Схема лечения FOLFOX и Altuzan (бевацизумаб) при раке толстой кишки
Настройки чтения
В этой статье
FOLFOX + бевацизумаб — стандартная комбинация для лечения метастатического колоректального рака (mCRC), объединяющая химиотерапию (5-FU/лейковорин/оксалиплатин) с антиангиогенной терапией (бевацизумаб); ее эффективность показана в многоцентровых исследованиях. Цель стратегии — одновременно подавлять размножение опухолевых клеток и образование сосудов опухоли.
Что такое FOLFOX + бевацизумаб и как действует эта схема?
- 5-FU: ингибирование тимидилатсинтазы и нарушение синтеза РНК/ДНК → остановка пролиферации, усиление апоптоза.
- Лейковорин: стабилизирует связывание 5-FU с тимидилатсинтазой → усиливает действие 5-FU.
- Оксалиплатин: образование поперечных сшивок и аддуктов ДНК → остановка клеточного цикла и гибель клетки.
- Бевацизумаб: связывание и инактивация VEGF-A → снижение сосудистой проницаемости, подавление неоангиогенеза, эффект «нормализации сосудов», который может способствовать проникновению химиопрепаратов внутрь опухоли.
Примечание: окно нормализации сосудов у некоторых пациентов может влиять на эффективность химиотерапии и профиль токсичности.
Цели лечения
- Уменьшить опухолевую нагрузку и продлить жизнь — цель состоит в улучшении OS и PFS.
- Контроль симптомов: боли, непроходимости, кровотечения; улучшение функционального состояния.
- В отдельных случаях повысить вероятность конверсии — перехода к потенциальной резекции , особенно при ограниченных метастазах в печени.
- При стабильном ответе контролировать токсичность, переходя к поддерживающим стратегиям — например, 5-FU±бевацизумаб.
Показания и место в рекомендациях
- Метастатический колоректальный рак (mCRC), 1-я линия: рекомендуется независимо от статуса RAS/BRAF. При левосторонней опухоли толстой кишки и RAS дикого типа выбор проводят в сравнении с анти-EGFR-терапией; при правосторонней опухоли или мутации RAS клинически более обоснованной считается комбинация с анти-VEGF вместо анти-EGFR.
- Последующие линии: в зависимости от предшествующего лечения и клинической ситуации возможны повторное применение FOLFOX-bev или включение в последовательность лечения.
- Рекомендации: NCCN (v.2025) и ESMO (2022) рекомендуют FOLFOX + бевацизумаб на основании убедительных доказательств.
Турция: при колоректальном раке лечение возмещается системой SGK; местные условия по показаниям и оформлению документов следует уточнять в конкретном учреждении.
Дозы и последовательность введения — курс каждые 14 дней
- Бевацизумаб 5 mg/kg внутривенно, обычно перед химиотерапией; первая инфузия — 90 минут, затем 30–60 минут)
- Оксалиплатин 85 mg/m² внутривенно за 2 часа (день 1)
- Лейковорин 400 mg/m² внутривенно за 2 часа (день 1; возможно совместное введение с оксалиплатином через Y-образную систему)
- 5-FU болюсно 400 mg/m² внутривенно (день 1) → затем 5-FU в виде инфузии 2400 mg/m² за 46 часов — выписка с переносной помпой, подключенной к порту
Противорвотная профилактика и премедикация: Оксалиплатин обладает умеренной эметогенностью → антагонист 5-HT3 + дексаметазон ± антагонист NK1 — по протоколу учреждения. При нейропатии в анамнезе можно рассмотреть увеличение продолжительности инфузии.
Обследования перед лечением и наблюдение между визитами
- Лабораторные исследования: общий анализ крови, креатинин/eGFR, AST/ALT/ALP/билирубин, электролиты; исходное определение белка в моче тест-полоской ± суточная протеинурия за 24 часа.
- Основные показатели: артериальное давление — контроль перед бевацизумабом, масса тела и функциональное состояние.
- Оценка DPD: фармакогенетический анализ или определение активности при тяжелой токсичности 5-FU в анамнезе либо в группах высокого риска.
- Визуализация: исходная КТ/МРТ; оценка ответа каждые 8–12 недель.
- Частота наблюдения: анализы и давление перед каждым курсом; при протеинурии повторная проверка каждые 1–2 курса.
На что обращать внимание во время введения
- Инфузионные реакции: тщательное наблюдение, особенно при первой инфузии бевацизумаба и оксалиплатина.
- Чувствительность к холоду: острая нейропатия при оксалиплатине → избегать холодных напитков и контакта с холодом во время и после инфузии.
- Обращение с помпой: помпа с 5-FU на 46 часов; обучение уходу за системой, контролю потока, действиям при утечке и раздражении кожи.
- Артериальная гипертензия: целевое АД перед бевацизумабом обычно <140/90 mmHg; при неконтролируемой гипертензии — отсрочка и коррекция лечения.
- Протеинурия: при +1 и выше — определение белка за 24 часа; при ≥2 g/24 h рассматривают отмену или перерыв.
Некоторые лекарственные взаимодействия
- 5-FU — варфарин: повышение INR → более частый контроль INR и коррекция дозы.
- 5-FU — бривудин/соривудин: смертельно опасная токсичность из-за ингибирования DPD; сочетание противопоказано, необходим безопасный интервал между препаратами.
- Оксалиплатин — аминогликозиды/петлевые диуретики: возможно повышение риска нефротоксичности и ототоксичности.
- Бевацизумаб — антикоагулянты/антиагреганты: риск кровотечения ↑ → оценка пользы и риска, тщательное наблюдение.
- Сочетание с антигипертензивными препаратами: гипертензию на фоне бевацизумаба можно контролировать с помощью ACEi/ARB/CCB; это примечание о совместном применении, а не о взаимодействии.
Особые ситуации, требующие внимания
- Планируемая операция: после последней дозы бевацизумаба необходим перерыв ≥6 недель из-за риска нарушения заживления ран и кровотечения.
- Воспалительные заболевания кишечника или активный дивертикулит: бевацизумаб следует выбирать с особой осторожностью из-за риска перфорации ЖКТ.
- Тромбоэмболия в анамнезе: подбор антикоагуляции с учетом тяжести состояния и профиля риска, с сопоставлением риска кровотечения.
- Пожилые и ослабленные пациенты: начальное снижение дозы 5-FU или отказ от болюсного введения; тщательное наблюдение за нейропатией.
- Почечная недостаточность: интервал дозирования оксалиплатина планируют с учетом общей кумулятивной дозы; при тяжелой недостаточности требуется осторожность.
- Заболевания сердца: ишемические события, связанные с 5-FU; совместное наблюдение с кардиологом.
- Беременность: бевацизумаб обладает тератогенным и эмбриотоксическим действием; при беременности противопоказан.
Подход к изменению доз
| Ситуация | Рекомендация | Примечание |
|---|---|---|
| Кумулятивная нейропатия при оксалиплатине (≥G2) | Снизить дозу / временно приостановить; стратегия с перерывами и возобновлением лечения (FOLFOX → поддерживающая терапия 5-FU±Bev) | До обратного развития симптомов; учитывать риск стойкой нейропатии |
| Тяжелый мукозит/диарея при 5-FU | Временно приостановить и проводить поддерживающее лечение; в следующем курсе снизить дозу на 20-25% | Корректировать обезвоживание и электролитные нарушения |
| Гипертензия ≥G3 при бевацизумабе | Отложить до достижения контроля; скорректировать антигипертензивную терапию | При резистентности можно рассмотреть отмену |
| Протеинурия ≥2 g/24 h | Приостановить бевацизумаб; после улучшения повторно оценить возможность лечения | Может потребоваться консультация нефролога |
| Перфорация ЖКТ / серьезное кровотечение | Бевацизумаб окончательно отменить | Неотложная помощь, хирургическое и поддерживающее лечение |
Фактические изменения доз определяют по протоколу учреждения и индивидуальным особенностям пациента.
Частота нежелательных явлений и практические рекомендации
>20% Очень часто 10–20% Часто 1–10% Менее часто <1% Редко / серьезные явления
5-фторурацил
| Частота | Нежелательное явление | Рекомендация |
|---|---|---|
| >20% | Мукозит, ладонно-подошвенный синдром, диарея | Гигиена полости рта, кремы с мочевиной и салицилатами; раннее применение лоперамида, восполнение жидкости |
| 10–20% | Миелосупрессия, тошнота и рвота | Противорвотная профилактика; раннее обращение при признаках инфекции |
| 1–10% | Кожная сыпь, повышение трансаминаз ↑ | Симптоматическое лечение; при сохранении симптомов пересмотреть дозу |
| <1% | Кардиотоксичность: ишемия, спазм | При боли в груди немедленно прекратить введение; срочная оценка кардиологом |
Оксалиплатин
| Частота | Нежелательное явление | Рекомендация |
|---|---|---|
| >20% | Острая парестезия, связанная с холодом, судороги | Избегать холодных напитков, пищи и контакта с холодом; увеличить продолжительность инфузии |
| 10–20% | Хроническая сенсомоторная нейропатия | Перерывы с последующим возобновлением; при симптомах ≥G2 снизить дозу или приостановить лечение |
| 1–10% | Аллергические реакции | Премедикация; при реакции снизить скорость или прекратить инфузию |
| <1% | Анафилаксия, легочная токсичность | Неотложные мероприятия; окончательная отмена |
Бевацизумаб
| Частота | Нежелательное явление | Рекомендация |
|---|---|---|
| >20% | Гипертензия, легкое носовое кровотечение | Контроль АД; добавить антигипертензивный препарат; местные меры при носовом кровотечении |
| 10–20% | Протеинурия, замедленное заживление ран | Тест-полоска / 24h; при операции перерыв ≥6 недель |
| 1–10% | VTE/ATE — венозные/артериальные тромбоэмболии, менее часто | Профилактика / антикоагуляция с учетом факторов риска |
| <1% | Перфорация ЖКТ, серьезное кровотечение, PRES | Срочная оценка; окончательная отмена бевацизумаба |
Частота может различаться между исследованиями и комбинациями; ее следует интерпретировать с учетом индивидуальных рисков и рекомендаций.
FOLFOX + бевацизумаб — вариант 1-й линии лечения колоректального рака с высоким уровнем доказательности. Правильный отбор пациентов с учетом стороны локализации опухоли и молекулярного статуса, тщательное управление токсичностью и своевременная поддерживающая терапия или последовательная смена схем повышают вероятность длительного контроля заболевания. Успех зависит от упреждающего наблюдения за токсичностью, прежде всего нейропатией и сосудистыми рисками.
Список литературы
1) Hurwitz H, et al. Bevacizumab with chemotherapy in mCRC. N Engl J Med 2004.
2) NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Colon/Rectal Cancer, v.2025.
3) Van Cutsem E, Cervantes A, et al. ESMO Guidelines: Metastatic CRC. Ann Oncol 2022.
4) André T, et al. Oxaliplatin-based regimens and neuropathy management. J Clin Oncol 2020.
5) Grothey A, et al. Maintenance strategies with fluoropyrimidine ± Bevacizumab in mCRC. J Clin Oncol 2012 и последующие обновления.
6) T.C. Sağlık Bakanlığı – SGK Geri Ödeme Listeleri (2025).
Эта статья была полезна?
Ваш отзыв помогает нам улучшать материалы.
Комментарии читателей
Оставьте комментарий
Ваше имя и комментарий публикуются только после одобрения администратором. Ваш адрес электронной почты никогда не показывается посетителям.
Будьте первым, кто оставит комментарий.