фермент, могут опасно повышать уровень фентанила в крови.
Комментарий DROZDOGAN Akademi
Фентаниловый пластырь — одно из средств в онкологии, которых больше всего боятся и которыми чаще всего пользуются неправильно. Ниже мы делимся собственной оценкой.
⚡ Почему эта тема важна?
Потому что вред, связанный с этим препаратом, имеет две стороны. С одной стороны, существует необоснованный страх : пациенты терпят боль из опасения «стать зависимыми», семьи думают «если дать морфин, это конец», а врачи избегают назначения. Это главная причина недостаточного лечения онкологической боли в Турции и полностью предотвратимый вред.С другой стороны, существует недооцененная опасность . Это незаметный пластырь на коже, который пациент и семья нередко воспринимают как «легкий обезболивающий пластырь». Однако, по американским данным, из 30 детей, случайно контактировавших с пластырем, 10 умерли , и большинство из них были младше двух лет. Горячая ванна может вызвать смертельную передозировку. Главная задача этой статьи — одновременно объяснить обе эти реальности.
✅ Сильные стороны / положительные изменения
Для правильно выбранного пациента фентаниловый пластырь действительно ценен как инструмент лечения. Возможность контролировать боль у пациента, который не может глотать, страдает от непрекращающейся тошноты или кишечной непроходимости, имеет большое значение. Замена раз в три дня избавляет от необходимости принимать лекарство каждый час; при запущенном заболевании это напрямую улучшает качество жизни. При нарушении функции почек он позволяет избежать накопления метаболита морфина.В Турции также есть положительное изменение: срочное ограничение по безопасности TİTCK от марта 2025 года. Обязательное обсуждение с пациентом продолжительности и целей лечения до его начала, включение гипералгезии в инструкции и акцент на условиях хранения — правильные шаги. Кроме того, руководство Министерства здравоохранения по паллиативному лечению боли 2016 года прямо указывает, что пластырь не следует использовать в начале лечения , — это сформулировано яснее, чем во многих международных материалах для пациентов.
⚠️ Ограничения / что не следует преувеличивать
Пластырь — не «более сильное» лекарство. Это очень распространенное заблуждение пациентов. Позиция Европейской ассоциации паллиативной помощи ясна: трансдермальный фентанил является альтернативой опиоидам для приема внутрь, а уровень рекомендации слабый. Эталонным опиоидом третьей ступени по-прежнему остается пероральный морфин. Преимущество пластыря — не сила, а путь введения.Во-вторых, всасывание не настолько надежно, как принято считать. У пациентов с кахексией уровни в крови значимо ниже, а именно этой группе пластырь назначают особенно часто. Температура кожи, отек, кровообращение и уровень альбумина меняют всасывание. Насколько в действительности постоянна доза, кажущаяся фиксированной, — вопрос дискуссионный.
В-третьих, таблицы пересчета создают значительную неопределенность. Американские, европейские и турецкие руководства приводят разные коэффициенты; один и тот же пациент в зависимости от выбранной таблицы может получить вдвое большую дозу. При этом все таблицы действуют только в одном направлении , и их нельзя применять в обратную сторону — на практике это самая частая смертельная ошибка при пересчете.
Наконец, доступность налоксона в Турции остается пробелом. Совет зарубежных материалов для пациентов «держите дома налоксон» здесь неприменим: назальная форма не зарегистрирована, а программы выдачи налоксона на дом паллиативным пациентам нет. Это наглядный пример того, как переведенная медицинская информация может оказаться бесполезной.
🩺 Наша практическая позиция
- Мы не назначаем пластырь в начале лечения. Сначала стабилизируем боль короткодействующим опиоидом для приема внутрь, а после выяснения суточной потребности переходим на пластырь. Цикл в 72 часа не подходит для подбора дозы.
- Мы никогда не назначаем пластырь как единственное средство. Каждое назначение включает еще две составляющие: короткодействующий препарат от прорывной боли и слабительное с первого дня. Это обязательные части назначения, а не дополнительные средства по желанию.
- Мы особенно подробно объясняем первые 72 часа. Действие начинается через 16 часов и достигает пика через 36 часов; наиболее опасный период наступает, когда пациент дома. Мы не отправляем пациента домой, не объяснив семье, за чем наблюдать.
- Мы спрашиваем, есть ли дома дети. Этот вопрос нужно задавать каждому пациенту, которому назначают пластырь, однако делают это редко.
- Мы рассматриваем тепло как основное предупреждение, а не второстепенное замечание. Хаммам, сауна, сидение перед печью, электрическое одеяло, летняя жара — в Турции это вполне реальные риски.
- Если истощенный пациент не отвечает на лечение, мы не продолжаем повышать дозу. При кахексии всасывание может быть нарушено; вместо упорного увеличения дозы мы рассматриваем смену опиоида.
- Мы с самого начала обсуждаем страх зависимости. Объяснение того, что толерантность и физическая зависимость нормальны, а аддикция — отдельное понятие, является самым недорогим способом предотвратить недостаточное лечение боли.
❓ Открытые вопросы
Как определять правильную дозу у пациента с кахексией? Мы знаем, что всасывание снижено, но подтвержденного способа компенсировать это нет. Почему нет стандартного протокола перехода с пластыря? Таблица перехода на пластырь существует, обратной таблицы нет; каждый центр использует свой метод. Скольким пациентам в действительности нужна замена каждые 48 часов? Инструкция говорит о «небольшой части», не называя числа; распространенная цифра 25% взята не из инструкции. И еще два вопроса, относящихся к Турции: можно ли организовать программу выдачи налоксона на дом паллиативным пациентам и почему у нас нет исследования, оценивающего, насколько система «красных» рецептов затрудняет доступ к обезболиванию?Наш краткий вывод: Фентаниловый пластырь при онкологической боли — средство, имеющее свое, но ограниченное место в лечении. Подходящий пациент уже получает опиоиды, имеет стабильную боль и не может принимать препараты внутрь. Ошибочные способы применения ясны: начинать лечение с пластыря, разрезать его, сочетать с теплом и оставлять открытым в доме с детьми. Безопасность этого препарата определяется дома, а не самим рецептом.
Примечание о прозрачности. Что в этой статье не удалось установить окончательно:
- Цитаты из инструкций взяты из текстовой выгрузки; дословно сопоставить их с официальным PDF не удалось. Определяющими документами всегда остаются актуальная краткая характеристика и инструкция по применению конкретного препарата.
- Таблицы пересчета намеренно не приведены: американские, европейские и турецкие источники используют разные коэффициенты, и читателю этой статьи не следует самостоятельно выполнять такие расчеты.
- В исследовании кахексии числовые значения плазменной концентрации были недоступны; использованы только направление эффекта, значения p и измерения кожной складки.
- Для доли пациентов, которым нужна замена через 48 часов, инструкция не приводит числа; распространенные проценты взяты из вторичных источников и здесь не использовались.
- Условия возмещения SGK/SUT подтвердить не удалось: первичный источник относительно необходимости заключения, специальностей врачей, имеющих право выписывать препарат, и количественных ограничений не найден. Уточняйте это у своего врача и в аптеке.
- Для «красного» рецепта максимальное количество, которое можно выписать за один раз, не удалось подтвердить по списку TİTCK.
- Информация о том, что в Турции нет дженерического фентанилового пластыря, основана на коммерческих базах лекарств; она не подтверждена по официальному списку зарегистрированных препаратов TİTCK.
- Не удалось подтвердить актуальную представленность Effentora и Actiq на рынке и доступность в Турции периферически действующих антагонистов опиоидов, например метилналтрексона .
- Для Турции данных о случайном контакте детей с пластырями найти не удалось; приведенные числа относятся к американской системе спонтанных сообщений и отражают нижнюю границу, а не истинную частоту.
- Относительно снятия пластыря во время дефибрилляции рекомендаций руководств, относящихся именно к фентаниловому пластырю, не найдено; опасения связаны с нитроглицериновыми пластырями.
- Эта статья предназначена для общего информирования и не заменяет указаний вашего врача. Решения о дозе, применении и изменениях лечения принимает исключительно ваша лечащая команда.
Источники
- DURAGESIC (fentanyl transdermal system) US Prescribing Information. Janssen Pharmaceuticals; NDA 019813
- DUROGESIC transdermal flaster Kısa Ürün Bilgisi (KÜB) ve Kullanma Talimatı. Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu
- Durogesic DTrans Summary of Product Characteristics. Electronic Medicines Compendium, Великобритания
- Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu. Fentanil İçeren İlaçlar Acil Güvenlilik Kısıtlaması. 3 марта 2025
- T.C. Sağlık Bakanlığı, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Kanser Dairesi Başkanlığı. Palyatif Bakımda Ağrı Yönetimi Kılavuzu. Декабрь 2016
- U.S. Food and Drug Administration. Drug Safety Communication: FDA requiring color changes to Duragesic (fentanyl) pain patches to aid safety. 2013
- Caraceni A, Hanks G, Kaasa S, и др. Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendations from the EAPC. Lancet Oncology 2012;13(2):e58-e68
- NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Adult Cancer Pain
- Heiskanen T, Mätzke S, Haakana S, и др. Transdermal fentanyl in cachectic cancer patients. Pain 2009;144(1-2):218-222
- Ellershaw JE, Kinder C, Aldridge J, и др. Care of the dying: is pain control compromised or enhanced by continuation of the fentanyl transdermal patch in the dying phase? Journal of Pain and Symptom Management 2002
- U.S. Food and Drug Administration. Drug Disposal: FDA Flush List for Certain Medicines
- U.S. Food and Drug Administration. Public Health Advisory: Risk of burns during MRI scans from transdermal drug patches with metallic backings. 2009
- StatPearls. Fentanyl Transdermal. StatPearls Publishing
Эта статья была полезна?
Ваш отзыв помогает нам улучшать материалы.
Комментарии читателей
Оставьте комментарий
Ваше имя и комментарий публикуются только после одобрения администратором. Ваш адрес электронной почты никогда не показывается посетителям.
Будьте первым, кто оставит комментарий.