75 писем, 5 томов, 700 случаев: Джованни Баттиста Морганьи и рождение патологической анатомии

Сегодня далеко не каждый студент-медик вспоминает Морганьи, услышав слова «патологическая анатомия»: его идея так глубоко вошла в медицину, что стала невидимой. После осмотра пациента спрашивать «есть ли у этого человека образование в почке, очаг в печени, узелок в лёгком?» — то есть помещать симптом в определённую точку на карте тела — до Морганьи врачу не приходило в голову. В системе Галена врач уравновешивал жидкости пациента; аномалия в определённой части тела была местным отражением этого дисбаланса. После Морганьи логика перевернулась: теперь сначала искали место. На протяжении следующих двухсот пятидесяти лет медицина стремилась видеть местонахождение болезни со всё более тонким разрешением — сначала орган, затем ткань, затем клетка, затем молекула, а сегодня ген и транскриптом отдельной клетки. Первое звено этой цепи в 1761 году лежало на столе итальянского профессора.

Форли, Болонья, Падуя: три города жизни длиной в 89 лет

Морганьи родился 25 февраля 1682 года на севере Италии, в небольшом городе региона Романья — Форли. Он рано потерял отца, его воспитала мать. Поначалу юноша не стремился к медицине: сначала писал стихи, увлёкся классикой — латынью, греческим языком, риторикой. В медицину его привлёк Болонский университет, обладавший самой выдающейся анатомической традицией тогдашней Италии. Он поступил туда в шестнадцать лет и нашёл там учителя, оказавшего решающее влияние на его жизнь: Антонио Мария Вальсальву (1666-1723) — первооткрывателя основ анатомии уха и пробы для оценки сердечно-лёгочной функции, которую сегодня медицина знает как «пробу Вальсальвы». Вальсальва научил ученика двум вещам: во-первых, анатомия — не только то, чему учат, но и то, чем занимаются на практике : не прикоснувшись к трупу собственными руками, её не узнаешь. Во-вторых, ошибочно рассматривать части тела изолированно — каждая часть связана с другой.

В 1701 году, в двадцатилетнем возрасте, он получил в Болонье диплом врача. В 1706-1719 годах опубликовал Adversaria Anatomica — шеститомную серию наблюдений; каждый том состоял из анатомических заметок об одной части тела. Эти ранние работы принесли ему славу по всей Европе; в 1724 году он стал членом Royal Society (FRS), в 1735 году — Académie des Sciences, затем академий Берлина и Санкт-Петербурга . Ему писали письма такие центральные фигуры Просвещения, как Вольтер и Руссо.

Однако основным местом работы Морганьи с 1711 по 1771 год — то есть ровно шестьдесят лет — была кафедра анатомии Падуанского университета. В Падуе, где находился один из старейших медицинских факультетов Европы, в 16-м веке Везалий написал De humani corporis fabrica(1543); Морганьи сформировался в этой традиции, а затем добавил к ней собственный слой. Везалий составил карту нормального тела. Морганьи же предстояло создать карту аномального тела — патологическую анатомию.

В 1761 году Гален всё ещё господствовал

В годы, когда Морганьи писал De Sedibus, европейская медицина внешне выглядела модернизирующейся. Развивалась хирургия; такие хирурги, как Пети и Ле Дран, проникали скальпелем внутрь тела и удаляли локальные заболевания. Но концептуальная основа медицины — ответ на вопрос «что такое болезнь?» — по-прежнему в значительной степени происходила от Гиппократа и Галена. Осматривая пациента, врач искал не место , а нарушение равновесия. Избыток чёрной желчи, преобладание флегмы, недостаток тепла? Лихорадка, пот, цвет мочи, пульс — всё это служило средствами определения соотношения этих жидкостей.

В этой системе смысл вскрытия был ограничен. Ведь, открывая тело после смерти, находили уже ожидаемое: накопление чёрной желчи, сгущение флегмы, ткани, «пропитанные жидкостями». Везалий картографировал тело, Мальпиги ввёл микроскоп в медицину в 1660-х годах (день 58); однако это новое анатомическое знание ещё не полностью преобразило клиническую практику. Врач видел пациента, оценивал его жидкости, делал кровопускание, вызывал рвоту. Вскрытие же оставалось лишь представлением в университетских амфитеатрах.

Морганьи предстояло навсегда соединить эти два мира — постель больного и стол для вскрытий .

Семьдесят писем, пять томов, почти семьсот случаев

Современному читателю название труда кажется громоздким: De Sedibus et Causis Morborum per Anatomen Indagatis Libri Quinque. Латынь. «Пять книг о местонахождении и причинах болезней, исследованных посредством анатомии». Но структура была изящной и новой. Морганьи написал этот труд не как обычный учебник медицины, а построил его в форме семидесяти писем молодому другу-учёному . Каждое письмо посвящалось определённой анатомической области тела: письма 1-14 — голове и шее, 15-37 — грудной клетке и животу, 38-66 — нижней части живота, 67-70 — вопросам общей хирургии.

В рамках этой структуры метод Морганьи был одинаковым для каждого случая и стал основным шаблоном современной медицины:

Сегодня эта трёхслойная структура служит каркасом каждой медицинской статьи, каждого представления пациента, каждой конференции по заболеваемости и смертности во всём мире. До Морганьи её не существовало; после него другой модели не было. Последовательно применяя этот метод почти к семистам случаям, он придал клинической медицине дисциплинированную форму.

Желудок, поджелудочная железа, молочная железа, печень — среди семисот случаев

De Sedibusсодержит семьсот случаев; примерно шестьдесят-семьдесят из них — опухоли, которые впоследствии были признаны раком. Морганьи использовал термин «рак», но не в нашем современном смысле: для него рак был названием широкого морфологического спектра от «скиррозной опухоли» (твёрдого образования фиброзной консистенции) до «фунгозной опухоли» (мягкого образования, растущего подобно грибу). Поскольку микроскопия ещё не закрепилась в патологии, типы опухолей классифицировали невооружённым глазом, по консистенции и цвету. Важным было другое: Морганьи документировал, где располагались эти опухоли.

При чтении сегодня наиболее впечатляющими оказываются следующие случаи:

• Рак желудка и внутрибрюшное распространение: Морганьи подробно описал скиррозную опухоль стенки желудка в области привратника и вторичные образования, которые она создавала в печени, брюшине и сальнике: хотя соответствующие слова ещё не появились, он связал с клиническим наблюдением понятия перитонеального карциноматоза и метастазов в печени . Он наглядно показал, что за такими симптомами, как рвота, потеря веса, боль в животе и желтуха, стоит «болезнь, расположенная в желудке и распространяющаяся оттуда».
• Опухоль поджелудочной железы («pancreas scirrhosum»): Первое систематическое описание рака поджелудочной железы в истории медицины содержится в De Sedibus. При вскрытии нескольких пациентов, умерших с болью в спине и нарастающей желтухой, Морганьи записал наличие твёрдого фиброзного образования в головке поджелудочной железы и признаки давления на соседний общий жёлчный проток. Это описание полностью совпадает с сегодняшней классической клинической картиной аденокарциномы головки поджелудочной железы — боль в спине + обструктивная желтуха + потеря веса. Понятие рака поджелудочной железы вошло в медицину в 1761 году благодаря этой серии случаев.
• Рак молочной железы и поражение подмышечных лимфатических узлов: При вскрытии женщин со скиррозной опухолью молочной железы Морганьи отмечал уплотнённые лимфатические узлы в подмышечной области и подчёркивал, что они имеют «ту же консистенцию, тот же характер ткани», что и первичная опухоль. Это наблюдение непосредственно является анатомическим доказательством клинической теории Ле Драна, о которой мы рассказывали вчера: рак начинается в молочной железе и распространяется по лимфатическим путям в подмышечную область. Ле Дран сказал это у хирургического стола в 1757 году; Морганьи доказал у стола патологоанатома в 1761 году. Эти двое не знали друг друга, но с разницей в четыре года нарисовали две половины одной картины.
• Опухоли печени и жёлчных путей: То, что первичные раки печени и её метастатические поражения описаны по отдельности в De Sedibus, — иначе говоря, что Морганьи увидел разницу между «собственным раком печени» и «распространением другого рака в печень», — показывает, насколько далеко продвинулось патологическое мышление.
• Рак шейки матки и кровянистые выделения из половых путей: Первая большая серия, в которой вскрытие показало, что причиной кровянистых влагалищных выделений в постменопаузе служит опухоль, расположенная в шейке матки.

Читая сегодня эти случаи, мы замечаем следующее: Морганьи не спрашивал «что он увидел под микроскопом?» — патология ещё не достигла этого этапа. Но он постоянно спрашивал: «в каком органе, где началось, куда распространилось?» Это и есть сама суть анатомического образа мышления современной онкологии.

Когда местонахождение (1761) и распространение (1757) соединяются

Здесь мы подходим к важному историческому перекрёстку серии. Ле Дран в опубликованных в 1757 году Mémoires sur le cancerпоместил рак в теоретическую систему, основанную на клиническом наблюдении: рак локален и распространяется по лимфатическим путям. Морганьи же четырьмя годами позже, в 1761 году, своим пятитомным корпусом работ по патологии предоставил этой теории анатомическую основу : у каждой болезни есть местонахождение, и его можно показать при вскрытии. Не зная друг друга, но дополняя друг друга, они заложили две фундаментальные опоры современной онкологии:

Эти двое ни разу даже не переписывались. Ле Дран был в Париже, Морганьи — в Падуе: в одни и те же годы они работали на двух разных сторонах одной проблемы. Коллективный разум эпохи Просвещения 18-го века часто порождал подобные одновременные открытия. Важно, что идеи обоих питались одной интеллектуальной атмосферой — новым доверием к наблюдению, измерению, анатомии и клиническому рассуждению.

От органа к клетке: приближение длиной в сто лет

То, что начал Морганьи, — научная цепь, в которой на протяжении следующего столетия всё сильнее увеличивался масштаб. Её звенья мы по отдельности рассмотрим в ближайшие дни серии, но здесь важно увидеть её целиком:

Когда Морганьи в 1761 году задал вопрос о «месте болезни», увеличение составляло примерно 1× — невооружённый глаз. Сегодня увеличение прецизионной онкологии достигает миллионов раз. Но вопрос тот же: где располагается болезнь? Впервые этот вопрос был задан в 1761 году, и вся последующая история медицины состояла в поиске ответа на него со всё более тонким разрешением.

Эта статья — день 68 серии «История рака за 365 дней». Следующие звенья цепи от рождения патологической анатомии к современной клеточной и молекулярной патологии — Биша (день 73), Мюллер (день 81), Вирхов (день 87), Вальдейер (день 90) — будут рассмотрены в ближайшие дни серии. Статья подготовлена с историко-популярной точки зрения; она не содержит указаний по медицинскому лечению.