Kağız rulon, gənc qadının məhrəmliyi və tibbin eşitməyə başladığı gün

René Laennec, stetoskopun ixtirası və ağciyər xərçənginin səsə çevrilməsi (1816)

Beş yaşında ananı vərəmə görə itirmək

René Laennec 17 fevral 1781-ci ildə Fransanın şimal-qərb sahilindəki Bretan bölgəsində, Quimper şəhərində doğuldu. Quimper bu gün də özünəməxsus kelt-fransız mədəniyyətini daşıyan, yağışlı, dənizlə əlaqəsini itirməmiş kiçik şəhərdir. Atası Théophile-Marie Laennec hüquqşünas, anası Michelle Guesdon həssas qadın idi. Həmin dövrdə Avropanın hər şəhərində olduğu kimi, Quimperdə də ən çox rast gəlinən ölüm səbəbi vərəm idi — phthisis pulmonalis dövrün həkimlərinin verdiyi adla, xalq arasında isə “consumption” (tükənmə) deyilən, xəstəni tədricən zəiflədib öldürən ağciyər xəstəliyi.

Michelle Laennec kiçik René hələ beş və ya altı yaşında ikən vərəmdən öldü. Bu hadisə Renénin həyatında iki yara qoydu: birincisi, ömrünün qalan hissəsində onu izləyəcək şəxsi itki; ikincisi, sonradan görəcəyimiz daha kədərli həqiqət — kiçik uşaqda həmin vaxt aşkar edilməyən, lakin böyük ehtimalla mövcud olan anasından keçmiş latent vərəm infeksiyası. Müasir tibbi baxışla, beş yaşlı René, ehtimal ki, aktiv vərəmli anasının yanında keçirdiyi aylar ərzində Mycobacterium tuberculosis ilə qarşılaşdı; bu basili ömrü boyu daşıdı və yetkinlikdə infeksiya aktiv xəstəliyə çevrildi.

Anasını itirən uşağa babaları deyil, dayısı Guillaume Laennec sahib çıxdı. Guillaume Laennec dövrün aparıcı həkimlərindən biri və Nantes tibb fakültəsinin dekanı idi. Onun yanında yaşayan kiçik René 11-12 yaşından tibb təhsilinə başladı — Avropanın ən həssas dövrlərindən birində, Fransa İnqilabının (1789) ortasında, Terrorun sonunda, yəni Bichatın da Parisə gəldiyi eyni illərdə. Gəncin həm də musiqi istedadı vardı: öz əlləri ilə taxta fleytalar yonurdu. Bu əl bacarığı otuz il sonra stetoskopun taxta silindr formasını hazırlamasına birbaşa kömək edəcəkdi.

1801-ci ildə — Bichatın Anatomie Généraleəsərini nəşr etdiyi ildə — Laennec Parisə köçdü və Jean-Nicolas Corvisart və Gaspard-Laurent Bayle kimi dövrün ən parlaq həkimlərindən təhsil aldı. Corvisart sonradan Napoleonun şəxsi həkimi olacaq, kardiologiya və döş qəfəsi xəstəlikləri üzrə müasir fransız tibbinin qurucularından biri idi. Bayle vərəmin klinik-patoloji təsvirlərini ətraflı işləyən erkən mütəxəssis idi və faciəli istehza ilə o da vərəmdən öləcəkdi. 1804-cü ildə Laennec “Hippokrat və tibbi doktrina” adlı dissertasiya ilə Parisdə tibb diplomunu aldı.

Stetoskopun doğulmasının üç versiyası

1816-cı il Laennecin karyerası üçün kritik idi: Napoleon dövrü bitmiş, Burbonlar taxtı geri almışdı və uzunmüddətli kralçı sədaqətinin qarşılığı olaraq Laennec Parisin aparıcı xəstəxanalarından biri olan Hôpital Neckerxəstəxanasına baş həkim təyin edilmişdi. Necker 1779-cu ildə Fransanın maliyyə naziri Jacques Neckerin həyat yoldaşı Madame Suzanne Necker tərəfindən yaradılmış xeyriyyə xəstəxanası idi; uşaq xəstəlikləri üzrə ixtisaslaşmışdı, lakin böyükləri də qəbul edirdi. Bu gün Hôpital Necker–Enfants Malades adı ilə fəaliyyətini davam etdirir və Avropanın ən qədim uşaq xəstəxanalarından biridir.

1816-cı ilin sentyabrında vəzifəsinə yeni başlamış Laennec həmin gün xəstəsi ilə qarşılaşdı. Bu hekayənin bir qədər fərqlənən üç versiyası var:

Sonrakı həftələrdə Laennec kağız rulonu daha möhkəm alətə çevirdi. Əvvəl bükülmüş kağızı, sonra taxta silindri sınadı; sonda öz torna bacarığından istifadə edərək uzunluğu təxminən 25 cm, diametri 3,5 cm, ortasında diametri 5 mm olan kanal yerləşən, iki hissəli, sökülə bilən silindrik taxta alət hazırladı. Yunan dilindən götürdüyü sözlə ona “stéthoscope” adını verdi — stêthos (sinə) + skopein (araşdırmaq, müşahidə etmək). Söz maraqlı etimoloji istehza daşıyır: alət “eşitmək” üçün istifadə olunur, lakin adı “müşahidə etmək” mənasına gələn kökdən yaranıb. Laennec müasir radiologiyanın olmadığı şəraitdə alətini sinənin içinə “baxmağın” yolu kimi görürdü.

De l'Auscultation Médiate və müasir döş qəfəsi xəstəlikləri tibbinin doğum şəhadətnaməsi

1816-cı ilin payızından 1819-cu ilə qədər Laennec Hôpital Necker xəstəxanasında yatan yüzlərlə xəstə üzərində sistemli araşdırma apardı. Üsulu belə idi: xəstəni stetoskopla müayinə edir, eşitdiyi səsləri ətraflı qeyd edir, klinik əlamətləri yazırdı; xəstə öləndə autopsiya edir, autopsiya nəticələrini səs qeydləri ilə müqayisə edirdi. Bu yanaşma ilə — Morgagninin “klinik müşahidə + autopsiya” əlaqəsini Bichatın toxuma doktrinası və öz akustik təhlilləri ilə birləşdirərək — müasir döş qəfəsi xəstəlikləri tibbinin əsas anlayışlarını ardıcıl müəyyənləşdirdi:

• Rales — xırıltılar: Ağciyərin içindən gələn çırtıltılı, fitvari səslər. Söz fransız dilindəki “râle” — boğuq səs — kökündəndir. Müasir bronxit, pnevmoniya və ağciyər ödemi diaqnozlarının auskultativ əlamətidir.
• Rhonchi — ronxlar: Böyük tənəffüs yollarından gələn daha aşağı tezlikli səslər. Kəskin və xroniki bronxitin əlaməti.
• Crepitance — krepitasiya: Ağciyərin alveolyar boşluqları açılarkən çıxardığı çırtıltılı səs. Pnevmoniyanın erkən mərhələsinin və ya ağciyər ödeminin əlaməti.
• Egophony — eqofoniya: Xəstənin “ee” səsinin maye ilə dolu plevral boşluqdan keçərkən “ay” kimi səslənməsi. Plevral mayenin klassik əlaməti.
• Pectoriloquy — pektorilokviya: Xəstənin pıçıltılı danışığının konsolidasiya olunmuş ağciyərdən aydın eşidilməsi. Pnevmonik konsolidasiyanın klassik əlaməti.
• Bronchophony — bronxofoniya: Xəstənin adi danışıq səsinin konsolidasiya olunmuş ağciyərdən qeyri-adi dərəcədə aydın eşidilməsi.

Bu terminlər bu gün, iki yüz on il sonra, tibb tələbələrinin əzbərlədiyi əsas auskultasiya lüğətidir. Memorial Göztepedə xəstə yatağı yanında rezidentin müayinəsində, Hacettepedə ağciyər müayinəsi dərsində və ya dünyanın istənilən xəstəxanasının dəhlizində Laennecin 1819-cu ildə Neckerdə yazdığı həmin sözlər hələ də istifadə edilir. Bu, tibb tarixində son dərəcə nadir uzunömürlülük nümunəsidir.

1819-cu ildə Parisdə nəşr olunan De l'Auscultation Médiate, ou Traité du Diagnostic des Maladies des Poumons et du Cœur — “Vasitəli auskultasiya haqqında, yaxud ağciyər və ürək xəstəliklərinin diaqnozu haqqında traktat” — iki cildlik əsərdir. Birinci cild stetoskop texnikasını, akustik prinsipləri və ağciyər xəstəliklərini, ikinci cild ürək xəstəliklərini əhatə edir. Əsər öz dövrü üçün son dərəcə genişdir: pnevmoniya, bronxoektaziya, pnevmotoraks, plevrit, empiema, emfizema, vərəm, ağciyər absesi, ağciyər xərçəngi, perikardit və ürək qapağı xəstəlikləri sistemli təsvir olunur, hər birinin klinik əlamətləri və auskultativ xüsusiyyətləri ayrıca verilir.

Bichatın toxuma doktrinasından Laennecin akustik diaqnozuna

Onkologiya tarixi baxımından Laennecin ən mühüm töhfələrindən biri ağciyər xərçəngini ilk dəfə sistemli təsvir edən həkim olmasıdır. Bichat 1801-ci ildə ağciyəri müxtəlif toxumalardan ibarət orqan kimi təsvir etmişdi; Laennec 1819-cu ildə həmin toxumaların xəstə hallarını həm sağ xəstədə auskultasiya, həm də ölümdən sonra autopsiya ilə müşahidə edib müqayisə etdi.

De l'Auscultation Médiateəsərinin birinci cildində Laennec ağciyər daxilindəki şişləri üç əsas kateqoriyaya ayırdı:

• Ensefaloid şiş: Yumşaq, beyinə bənzər konsistensiyalı, sürətlə böyüyən kütlə. Müasir baxışla, ehtimal ki, kiçik hüceyrəli ağciyər xərçəngi və ya yüksək dərəcəli adenokarsinoma.
• Skirroz şiş: Sərt, fibroz, yavaş böyüyən kütlə. Müasir baxışla, ehtimal ki, yastı hüceyrəli karsinoma və ya yaxşı diferensiasiyalı adenokarsinoma.
• Melanoid şiş: Tünd piqmentli, qaraya çalan kütlə. Müasir baxışla, bəzi hallar, ehtimal ki, melanomadan ağciyərə metastaz, bəziləri isə ağciyərdə antrakoz piqmentasiyası olan şişlərdir.

Laennec ağciyər xərçəngi olan xəstələrdə auskultativ əlamətləri də sistemli təsvir etdi: konsolidasiya sahəsində bronxofoniya, şişin bronx ağacını tıxadığı nahiyədən distalda tənəffüs səslərinin azalması, bədxassəli plevral maye üzərində eqofoniya, postobstruktiv pnevmoniya sahəsində krepitasiya. Bu beş əlamətin kombinasiyası bugünkü müasir ağciyər xərçəngi müayinəsində hələ də klassik fiziki müayinə əlamətləridir. 1819-cu ildə həkim Neckerdə yazıb, 2026-cı ildə Memorial Göztepe rezidenti eyni müayinəni aparır.

Laennec həmçinin melanomanın ağciyərə metastatik yayılmasının tez-tez baş verdiyini sənədləşdirən ilk həkimdir; De l'Auscultation Médiateəsərində təsvir etdiyi “melanoid” ağciyər şişlərini sonradan René-Joachim-Henri Dutrochet və Robert Carswell sistemli işləyəcək, nəhayət, 1838-ci ildə Carswellin Illustrations of the Elementary Forms of Diseaseəsərində melanoma üçün ilk müasir atlas çıxacaq.

Bir qardaş və ya bacı oğlu, bir stetoskop, bir şəxsi faciə

Vərəm Laenneci ömrü boyu izlədi. Beş yaşında anasını itirdikdən sonra, ehtimal ki, latent infeksiya daşıdığı düşünülür; lakin aktiv xəstəlik ilk dəfə 1815-ci ildə əlamət verdi — stetoskopu ixtira etməsindən bir il əvvəl. Həmin illərdə öskürək, yorğunluq, çəki itkisi şikayətləri vardı, amma Laennec bunları çox vaxt görməzliyə vurub işini davam etdirirdi.

1819-cu il şah əsəri nəşr ediləndən sonra şöhrəti beynəlxalq miqyas aldıqca, 1822-ci ildə Collège de France professoru təyin edildi; 1823-cü ildə Hôpital de la Charitéxəstəxanasının baş həkimi oldu. Eyni dövrdə Bretandakı ailəsi onun yanına qardaşının və ya bacısının oğlu Mériadec LaenneciParisə göndərdi. Gənc tibb təhsili alırdı və əmisi/dayısı kimi döş qəfəsi xəstəlikləri üzrə çalışmaq istəyirdi. Mériadec onun yanında assistent oldu.

Sonrakı üç ildə Laennecin sağlamlığı tədricən pisləşdi. Öz əlamətlərini bilirdi, lakin xəstəliyi qəti adlandırmaqdan qaçırdı. 1826-cı ilin əvvəlində De l'Auscultation Médiateəsərinin ikinci nəşrini hazırlamağa başladı — ilk nəşrdən altı il sonra klinik müşahidələrini genişləndirən, patoloji tapıntılarını ətraflı işləyən versiya. İkinci nəşr 1826-cı ilin yazında tamamlandı; həmin həftələrdə Laennec Bretana, doğulduğu Quimperə qayıtmaq üçün yola çıxdı.

Vərəmi araşdırıb vərəmdən ölənlər

Tibb tarixində bir qanunauyğunluq kimi bu vacibdir: Laennecin müəllimi Gaspard-Laurent Bayle (1774-1816), Laennecdən beş yaş böyük idi və vərəmin klinik-patoloji təsvirlərini ətraflı işləyən erkən mütəxəssis idi. Bayle də vərəmdən öldü — Laennecin stetoskopu ixtira etdiyi 1816-cı ildə, cəmi 42 yaşında. Həmin il iki hadisə paralel gedirdi: bir həkim ağciyər xəstəliklərini dinləməyin yolunu ixtira edir, digəri eyni xəstəlikdən ölürdü.

Bu nəslin faciəsi sonrakı onilliklərdə vərəm patologiyasının sistemli təsvirlərini verən həkimlər arasında təkrarlandı. Vərəm dövrün həkimlərinin peşə fəaliyyətində ən çox qarşılaşdığı xəstəlik idi — xəstələrdən, autopsiya materialından və xəstəxana havasından. O dövrün Parisində latent infeksiyanın yayılması %80-90, aktiv xəstəliyə keçid isə təxminən %5-15 hesablanır. Yəni tibb təhsili alan hər kəs böyük ehtimalla yoluxmuşdu; onların bir hissəsi tədricən xəstələnir, həmin hissədən bəziləri ölürdü.

Vərəm basili (Mycobacterium tuberculosis) Robert Koch tərəfindən 1882-ci ildə — Laennecin ölümündən 56 il sonra — kəşf ediləcəkdi. Streptomisin, ilk vərəm əleyhinə antibiotik, Selman Waksman tərəfindən 1943-cü ildə, onun ölümündən 117 il sonra kəşf ediləcəkdi. Laennec 1926-cı ildə doğulsaydı, özünün hazırladığı stetoskopla diaqnoz alıb bir neçə ay sonra streptomisinə başlaya bilərdi və vərəmdən ölməzdi. Lakin 1781-ci ildə doğuldu və öz dövründə araşdırdığı elm onun özünü öldürdü.

Stetoskopun iki yüz illik yolu

Bu gün həkimin boynundan asılan stetoskop müasir tibbin ən ümumi simvoludur. Türkiyədə tibb fakültələrinin məzuniyyət mərasimlərində təqdim edilən bu alət həkimliyin adi, lakin mənalı işarəsidir. 2026-cı ilin dəqiq onkologiyası KT, MRT, PET-KT, maye biopsiya və genomik profilləmə ilə xəstəliyin millimetrdən aşağı ayırdetmə səviyyəsində fərqləndirilməsinə imkan versə də, stetoskop hələ də xəstəyə ən yaxın həkimi təmsil edir. Həkim xəstəsinin sinəsinə toxunanda və stetoskopdan ağciyər səsini eşidəndə 1816-cı ilin Necker otağındakı Laennec ənənəsi canlanır.

Türkiyədə ağciyər xərçəngi tarixinin də Laenneclə başladığını deyə bilərik: 19-cu əsr Osmanlı tibbinin Avropaya açılan qapısı Mekteb-i Tıbbiye-i Şahanedə, 1827-ci ildə yaradılan və sabah 75-ci gündə daha ətraflı işləyəcəyimiz qurumda, Laennecin əsərləri az sonra türk dilinə və Osmanlı tibbinə daxil oldu. Cemil Topuzlunun, haqqında 92-ci gündə danışacağımız həkimin, Paris təhsili zamanı oxuduğu əsas istinadlardan biri də Laennecin De l'Auscultation Médiateəsəri idi. Müasir türk tibbinin qurucu nəsli Laennecin intellektual nəvələridir.

Bu yazı 365 Gündə Xərçəng Tarixi silsiləsinin 74-cü günüdür. Müasir fiziki müayinənin yaranması və ağciyər xərçənginin klinik diaqnozu tarixindəki yeri qarşıdakı günlərdə Bouillaud — ürək səslərinin inkişafı, Stokes — döş qəfəsi xəstəliklərinin İrlandiya məktəbi, Skoda — Vyana perkussiya-auskultasiya məktəbi və xüsusilə 129-130-cu günlərdə Doll–Hill ilə Wynder–Grahamın siqaretlə ağciyər xərçəngi əlaqəsini sübut etməsi çərçivəsində genişləndiriləcək. Sabah, 75-ci gün, Türkiyə dosyelərinin ilki olan Mustafa Behçet Efendi və Tıphane-i Âmirenin 1827-ci ildə yaradılması ilə davam edəcək. Yazı tarixi-populyar baxışla hazırlanıb və tibbi müalicə yönləndirməsi vermir.