75 de scrisori, 5 volume, 700 de cazuri: Giovanni Battista Morgagni și nașterea anatomiei patologice

Astăzi, nu orice student la medicină se gândește la Morgagni când aude expresia „anatomie patologică”; ideea sa a pătruns atât de adânc în medicină, încât a devenit invizibilă. Să întrebi după examinarea unui pacient „are această persoană o masă în rinichi, o leziune în ficat, un nodul în plămân?” — adică să situezi simptomul într-un loc pe harta corpului — nu îi venea în minte medicului înainte de Morgagni. În cadrul lui Galen, medicul echilibra lichidele pacientului; o anomalie într-o anumită regiune a corpului era reflectarea locală a acelui dezechilibru. După Morgagni, această logică s-a inversat: acum se căuta mai întâi locul. În următorii două sute cincizeci de ani, medicina a urmărit să vadă sediul bolii la o rezoluție tot mai fină — mai întâi organul, apoi țesutul, apoi celula, apoi molecula, iar astăzi gena și transcriptomul unei singure celule. Prima verigă a acelui lanț se afla în 1761 pe masa unui profesor italian.

Forlì, Bologna, Padova: trei orașe ale unei vieți de 89 de ani

Morgagni s-a născut la 25 februarie 1682 în nordul Italiei, în micul oraș Forlìdin regiunea Romagna. Și-a pierdut tatăl devreme și a fost crescut de mamă. Tânărul nu s-a îndreptat inițial spre medicină: mai întâi a scris poezie și s-a dedicat clasicilor — latinei, grecei, retoricii. Spre medicină a fost atras de Universitatea din Bologna, cu cea mai strălucită tradiție anatomică din Italia acelei epoci. S-a înscris acolo la șaisprezece ani și l-a găsit pe profesorul care avea să-i influențeze cel mai mult viața: Antonio Maria Valsalva (1666-1723) — descoperitor fundamental al anatomiei urechii și al testului funcției cardiopulmonare cunoscut astăzi în medicină drept „manevra Valsalva”. Valsalva l-a învățat două lucruri: mai întâi, anatomia nu este doar ceva ce se predă, ci ceva ce se practică — dacă nu atingi cadavrul cu propriile mâini, nu o poți cunoaște. Apoi, este greșit să consideri părțile corpului separat — fiecare parte este legată de alta.

În 1701, la douăzeci de ani, a obținut diploma de medic la Bologna. Între 1706-1719 a publicat Adversaria Anatomica , o serie de observații în șase volume — fiecare volum cuprindea note anatomice despre o parte a corpului. Aceste lucrări timpurii i-au adus renume în întreaga Europă; în 1724 a devenit membru al Royal Society (FRS), în 1735 al Académie des Sciences, apoi al academiilor din Berlin și Sankt Petersburg . Figuri centrale ale Iluminismului, precum Voltaire și Rousseau, îi scriau scrisori.

Însă principalul loc de muncă al lui Morgagni a fost, din 1711 până în 1771 — adică exact șaizeci de ani — catedra de anatomie a Universității din Padova. Padova, cu una dintre cele mai vechi facultăți de medicină ale Europei, era locul în care Vesalius scrisese în secolul 16 De humani corporis fabrica(1543); Morgagni s-a format în acea tradiție, apoi i-a adăugat propriul strat. Vesalius desenase harta corpului normal . Morgagni urma să creeze harta corpului anormal — anatomia patologică.

În 1761, Galen încă domina

În anii în care Morgagni scria De Sedibus, medicina europeană părea, la suprafață, să se modernizeze. Chirurgia evolua; chirurgi precum Petit și Le Dran pătrundeau cu bisturiul în corp și îndepărtau boli locale. Dar cadrul conceptual al medicinei — răspunsul la întrebarea „ce este boala?” — provenea încă în mare măsură de la Hipocrate și Galen. La examinarea pacientului, medicul nu căuta un loc , ci un dezechilibru. Era prea multă bilă neagră, predomina flegma, lipsea căldura? Febra, transpirația, culoarea urinei, pulsul — toate erau instrumente de citire a proporțiilor acestor lichide.

În acest cadru, autopsia avea un sens limitat. Când deschideai corpul după moarte, găseai ceea ce așteptai deja: acumularea bilei negre, îngroșarea flegmei, țesutul „îmbibat de lichide”. Vesalius cartografiase corpul, Malpighi introdusese microscopul în medicină în anii 1660 (ziua 58); însă aceste noi cunoștințe anatomice nu transformaseră încă pe deplin practica clinică. Medicul vedea pacientul, îi evalua lichidele, făcea sângerări terapeutice și provoca vărsături. Autopsia nu depășea însă statutul de demonstrație în amfiteatrele universitare.

Ceea ce urma să facă Morgagni era să unească definitiv aceste două lumi — patul bolnavului și masa de autopsie .

Șaptezeci de scrisori, cinci volume, aproape șapte sute de cazuri

Titlul operei pare greoi cititorului modern: De Sedibus et Causis Morborum per Anatomen Indagatis Libri Quinque. Latină. „Cinci cărți despre sediile și cauzele bolilor cercetate prin anatomie.” Dar structura era elegantă și nouă. Morgagni nu a scris această lucrare ca pe un manual medical clasic; în schimb, a conceput-o sub forma a șaptezeci de scrisori adresate unui tânăr prieten, om de știință . Fiecare scrisoare trata o anumită regiune anatomică a corpului: scrisorile 1-14 cuprindeau capul și gâtul, 15-37 toracele și abdomenul, 38-66 abdomenul inferior, iar 67-70 subiecte de chirurgie generală.

În această structură, metoda folosită de Morgagni era aceeași pentru fiecare caz și a creat tiparul de bază al medicinei moderne:

Astăzi, această structură în trei straturi este scheletul fiecărui articol medical, al fiecărei prezentări de pacient, al fiecărei conferințe de morbiditate și mortalitate din întreaga lume. Înainte de Morgagni nu exista; după el nu a mai existat alt model. Aplicând consecvent această metodă la aproape șapte sute de cazuri, a dat medicinei clinice o formă disciplinată.

Stomac, pancreas, sân, ficat — dintre șapte sute de cazuri

De Sedibuscuprinde șapte sute de cazuri, dintre care aproximativ șaizeci-șaptezeci sunt tumori despre care s-a înțeles ulterior că erau cancer. Morgagni a folosit termenul „cancer”, dar nu în sensul nostru modern — pentru el, cancerul era numele unui spectru morfologic larg, de la „tumora schiroasă” (o masă dură, cu consistență fibroasă) la „tumora fungoasă” (o masă moale care crește ca o ciupercă). Deoarece microscopia nu se stabilise încă în patologie, tipurile de tumori erau clasificate cu ochiul liber, după consistență și culoare. Important era altceva: Morgagni a documentat unde erau situate aceste tumori.

Citite astăzi, cele mai frapante cazuri sunt următoarele:

• Cancerul gastric și răspândirea intraabdominală: Morgagni a descris în detaliu tumora schiroasă din regiunea pilorică a peretelui gastric și masele secundare pe care le forma în ficat, peritoneu și oment — chiar dacă termenii nu existau încă, a ancorat în observația clinică noțiunile de carcinomatoză peritoneală și metastază hepatică . A arătat prin observație directă ideea că sub simptome precum vărsăturile, scăderea în greutate, durerea abdominală și icterul se afla „o boală situată în stomac și răspândită de acolo”.
• Tumora pancreatică („pancreas scirrhosum”): Prima descriere sistematică a cancerului pancreatic din istoria medicinei se află în De Sedibus. La autopsia mai multor pacienți decedați cu durere de spate și icter progresiv, Morgagni a înregistrat o masă dură, fibroasă, în capul pancreasului și semnele compresiei asupra canalului biliar comun învecinat. Această descriere este identică cu tabloul clinic clasic actual al adenocarcinomului de cap pancreatic — durere de spate + icter obstructiv + scădere în greutate. Conceptul de cancer pancreatic a intrat în medicină în 1761 prin această serie de cazuri.
• Cancerul mamar și afectarea ganglionilor limfatici axilari: La autopsia femeilor cu tumori mamare schiroase, Morgagni a înregistrat ganglionii limfatici întăriți din regiunea axilară și a subliniat că aceștia aveau „aceeași consistență, același caracter tisular” ca tumora principală. Această observație reprezintă direct dovada anatomică a teoriei clinice a lui Le Dran, despre care am povestit ieri: cancerul începe în sân și se răspândește prin limfă la axilă. Le Dran a spus aceasta la masa chirurgului în 1757; Morgagni a demonstrat-o la masa patologului în 1761. Cei doi nu se cunoșteau, dar la patru ani distanță au desenat cele două jumătăți ale aceleiași imagini.
• Tumorile ficatului și ale căilor biliare: Descrierea separată a cancerelor hepatice primare și a afectărilor hepatice metastatice în De Sedibus— adică faptul că Morgagni a recunoscut diferența dintre „cancerul propriu al ficatului” și „răspândirea altui cancer în ficat” — indică progresul gândirii patologice.
• Cancerul de col uterin și secrețiile genitale sanguinolente: Prima serie amplă care a demonstrat prin autopsie că secrețiile vaginale sanguinolente după menopauză erau cauzate de o tumoră situată în colul uterin.

Când citim astăzi aceste cazuri, observăm următorul lucru: Morgagni nu întreba „ce a văzut la microscop?” — patologia nu ajunsese încă acolo. Dar întreba mereu „în ce organ, de unde a început, unde s-a răspândit?” Aceasta este însăși gândirea anatomică a oncologiei moderne.

Când sediul (1761) și răspândirea (1757) se unesc

Ajungem aici la o răscruce istorică importantă a seriei. Le Dran, în lucrarea publicată în 1757, Mémoires sur le cancer, a plasat cancerul într-un cadru teoretic bazat pe observație clinică: cancerul este local, se răspândește prin limfă. Morgagni, patru ani mai târziu, în 1761, cu corpusul său de patologie în cinci volume, a oferit fundamentul anatomic al acestei teorii: fiecare boală are un sediu, iar acel sediu poate fi demonstrat prin autopsie. Fără să se cunoască, dar completându-se reciproc, au construit cei doi piloni fundamentali ai oncologiei moderne:

Acești doi oameni nu au corespondat nici măcar o dată. Le Dran era la Paris, Morgagni la Padova — în aceiași ani, lucrau pe două fronturi diferite ale aceleiași probleme. Inteligența colectivă a Iluminismului din secolul 18 a produs frecvent asemenea descoperiri simultane. Important era că ideile amândurora se hrăneau din aceeași atmosferă intelectuală — o nouă încredere în observație, măsurare, anatomie și raționament clinic.

De la organ la celulă: o apropiere de o sută de ani

Ceea ce a început Morgagni este un lanț științific a cărui mărire crește treptat în secolul următor. Vom trata verigile sale una câte una în zilele următoare ale seriei, dar aici este important să vedem întregul:

Când Morgagni a pus în 1761 întrebarea despre „locul bolii”, mărirea era aproximativ 1× — adică ochiul liber. Astăzi, mărirea oncologiei de precizie este de milioane de ori. Dar întrebarea rămâne aceeași: unde este situată boala? Întrebarea a fost pusă pentru prima dată în 1761, iar întreaga istorie medicală ulterioară a constat în căutarea răspunsului la rezoluții tot mai fine.

Acest articol reprezintă ziua 68 a seriei Istoria cancerului în 365 de zile. Următoarele verigi ale lanțului de la nașterea anatomiei patologice la patologia celulară și moleculară modernă — Bichat (ziua 73), Müller (ziua 81), Virchow (ziua 87), Waldeyer (ziua 90) — vor fi tratate în zilele următoare ale seriei. Articolul a fost pregătit dintr-o perspectivă istorică de popularizare; nu oferă indicații de tratament medical.