75 məktub, 5 cild, 700 klinik hal: Giovanni Battista Morgagni və patoloji anatomiyanın doğuluşu

Bu gün hər tibb tələbəsi «patoloji anatomiya» sözünü eşidəndə Morgagnini düşünmür; çünki onun fikri tibbə elə dərindən nüfuz edib ki, artıq görünməzdir. Xəstəni müayinə etdikdən sonra «bu şəxsin böyrəyində kütlə varmı, qaraciyərində zədələnmə ocağı, ağciyərində düyün varmı?» deyə soruşmaq — yəni simptomu bədənin xəritəsində bir yerə yerləşdirmək — Morgagnidən əvvəl həkimin ağlına gəlmirdi. Galenin yanaşmasında həkim xəstənin mayelərini tarazlayırdı; bədənin müəyyən bir hissəsindəki anormallıq həmin tarazlıq pozuntusunun yerli əksi idi. Morgagnidən sonra isə bu məntiq tərsinə çevrildi: artıq əvvəlcə yer axtarılırdı. Sonrakı iki yüz əlli il ərzində tibb xəstəliyin yerini getdikcə daha incə ayırdetmə səviyyəsində görməyə çalışdı — əvvəl orqan, sonra toxuma, sonra hüceyrə, sonra molekul, bu gün gen və təkhüceyrə transkriptomu. Həmin zəncirin ilk halqası 1761-ci ildə italyan professorun masasında idi.

Forlì, Bolonya, Padova: 89 illik həyatın üç şəhəri

Morgagni 25 fevral 1682-ci ildə İtaliyanın şimalında, Romanya bölgəsinin kiçik şəhəri Forlìdə doğuldu. Atasını erkən itirdi; onu anası böyütdü. Gənc adam başlanğıcda həkimliyə üz tutmadı: əvvəl şeir yazdı, klassiklərə — latın və yunan dillərinə, ritorikaya — bağlandı. Onu tibbə cəlb edən həmin dövrün İtaliyasında ən parlaq anatomiya ənənəsinə malik Bolonya Universitetioldu. On altı yaşında ora daxil oldu və həyatında ən mühüm iz qoyan müəllimini orada tapdı: Antonio Maria Valsalva (1666-1723) — bu gün tibbin «Valsalva manevri» kimi tanıdığı ürək-ağciyər funksiyası sınağının və qulaq anatomiyasının əsas kəşfçisi. Valsalva tələbəsinə iki şey öyrətdi: birincisi, anatomiya yalnız öyrədilən deyil, praktik olaraq icra edilən bir işdir — meyitə öz əlinlə toxunmasan, onu bilməzsən. İkincisi, bədənin hissələrini bir-birindən ayrı düşünmək səhvdir — hər hissə başqa bir hissə ilə bağlıdır.

1701-ci ildə iyirmi yaşında Bolonyada tibb diplomunu aldı. 1706-1719-cu illər arasında Adversaria Anatomica adı ilə altıcildlik müşahidələr silsiləsini nəşr etdi — hər cild bədənin bir hissəsinə dair anatomik qeydlərdən ibarət idi. Bu ilk əsərlər ona Avropa miqyasında şöhrət qazandırdı; 1724-cü ildə Royal Society (FRS), 1735-ci ildə Académie des Sciences, daha sonra Berlin və Sankt-Peterburq akademiyalarının üzvü oldu. Volter və Russo kimi Maarifçiliyin əsas simaları ona məktub yazırdılar.

Amma Morgagninin əsas iş yeri 1711-ci ildən 1771-ci ilədək — yəni tam altmış il — Padova Universitetinin anatomiya kafedrası oldu. Avropanın ən qədim tibb fakültələrindən birinə malik Padova Vesaliusun 16-cı əsrdə De humani corporis fabricaəsərini (1543) yazdığı yer idi; Morgagni bu ənənədə yetişdi, sonra ona öz qatını əlavə etdi. Vesalius bədənin normal xəritəsini çəkmişdi. Morgagninin yaradacağı isə bədənin qeyri-normal xəritəsi — yəni patoloji anatomiya idi.

1761-ci ildə Galen hələ də hakim idi

Morgagninin De Sedibusəsərini yazdığı illərdə Avropa tibbi zahirən müasirləşirdi. Cərrahiyyə inkişaf edirdi; Petit və Le Dran kimi cərrahlar bıçaqla bədənin içinə daxil olur, yerli xəstəlikləri çıxarırdılar. Lakin tibbin konseptual çərçivəsi — yəni «xəstəlik nədir?» sualının cavabı — hələ də böyük ölçüdə Hippokrat və Galendən gəlirdi. Xəstəni müayinə edərkən həkimin axtardığı bir yer deyil, bir tarazlıq pozuntusuidi. Qara öd çoxdurmu, bəlğəm üstünlük təşkil edirmi, istilik çatışmırmı? Qızdırma, tər, sidiyin rəngi, nəbz — hamısı bu mayelərin nisbətini anlamaq vasitələri idi.

Bu çərçivədə autopsiyanın mənası məhdud idi. Çünki ölümdən sonra bədəni açanda onsuz da gözlədiyini tapırdın: qara ödün yığılması, bəlğəmin qatılaşması, toxumanın «mayelərlə yuyulmuş» halı. Vesalius bədəni xəritələndirmiş, Malpighi 1660-cı illərdə mikroskopu tibbə daxil etmişdi (58-ci gün); amma bu yeni anatomik bilik klinik praktikanı hələ tam dəyişməmişdi. Həkim xəstəni görür, mayelərini qiymətləndirir, qan alır, qusdururdu. Autopsiya isə universitet amfiteatrlarında nümayiş olmaqdan irəli gedə bilmirdi.

Morgagninin edəcəyi bu iki dünyanı — xəstə yatağı ilə autopsiya masasını — həmişəlik birləşdirmək idi.

Yetmiş məktub, beş cild, yeddi yüzə yaxın klinik hal

Əsərin adı müasir oxucuya ağır görünür: De Sedibus et Causis Morborum per Anatomen Indagatis Libri Quinque. Latınca. «Anatomiya vasitəsilə araşdırılmış xəstəliklərin yerləri və səbəbləri haqqında beş kitab». Amma quruluşu zərif və yeni idi. Morgagni bu əsəri klassik tibb dərsliyi kimi yazmadı; əvəzində onu gənc alim dostuna yazılmış yetmiş məktub şəklində qurdu. Hər məktub bədənin müəyyən anatomik bölgəsini əhatə edirdi: 1-14-cü məktublar baş və boyun, 15-37-ci məktublar döş qəfəsi və qarın, 38-66-cı məktublar qarnın aşağı hissəsi, 67-70-ci məktublar ümumi cərrahiyyə mövzularına həsr olunmuşdu.

Bu quruluş daxilində Morgagninin istifadə etdiyi üsul hər klinik hal üçün eyni idi və müasir tibbin əsas şablonunu yaratdı:

Bu üçqatlı quruluş bu gün bütün dünyada hər tibbi məqalənin, hər xəstə təqdimatının, hər xəstələnmə və ölüm hallarının müzakirə edildiyi konfransın skeletidir. Morgagnidən əvvəl mövcud deyildi; ondan sonra başqa bir model olmadı. Bu üsulu yeddi yüzə yaxın klinik hal boyunca ardıcıl tətbiq edərək klinik tibbə intizamlı bir forma verdi.

Mədə, mədəaltı vəzi, süd vəzi, qaraciyər — yeddi yüz halın içindən

De Sedibusda yer alan yeddi yüz halın təxminən altmış-yetmişi sonradan xərçəng olduğu anlaşılan şişlərdir. Morgagni «xərçəng» terminindən istifadə etdi, amma bizim müasir mənamızda deyil — onun üçün xərçəng «skirroz şiş»dən (bərk, fibroz konsistensiyalı kütlə) «funqoz şiş»ə (göbələk kimi böyüyən yumşaq kütlə) uzanan geniş morfoloji spektrin adı idi. Mikroskopiya hələ patologiyada yerini tutmadığı üçün şiş növləri adi gözlə, konsistensiya və rəngə görə təsnif edilirdi. Əsas olan başqa şey idi: Morgagni bu şişlərin harada yerləşdiyini sənədləşdirdi.

Bu gün oxuyanda ən diqqətçəkən hallar bunlardır:

• Mədə xərçəngi və qarındaxili yayılma: Morgagni mədə divarının pilor bölgəsindəki skirroz şişi və onun qaraciyərdə, peritonda, omentumda yaratdığı ikincili kütlələri ətraflı təsvir etdi — yəni terminlər hələ yaranmasa da, peritoneal karsinomatoz və qaraciyər metastazı anlayışlarını klinik müşahidə ilə əlaqələndirdi. Qusma, çəki itkisi, qarın ağrısı, sarılıq kimi əlamətlərin arxasında «mədədə yerləşən və oradan yayılan bir xəstəlik» olması fikrini birbaşa müşahidə ilə göstərdi.
• Mədəaltı vəzi şişi («pancreas scirrhosum»): Mədəaltı vəzi xərçənginin tibb tarixində ilk sistemli təsviri De Sedibusdadır. Morgagni bel ağrısı və getdikcə artan sarılıqla ölən bir neçə xəstənin autopsiyasında mədəaltı vəzinin başında bərk, fibroz kütləni və onun qonşuluqdakı ümumi öd axarına təzyiqini qeydə aldı. Bu təsvir bu gün mədəaltı vəzi başının adenokarsinomasının klassik klinik mənzərəsi ilə — bel ağrısı + obstruktiv sarılıq + çəki itkisi — tam üst-üstə düşür. Mədəaltı vəzi xərçəngi anlayışı 1761-ci ildə bu klinik hallar seriyası ilə tibbə daxil oldu.
• Süd vəzi xərçəngi və aksillyar limfa düyünlərinin tutulması: Morgagni skirroz süd vəzi şişi olan qadınların autopsiyasında aksillyar bölgədəki bərkiyən limfa düyünlərini qeydə aldı və onların əsas şişlə «eyni konsistensiyada, eyni toxuma xarakterində» olduğunu vurğuladı. Bu müşahidə birbaşa dünən danışdığımız Le Dranın klinik nəzəriyyəsinin anatomik sübutudur: xərçəng süd vəzisində başlayır, limfa yolu ilə qoltuqaltına yayılır. Le Dran bunu 1757-ci ildə cərrah masasında söylədi; Morgagni 1761-ci ildə patoloq masasında sübut etdi. İki adam bir-birini tanımırdı, amma dörd il fərqlə eyni mənzərənin iki yarısını çəkdilər.
• Qaraciyər və öd yolları şişləri: Birincili qaraciyər xərçəngləri ilə metastatik qaraciyər tutulmalarının De Sedibusda ayrı-ayrı təsvir olunması — yəni Morgagninin «qaraciyərin öz xərçəngi» ilə «başqa bir xərçəngin qaraciyərə yayılması» arasındakı fərqi görməsi — patoloji düşüncənin nə qədər irəlilədiyini göstərir.
• Uşaqlıq boynu xərçəngi və qanlı genital ifrazat: Postmenopauzal dövrdə qanlı vaginal ifrazatın arxasında uşaqlıq boynunda yerləşən şiş olduğunu autopsiya ilə göstərən ilk geniş seriya.

Bu halları bu gün oxuyanda fərq etdiyimiz budur: Morgagni «mikroskopda nə gördü?» deyə soruşmurdu — patoloji hələ həmin mərhələyə çatmamışdı. Amma davamlı olaraq «hansı orqanda, haradan başlayıb, hara yayılıb?» suallarını verirdi. Bu, müasir onkologiyanın anatomik düşüncə tərzinin özüdür.

Yer (1761) və yayılma (1757) birləşəndə

Burada silsilənin mühüm tarixi qovşağına gəlirik. Le Dran 1757-ci ildə nəşr etdiyi Mémoires sur le cancerəsərində xərçəngi klinik müşahidəyə əsaslanan nəzəri çərçivəyə yerləşdirdi: xərçəng yerlidir, limfa ilə yayılır. Morgagni isə dörd il sonra, 1761-ci ildə beşcildlik patoloji əsərləri ilə bu nəzəriyyənin anatomik əsasını təmin etdi: hər xəstəliyin yerləşdiyi bir yer var və həmin yer autopsiya ilə göstərilə bilər. Bir-birini tanımadan, amma bir-birini tamamlayaraq müasir onkologiyanın iki əsas dayağını qurdular:

Bu iki adam bir dəfə belə məktublaşmadı. Le Dran Parisdə, Morgagni Padovada idi — eyni illərdə eyni problemin iki fərqli cəbhəsində işləyirdilər. 18-ci əsr Maarifçilik dövrünün kollektiv zəkası belə eyni vaxtda baş verən kəşfləri tez-tez ortaya çıxarırdı. Əsas olan hər ikisinin fikirlərinin eyni intellektual mühitdən — müşahidəyə, ölçməyə, anatomiyaya, klinik düşünməyə bəslənən yeni etimaddan — qidalanması idi.

Orqandan hüceyrəyə: yüz illik yaxınlaşdırma

Morgagninin başlatdığı sonrakı əsrdə böyütmə səviyyəsi getdikcə artan elmi zəncirdir. Bu zəncirin halqalarını silsilənin qarşıdakı günlərində ayrı-ayrılıqda araşdıracağıq, amma burada bütöv mənzərəni görmək vacibdir:

Morgagni 1761-ci ildə «xəstəliyin yeri» sualını verəndə böyütmə səviyyəsi təxminən 1× idi — yəni adi göz. Bu gün dəqiq onkologiyanın böyütmə səviyyəsi milyonlarla dəfədir. Amma sual eynidir: xəstəlik harada yerləşir? Bu sualın ilk verildiyi il 1761 idi və sonrakı bütün tibb tarixi həmin sualın cavabını getdikcə daha incə ayırdetmə səviyyələrində axtarmaqdan ibarət oldu.

Bu yazı 365 gündə xərçəng tarixi silsiləsinin 68-ci günüdür. Patoloji anatomiyanın doğuluşundan müasir hüceyrə və molekulyar patologiyaya uzanan zəncirin sonrakı halqaları — Bichat (73-cü gün), Müller (81-ci gün), Virchow (87-ci gün), Waldeyer (90-cı gün) — silsilənin qarşıdakı günlərində araşdırılacaq. Yazı tarixi-populyar baxışla hazırlanıb; tibbi müalicə yönləndirməsi ehtiva etmir.