Повторный набор веса после бариатрической операции: начинается ли эра семаглутида?
В этой статье
Вторичные неудачи метаболической хирургии: применение семаглутида после бариатрической операции и клинические алгоритмы
Клинически прекращение снижения массы тела или её повторный рост после MBS рассматриваются в двух группах: первая — потеря меньшей, чем ожидалось, части исходной избыточной массы тела после операции, то есть субоптимальный клинический ответ; вторая — неконтролируемое нарастание массы тела после достижения минимального послеоперационного веса (точки надира/минимальной массы), то есть повторный набор веса (weight regain).
АНАТОМИЧЕСКИЕ И БИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ВТОРИЧНОЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ НЕУДАЧИ
- Нейроэндокринная адаптация: После хирургической резекции (например, рукавной гастрэктомии) наблюдаются резкое снижение уровня грелина в плазме и физиологическое повышение уровней GLP-1 и PYY. Однако начиная с 12-18-го месяца после операции гомеостатические механизмы снижают расход энергии (замедление метаболизма) и вновь стимулируют центры аппетита.
- Анатомические изменения: Постепенное растяжение желудочного резервуара, расширение отверстия гастроеюнального анастомоза (после желудочного шунтирования по Ру) или адаптация механизма привратника могут ослаблять ощущение насыщения у пациента.
- Поведенческие факторы и факторы окружающей среды: Переход к высококалорийным напиткам и частым перекусам небольшими порциями (grazing), низкая физическая активность и психологический рецидив дооперационных нарушений пищевого поведения (приступообразного переедания, эмоционального голода).
- Биологические ограничения: Хотя хирургическое лечение ожирения обеспечивает механическое ограничение и мальабсорбцию, оно не может полностью устранить хроническое воспаление в жировой ткани и гипоталамическую резистентность к лептину.
Критерий клинического определения: когда действительно можно говорить о неудаче?
Хотя в литературе используются разные пороговые значения для определения хирургической неудачи, актуальный консенсус и протокол BARI-STEP рассматривают как клинический тревожный порог снижение менее чем на 20% исходной общей массы тела или возврат как минимум 10-15% потерянного избыточного веса после достижения минимальной массы, при условии что после операции прошло не менее 12 месяцев.
Проведённое в Национальном центре диабета и ожирения University College London Hospitals (UCLH) доктором Janine Makaronidis и её командой исследование BARI-STEP — стало первым двойным слепым рандомизированным плацебо-контролируемым клиническим исследованием семаглутида в дозе 2.4 mg еженедельно у пациентов, перенёсших бариатрическую операцию и столкнувшихся с неудовлетворительным результатом по массе тела. Исследование предоставило важные данные для понимания гормонального ответа на фармакотерапию после операции.
BARI-STEP — ХАРАКТЕРИСТИКИ ПАЦИЕНТОВ И ПОДРОБНОСТИ ПРОТОКОЛА
- Выборка и центры: 70 взрослых пациентов, наблюдавшихся в двух крупных академических центрах Великобритании (UCLH и Homerton University Hospital).
- Критерии включения: Желудочное шунтирование по Ру (RYGB) или рукавная гастрэктомия (SG), выполненные не менее 12 месяцев назад; снижение общей массы тела после операции менее чем на 20% (недостаточный ответ) ИЛИ значительный набор веса после достижения минимальной массы.
- Рандомизация и дозировка: Пациенты были рандомизированы в соотношении 1:1 в группу еженедельного подкожного введения семаглутида 2.4 mg (с началом с 0.25 mg и повышением дозы по стандартному протоколу с 4-недельными этапами) или в группу соответствующего плацебо.
- Мультидисциплинарная поддержка: В обеих группах проводилась структурированная поведенческая и нутритивная поддержка под руководством бариатрических диетологов с целью создания ежедневного дефицита 500 kcal.
- Продолжительность оценки: 68 недель наблюдения на активной терапии.
| Параметр (результаты на 68-й неделе) | Группа семаглутида 2.4 mg (n=34) | Плацебо + изменение образа жизни (n=29) | Разница в эффекте лечения / статистическая значимость |
|---|---|---|---|
| Среднее изменение массы тела (%) | -%18.0 | +%0.4 | Чистая разница: -%19.18 (P < 0.001) |
| Доля пациентов со снижением веса ≥ 10% | %85.3 | %6.9 | Отношение шансов: 62.1 (P < 0.001) |
| Доля пациентов со снижением веса ≥ 15% | %61.8 | %6.9 | P < 0.001 |
| Доля пациентов со снижением веса ≥ 20% | %47.1 | %3.4 | P < 0.001 |
| Изменение систолического артериального давления (mmHg) | -6.7 mmHg | -1.2 mmHg | P = 0.012 |
| Изменение уровня глюкозы в плазме натощак (mg/dL) | -11.3 mg/dL | +1.5 mg/dL | P = 0.003 |
Наиболее опасным с клинической точки зрения осложнением дополнительного снижения веса у пациентов после бариатрической операции считается развитие саркопенического ожирения . Эти пациенты уже предрасположены к потере мышечной массы (lean mass) из-за мальабсорбции и нарушений всасывания белка. Существуют опасения, что лекарственные средства могут негативно влиять на мышечную ткань.
🔬 СОСТАВ ТЕЛА И ИЗБИРАТЕЛЬНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ЖИРОВУЮ ТКАНЬ
Согласно данным углублённого анализа состава тела в исследовании BARI-STEP, сообщалось, что основным компонентом снижения массы тела в группе семаглутида была жировая ткань (body fat), а не мышечная. Отсутствие клинически значимого уменьшения мышечной массы позволяет предположить, что семаглутид при сочетании с достаточным поступлением белка и структурированным изменением образа жизни может способствовать сохранению мышечной ткани без усиления риска постбариатрической саркопении.
Один из вопросов, наиболее интересующих клиницистов, — эффективнее ли препарат у пациентов после желудочного шунтирования по Ру (RYGB), полностью изменяющего анатомию, или после рукавной гастрэктомии (SG), относительно сохраняющей анатомическую целостность.
ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКОЕ ВЛИЯНИЕ АНАТОМИЧЕСКИХ РАЗЛИЧИЙ
- Рукавная гастрэктомия: У этих пациентов удалён фундальный отдел желудка, вырабатывающий грелин, но прохождение содержимого по кишечнику остаётся нормальным. Семаглутид помогает восстановить раннее чувство насыщения, вновь замедляя опорожнение желудка (gastric emptying) после рукавной гастрэктомии.
- Желудочное шунтирование по Ру (RYGB): При такой анатомии желудочный резервуар мал, а пища поступает непосредственно в тощую кишку (быстрое прохождение по кишечнику). После операции у пациентов с RYGB уже отмечается высокий эндогенный уровень GLP-1. Однако со временем может развиться десенситизация рецепторов к этому повышенному уровню. Экзогенный семаглутид 2.4 mg обеспечивает фармакологическую концентрацию, способную преодолеть эту десенситизацию, и может вызывать выраженный ответ также у пациентов после шунтирования.
- Особенности всасывания: Поскольку семаглутид вводится подкожно, кишечная мальабсорбция (нарушение всасывания), вызванная бариатрической операцией, на него не влияет. Это позволяет препарату обеспечивать стабильную биодоступность независимо от типа операции.
Безопасность применения агониста рецептора GLP-1 в высокой дозе у людей с изменённой анатомией желудочно-кишечного тракта была тщательно изучена. Особое значение имело исследование течения таких частых постбариатрических состояний, как демпинг-синдром, реактивная гипогликемия и хроническая тошнота.
| Тип нежелательного явления | Группа семаглутида (%) | Группа плацебо (%) | Подход к клиническому ведению |
|---|---|---|---|
| Тошнота лёгкой/умеренной степени | %41.2 | %13.8 | Проводить повышение дозы более гибко и в течение более длительных периодов вместо 4 недель; увеличивать поступление жидкости. |
| Констипация (запор) | %23.5 | %10.3 | Оптимизировать употребление продуктов, содержащих клетчатку, и ежедневное поступление воды (минимум 2 литра). |
| Эпизоды рвоты | %14.7 | %3.4 | Дополнительно уменьшать порции пищи и соблюдать раздельное употребление твёрдой пищи и жидкости (правило после бариатрической операции). |
| Демпинг-синдром / гипогликемия | Значимого увеличения не наблюдалось | В исследовании не наблюдалось значимого увеличения частоты постбариатрической гипогликемии или демпинг-синдрома по сравнению с плацебо. | |
| Прекращение лечения из-за побочных эффектов | %5.8 (2 пациента) | 3.4% (1 пациент) | Приемлемые показатели, сопоставимые с общей популяцией пациентов с ожирением (исследования STEP). |
⚠️ Предупреждение о риске желчнокаменной болезни и панкреатита
У пациентов, быстро снижающих массу тела после бариатрической операции, риск образования желчных камней (холелитиаза) уже повышен. Период быстрого дополнительного снижения веса на семаглутиде также может провоцировать образование билиарного сладжа и камней. Поэтому во время лечения пациентов следует наблюдать на предмет боли в правом верхнем квадранте живота, а при необходимости мультидисциплинарная команда должна рассмотреть профилактические меры.
Внедрение данных BARI-STEP в повседневную клиническую практику требует правильного отбора пациентов и использования фармакотерапии как этапа лечения перед инвазивными вмешательствами, такими как повторная операция.
✓ ПАЦИЕНТЫ, КОТОРЫХ СЛЕДУЕТ НАПРАВИТЬ НА МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (СЕМАГЛУТИД)
- Критерий времени: Пациенты, у которых после первичной операции прошло не менее 12-18 месяцев и наступила фаза плато либо прекратилось снижение массы тела.
- Физиологический набор веса: Пациенты с резистентным состоянием и неконтролируемым аппетитом, у которых эндоскопически/рентгенологически подтверждено отсутствие анатомического дефекта.
- Метаболический рецидив: Пациенты, у которых улучшившиеся после операции сахарный диабет 2 типа или инсулинорезистентность вновь проявились одновременно с набором веса.
- Высокий хирургический риск: Люди с высоким риском при общей анестезии и повторной операции (повторное шунтирование и т. п.).
✕ ПАЦИЕНТЫ, КОТОРЫМ В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ НУЖНЫ ОПЕРАЦИЯ ИЛИ ДРУГИЕ ПРОТОКОЛЫ
- Механическая/анатомическая неудача: Случаи чрезмерного расширения желудочного резервуара, широкого отверстия анастомоза или гастрогастрального свища (приоритет имеют повторная операция или эндоскопическое сужение отверстия анастомоза).
- Ранний послеоперационный период: Пациенты в первые 12 месяцев после операции, у которых физиологическое снижение массы тела устойчиво продолжается.
- Планирование/наличие беременности: Из-за тератогенного риска семаглутид следует отменить как минимум за 2 месяца до беременности; в этой группе он противопоказан.
- Медуллярная карцинома щитовидной железы: Пациенты после бариатрической операции с личным или семейным анамнезом медуллярного рака щитовидной железы либо синдрома MEN 2.
Включение медикаментозного лечения в постбариатрический период устраняет противопоставление «операция или лекарство?» в ведении ожирения. Современный подход представляет собой модель ведения хронического заболевания , в которой оба метода дополняют друг друга.
ПРОТОКОЛ ПРИМЕНЕНИЯ И ТИТРАЦИИ ДОЗЫ (клинические рекомендации)
- Начало лечения и повышение дозы: Начинают с подкожной дозы 0.25 mg еженедельно. Из-за чувствительности изменённой постбариатрической анатомии на каждом этапе повышения дозы необходимо чётко оценивать желудочно-кишечную переносимость. При появлении симптомов переход к следующей дозе может быть отложен.
- Сочетание с питанием: Применение семаглутида следует сочетать с основными правилами питания после бариатрической операции: «небольшие порции, высокое содержание белка, раздельное употребление твёрдой пищи и жидкости». Подавление аппетита препаратом не должно приводить к пренебрежению поступлением белка.
- Критерии наблюдения: Регулярный контроль веса, стратегии сохранения скелетных мышц, биохимические показатели (уровни витаминов, железо, B12, HbA1c, липидограмма) и наблюдение за осложнениями со стороны желчевыводящих путей должны быть частью стандартного протокола.
⚡ СМЕНА КЛИНИЧЕСКОЙ ПАРАДИГМЫ
Объяснять набор веса после бариатрической операции только несоблюдением поведенческих рекомендаций — медицинский редукционизм. Исследование BARI-STEP раскрывает нейрогормональную адаптацию, лежащую в основе этого состояния. Семаглутид 2.4 mg поддерживает клинический успех, регулируя гипоталамические центры аппетита на уровне рецепторов без изменения хирургической анатомии.
✅ СИЛА И НАДЁЖНОСТЬ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ
BARI-STEP — важное исследование с плацебо-контролируемым двойным слепым дизайном, восполняющее пробел в доказательной базе этой области. Среднее снижение массы тела на -%18.0 в группе лечения сопоставимо с эффективностью препарата у людей с ожирением, не перенёсших операцию. Это показывает, что метаболическая чувствительность тканей к стимуляции GLP-1 сохраняется после хирургического вмешательства.
⚠️ КЛИНИЧЕСКИЕ ОГРАНИЧЕНИЯ И ПРОТИВОРЕЧИЯ
Главное ограничение исследования — относительно небольшая когорта из 70 пациентов. Это затрудняет выявление редких долгосрочных побочных эффектов и уточнение небольших различий в ответе между пациентами после рукавной гастрэктомии и шунтирования. Второй вопрос — устойчивость эффекта: какова будет скорость набора веса у постбариатрического пациента после отмены семаглутида? Пока неясно, как долго этим пациентам необходимо продолжать лечение.
🩺 ПРАКТИЧЕСКИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПОДХОД
У пациента, начинающего набирать вес после операции, первым шагом является проверка механики желудочного резервуара/отверстия анастомоза посредством эндоскопии или рентгенологического исследования пассажа. Если анатомия сохранна, вместо немедленной рекомендации повторной операции следует в первую очередь рассмотреть фармакотерапию. Повышать дозу нужно осторожно из-за постбариатрической чувствительности, а соблюдение пациентом бариатрических правил питания необходимо тщательно контролировать.
❓ ВОПРОСЫ БУДУЩЕГО, ОЖИДАЮЩИЕ ОТВЕТА
Будут ли более мощные комбинированные инкретиновые препараты (двойные агонисты GIP/GLP-1 или тройные агонисты) эффективнее семаглутида при постбариатрической неудаче? Может ли раннее проактивное назначение препаратов пациентам, вышедшим на плато, повысить конечную эффективность? Что создаёт меньшую нагрузку на систему здравоохранения в анализах экономической эффективности: длительная фармакотерапия или повторная операция?
Недостаточная потеря веса или повторный его набор в отдалённом периоде после метаболической и бариатрической хирургии — естественное следствие хронического и рецидивирующего характера ожирения. BARI-STEP предоставило рандомизированные данные, показавшие, что семаглутид в дозе 2.4 mg еженедельно существенно превосходит плацебо, обеспечивая значимое снижение массы тела и улучшение метаболических показателей в этой резистентной популяции пациентов. После исключения механических дефектов современный алгоритм ведения постбариатрической неудачи заключается не в немедленном направлении пациентов на повторные операции высокого риска, а в том, чтобы мультидисциплинарно включать возможности фармакотерапии нового поколения в протокол лечения.
Источники
- Makaronidis J, et al. Semaglutide versus placebo in individuals with poor weight loss after bariatric surgery: a double-blinded, randomized, placebo-controlled trial (BARI-STEP). Nature Medicine 2026. PMID: 42174253. doi: 10.1038/s41591-026-04416-4.
- Medscape Medical News. Early Semaglutide After Bariatric Surgery Improves Outcomes: Findings from the BARI-STEP Randomised Controlled Trial. Дата публикации: 8 июня 2026 года. Адрес: https://www.medscape.com/viewarticle/early-semaglutide-after-bariatric-surgery-improves-outcomes-2026a1000jkc (Дата обращения: 11 июня 2026 года).
- Makaronidis J. Exploring semaglutide for post-bariatric surgery weight regain. Oral presentation at the European Association for the Study of Diabetes (EASD) Annual Congress. Abstract #1042.
- Mok J, et al. Liraglutide 3.0 mg versus placebo in individuals with poor weight loss after bariatric surgery: The BARIOPTIMISE RCT. JAMA Surg 2023;158(10):1012-1020. PMID: 37556912.
- Wilding JPH, et al. Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity (STEP 1). N Engl J Med 2021;384(11):989-1002. PMID: 33567185.
- Eisenberg D, et al. 2022 American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) and International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO): Indications for Metabolic and Bariatric Surgery. Surg Obes Relat Dis 2022;18(12):1474-1486. PMID: 36280459.
Эта статья подготовлена как обзор медицинской литературы для научного информирования и не представляет собой индивидуальные рекомендации по лечению или клинический диагноз. Решение о фармакотерапии (семаглутид и т. п.) после метаболической и бариатрической операции должна принимать команда, состоящая из наблюдающих пациента хирурга по лечению ожирения, эндокринолога и бариатрического диетолога.
Эта статья была полезна?
Ваш отзыв помогает нам улучшать материалы.
Комментарии читателей
Оставьте комментарий
Ваше имя и комментарий публикуются только после одобрения администратором. Ваш адрес электронной почты никогда не показывается посетителям.
Будьте первым, кто оставит комментарий.