Бумажный цилиндр, приватность молодой женщины и день, когда медицина начала слышать

Рене Лаэннек, изобретение стетоскопа и превращение рака лёгкого в звук (1816)

Потерять мать из-за туберкулёза в пять лет

Рене Лаэннек родился 17 февраля 1781 года в Бретани, на северо-западном побережье Франции, в городе Кемпер . Кемпер и сегодня остаётся небольшим дождливым городом с самобытной кельтско-французской культурой и тесной связью с морем. Его отец Теофиль-Мари Лаэннек был адвокатом, а мать Мишель Гесдон — чувствительной женщиной. Как и в любом европейском городе того времени, в Кемпере самой частой причиной смерти был туберкулёз — phthisis pulmonalis на языке тогдашних врачей, а в народе — «consumption» (истощение), болезнь лёгких, которая постепенно ослабляла и убивала больного.

Мишель Лаэннек умерла от туберкулёза, когда маленькому Рене было всего пять или шесть лет . Это событие оставило в его жизни две раны: во-первых, личную утрату, которая будет сопровождать его всю жизнь; во-вторых, более печальную действительность, с которой мы познакомимся дальше, — вероятное наличие у ребёнка инфекции, не замеченной в то время: латентного туберкулёза, передавшегося от матери. С точки зрения современной медицины, пятилетний Рене, вероятно, в течение месяцев рядом с матерью, больной активным туберкулёзом, столкнулся с Mycobacterium tuberculosis ; он носил эту палочку всю жизнь, а во взрослом возрасте инфекция превратилась в активное заболевание.

После смерти матери заботу о ребёнке взяли на себя не дедушки, а его дядя по материнской линии Гийом Лаэннек . Гийом Лаэннек был одним из ведущих врачей того времени и деканом медицинского факультета в Нанте. Поселившись у него, маленький Рене начал медицинское обучение в возрасте 11-12 лет — в один из самых напряжённых периодов европейской истории, среди Французской революции (1789), в конце Террора, в те же годы, когда Биша приехал в Париж. Юноша также обладал музыкальным талантом : он своими руками вырезал деревянные флейты. Это умение напрямую пригодится тридцать лет спустя при создании деревянного цилиндра стетоскопа.

В 1801 году — в год, когда Биша опубликовал Anatomie Générale— Лаэннек переехал в Париж и учился у Жана-Николя Корвизара и Гаспара-Лорана Бейля , одних из самых выдающихся врачей того времени. Корвизар позднее станет личным врачом Наполеона и одним из основателей современной французской кардиологии и медицины болезней грудной клетки. Бейль был одним из первых специалистов, подробно описывавших клиническую патологию туберкулёза, и, по трагической иронии, тоже умрёт от туберкулёза. В 1804 году Лаэннек с диссертацией «Гиппократ и медицинская доктрина» получил медицинский диплом в Париже.

Три версии рождения стетоскопа

1816 год был ключевым в карьере Лаэннека: эпоха Наполеона закончилась, династия Бурбонов вернула престол, и за свою многолетнюю верность монархии Лаэннек был назначен главным врачом одной из ведущих парижских больниц — Hôpital Necker. Неккер была благотворительной больницей, основанной в 1779 году мадам Сюзанной Неккер, супругой французского министра финансов Жака Неккера; она специализировалась на детских болезнях, но принимала и взрослых. Сегодня она продолжает существовать как Hôpital Necker–Enfants Malades и является одной из старейших детских больниц Европы.

В тот сентябрьский день 1816 года недавно вступивший в должность Лаэннек встретился со своей пациенткой. Существуют три несколько отличающиеся версии этой истории:

В последующие недели Лаэннек превратил бумажный цилиндр в более прочный инструмент. Сначала он пробовал свёрнутую бумагу, затем деревянный цилиндр; в итоге, используя навыки работы на токарном станке, сделал двухчастный разборный инструмент длиной около 25 cm и диаметром 3,5 cm, с центральным каналом диаметром 5 mm — цилиндрический деревянный прибор . Его название он образовал от греческих слов: «stéthoscope» — stêthos (грудь) + skopein (исследовать, наблюдать). В этом слове скрыта любопытная этимологическая ирония: инструмент используется, чтобы «слышать», но его название происходит от корня со значением «наблюдать». Очевидно, в отсутствие современной радиологии Лаэннек воспринимал свой инструмент как способ «заглянуть» внутрь грудной клетки.

De l'Auscultation Médiate и свидетельство о рождении современной медицины болезней грудной клетки

С осени 1816 до 1819 года Лаэннек систематически исследовал сотни пациентов, находившихся в Hôpital Necker. Его метод был таким: осмотреть пациента со стетоскопом, подробно записать услышанные звуки и клинические признаки; после смерти выполнить вскрытие и сопоставить его результаты с записями звуков. Благодаря этому подходу — сочетая корреляцию Морганьи «клиническое наблюдение + вскрытие» с тканевой доктриной Биша и собственным акустическим анализом — он последовательно определил основные понятия современной медицины болезней грудной клетки:

• Rales — хрипы: Потрескивающие, свистящие звуки, исходящие из лёгких. Слово происходит от французского «râle» — глухой шум. Это аускультативные признаки современных диагнозов бронхита, пневмонии и отёка лёгких.
• Rhonchi — низкотональные хрипы: Звуки более низкой частоты из крупных дыхательных путей. Признак острого и хронического бронхита.
• Crepitance — крепитация: Потрескивающий звук при раскрытии альвеолярных пространств лёгкого. Признак ранней стадии пневмонии или отёка лёгких.
• Egophony — эгофония: Звук пациента «ee» через заполненную жидкостью плевральную полость звучит как «ay». Классический признак плеврального выпота.
• Pectoriloquy — пекторилоквия: Отчётливое проведение шёпотной речи пациента через уплотнённое лёгкое. Классический признак пневмонической консолидации.
• Bronchophony — бронхофония: Необычно отчётливое проведение обычной речи пациента через уплотнённое лёгкое.

Сегодня, двести десять лет спустя, эти термины составляют базовый словарь аускультации, который учат студенты-медики. При осмотре ординатором у постели пациента в Memorial Göztepe, на занятии по исследованию лёгких в Хаджеттепе или в коридоре любой больницы мира всё ещё используются слова, написанные Лаэннеком в Неккер в 1819 году. Это чрезвычайно редкий пример долговечности в истории медицины.

Опубликованный в Париже в 1819 году труд De l'Auscultation Médiate, ou Traité du Diagnostic des Maladies des Poumons et du Cœur — «О посредственной аускультации, или Трактат о диагностике болезней лёгких и сердца» — состоит из двух томов. Первый посвящён технике стетоскопии, акустическим принципам и болезням лёгких; второй — болезням сердца. Для своего времени труд исключительно обширен: пневмония, бронхоэктазы, пневмоторакс, плеврит, эмпиема, эмфизема, туберкулёз, абсцесс и рак лёгкого, перикардит и клапанные болезни сердца систематически описаны с отдельным изложением клинических и аускультативных признаков.

От тканевой доктрины Биша к акустической диагностике Лаэннека

С точки зрения истории онкологии один из важнейших вкладов Лаэннека заключается в том, что он первым из врачей систематически описал рак лёгкого. Биша в 1801 году описал лёгкое как орган, состоящий из разных тканей; Лаэннек в 1819 году сравнил болезненные состояния этих тканей, наблюдая их у живого пациента посредством аускультации и после смерти при вскрытии.

De l'Auscultation Médiate: в первом томе этого труда Лаэннек разделил опухоли внутри лёгкого на три основные категории:

• Энцефалоидная опухоль: Мягкое, быстро растущее образование с консистенцией, напоминающей мозг. С современной точки зрения, вероятно, мелкоклеточный рак лёгкого или аденокарцинома высокой степени злокачественности.
• Скиррозная опухоль: Твёрдое, фиброзное, медленно растущее образование. С современной точки зрения, вероятно, плоскоклеточный рак или высокодифференцированная аденокарцинома.
• Меланоидная опухоль: Тёмно-пигментированное, черноватое образование. С современной точки зрения, некоторые случаи, вероятно, представляли собой метастазы меланомы в лёгкие, а другие — опухоли с антракотической пигментацией лёгкого.

Лаэннек также систематически описал аускультативные признаки у больных раком лёгкого: бронхофонию над уплотнённым участком, ослабление дыхательных шумов дистальнее опухоли, перекрывающей бронхиальное дерево, эгофонию над злокачественным плевральным выпотом и крепитацию в зоне постобструктивной пневмонии. Эта комбинация пяти признаков до сих пор входит в классические данные физикального обследованияпри современном осмотре больного раком лёгкого. Врач записал их в Неккер в 1819 году, а в 2026 году ординатор Memorial Göztepe выполняет тот же осмотр.

Лаэннек также стал первым врачом, документировавшим частое метастазирование меланомы в лёгкие ; De l'Auscultation Médiateсодержит описание «меланоидных» опухолей лёгкого, которые впоследствии систематически изучат Рене-Жоашен-Анри Дютроше и Роберт Карсуэлл. В итоге первый современный атлас меланомы появится в труде Карсуэлла 1838 года Illustrations of the Elementary Forms of Disease.

Племянник, стетоскоп и личная трагедия

Туберкулёз сопровождал Лаэннека всю жизнь. Предполагается, что после смерти матери, когда ему было пять лет, он, вероятно, носил латентную инфекцию; однако активное заболевание впервые проявилось в 1815 году — за год до изобретения стетоскопа. В те годы его беспокоили кашель, усталость и потеря веса, но Лаэннек часто игнорировал симптомы и продолжал работать.

Когда после публикации шедевра 1819 года его известность приобрела международный масштаб, в 1822 году его назначили профессором Коллеж де Франс; в 1823 году он стал главным врачом Hôpital de la Charité. В то же время семья из Бретани отправила к нему его племянника Мериадека Лаэннекав Париж. Юноша изучал медицину и, как дядя, хотел заниматься болезнями грудной клетки. Мериадек стал его помощником.

В последующие три года здоровье Лаэннека постепенно ухудшалось. Он понимал свои симптомы, но избегал определённо назвать болезнь. В начале 1826 года он приступил к подготовке второго издания De l'Auscultation Médiate— спустя шесть лет после первого, с расширенными клиническими наблюдениями и более подробными патологическими описаниями. Второе издание было завершено весной 1826 года; в те же недели Лаэннек отправился обратно в Бретань, в родной Кемпер.

Те, кто изучал туберкулёз и умер от туберкулёза

В истории медицины важна такая закономерность: учитель Лаэннека, Гаспар-Лоран Бейль (1774-1816), на пять лет старше Лаэннека, был одним из первых специалистов, подробно описывавших клиническую патологию туберкулёза. Бейль тоже умер от туберкулёза — в 1816 году, когда Лаэннек изобрёл стетоскоп, ему было всего 42 года. В том году параллельно происходили два события: один врач изобретал способ слушать болезни лёгкого, другой умирал от той же болезни.

Трагедия этого поколения повторялась в последующие десятилетия среди врачей, систематически описывавших патологию туберкулёза . Туберкулёз был болезнью, с которой врачи того времени чаще всего сталкивались профессионально — через пациентов, материалы вскрытий и больничный воздух. Распространённость латентной инфекции в тогдашнем Париже оценивается в %80-90; частота перехода в активное заболевание составляла около %5-15. То есть практически все обучавшиеся медицине, вероятно, были инфицированы; определённая часть постепенно заболевала, а некоторые из этой части умирали.

Туберкулёзная палочка (Mycobacterium tuberculosis) будет открыта Робертом Кохом в 1882 году — то есть через 56 лет после смерти Лаэннека. Стрептомицин, первый противотуберкулёзный антибиотик, будет открыт Селманом Ваксманом в 1943 году, через 117 лет после его смерти. Если бы Лаэннек родился в 1926 году, ему могли бы поставить диагноз его собственным стетоскопом, а через несколько месяцев начать стрептомицин; он не умер бы от туберкулёза. Но он родился в 1781 году, и наука, которой он занимался в свою эпоху, сама его убила.

Двухсотлетний путь стетоскопа

Сегодня стетоскоп на шее врача — самый универсальный символ современной медицины. В Турции его дарят на выпускных церемониях медицинских факультетов как привычный, но ёмкий знак врачебной профессии. Хотя точная онкология 2026 года позволяет различать болезнь с субмиллиметровым разрешением с помощью КТ, МРТ, ПЭТ-КТ, жидкостной биопсии и геномного профилирования, стетоскоп по-прежнему олицетворяет врача, наиболее близкого пациенту . Когда врач касается груди пациента и слышит через стетоскоп звуки лёгких, оживает традиция Лаэннека из той комнаты Неккер в 1816 году.

Можно сказать, что история рака лёгкого в Турции тоже начинается с Лаэннека. В Mekteb-i Tıbbiye-i Şahane, основанном в 1827 году и ставшем в 19 веке воротами европейской медицины для османского мира — завтра, в День 75, мы подробнее расскажем об этом учреждении, — труды Лаэннека вскоре вошли в турецкий язык и османскую медицину. Одним из основных источников, которые Джемиль Топузлу читал во время обучения в Париже (о нём будет рассказано в День 92), был труд Лаэннека De l'Auscultation Médiate. Поколение основателей современной турецкой медицины — интеллектуальные внуки Лаэннека.

Эта статья — День 74 серии «История рака за 365 дней». Рождение современного физикального обследования и его место в истории клинической диагностики рака лёгкого будут развиты в следующих материалах через Буйо — развитие учения о сердечных звуках, Стокса — ирландскую школу болезней грудной клетки, Шкоду — венскую школу перкуссии и аускультации, а особенно через доказательство связи курения с раком лёгкого Доллом–Хиллом и Уайндером–Грэмом в Дни 129-130. Завтра, в День 75, серия продолжится первым турецким досье о Мустафе Бехчете Эфенди и основании Tıphane-i Âmire в 1827 году. Статья подготовлена в историко-популярном ключе и не содержит указаний по медицинскому лечению.