Robert Liston: 28 saniyədə əməliyyat və cərrahiyyədə anesteziya inqilabı

28 saniyədə bir ayaq, 300% ölüm göstəricisi əfsanəsi və 21 dekabr 1846-cı ildə Britaniyanın anesteziya altında ilk əməliyyatı

28 oktyabr 1794: Ecclesmachan, West Lothian

Robert Liston 28 oktyabr 1794-cü ildə Ecclesmachan qəsəbəsindəki pastor evində — yəni atasının kilsədəki xidməti evində — doğuldu. Atası möhtərəm Henry Liston, Şotlandiya Kilsəsinin anqlikan keşişi idi; eyni zamanda ixtiraçı idi — harmoniya notlarını işarələmək üçün yeni bir musiqi aləti hazırladığı məlumdur. Anası Margaret Ireland, Culrossdan olan şotland qadın idi. Robertin adı babasından gəlirdi: Robert Liston Sr. bir vaxtlar Şotlandiya Kilsəsinin Baş Assambleyasının moderatoru vəzifəsini icra etmişdi — yəni Şotlandiya Kilsəsinin ən yüksək təmsilçisi idi. Ailə dindar, təhsilli və cəmiyyətdə hörmətə malik, orta təbəqənin yuxarı hissəsinə mənsub şotland ailəsi idi.

Robert hələ altı yaşında ikən anası öldü. Atası onu təkbaşına böyütdü. Bu erkən itki — və yetkin Listonun həyatı boyu daşıdığı bir növ daxili emosional sərtlik — şübhəsiz, bir-biri ilə əlaqəlidir. Henry Liston dindarlığı ilə yanaşı oğluna güclü akademik intizam verdi. Üç nəsil boyunca ailədən din xadimləri çıxdığı üçün hamı Robertin də pastor olacağını gözləyərkən, gənc Liston başqa istiqamətə baxdı: tibb.

1808-ci ildə — yəni 14 yaşında — Edinburq Universitetinin Tibb Fakültəsinə qəbul edildi. Bu, müasir standartlara görə təəccüblü dərəcədə erkən başlanğıc görünür; lakin 19-cu əsrin əvvəlinin Şotlandiya akademik mədəniyyətində olduqca adi idi. Edinburq o dövrdə dünyanın ən güclü tibb məktəblərindən biri idi — Avropada Parislə, Britaniyada Londonla rəqabət aparırdı. Edinburqun anatomiya ənənəsi xüsusilə güclü idi; iki əsr boyunca ingilisdilli dünyanın anatomiya paytaxtı olmuşdu.

Liston universitetin ən parlaq anatomiya müəllimi olan doktor John Barclayındiqqətini qısa müddətdə çəkdi. 1810-cu ildə — yəni 16 yaşında — Barclayın yanında rəsmi tələbə-assistent kimi işləməyə başladı. Barclay “Edinburq ekstramural anatomiya məktəbi”ni idarə edən, universitetdən müstəqil, amma akademik baxımdan onunla rəqabət apara bilən bir fiqur idi. Barclayın yanında Liston klassik tibb təhsilindən əlavə tətbiqi anatomiya təcrübəsini öyrəndi — disseksiya üsulları, konservasiya olunmuş preparatların hazırlanması, anatomik patologiyanın əsasları.

İstedad, təkəbbür və “son dərəcə sevilməyən” gənc cərrah

Listonun Edinburq illərindəki şəxsi profili dövrün mənbələri tərəfindən son dərəcə ardıcıl təsvir olunur. Richard Gordonun Great Medical Disasters kitabındakı məşhur təsvir budur: “sərt, aqressiv, mübahisəçi bir adam — yoxsullara xeyirxah, xəstələrə şəfqətli, amma Edinburq Kral Xəstəxanasındakı həmkarları üçün son dərəcə itici (son dərəcə sevilməyən) bir fiqur.” Listonun boyu 6 fut 2 düym (188 cm) idi — dövrün standartlarına görə nəhəng sayılırdı; bədəni güclü, səsi gur idi. Əməliyyatxanada xəstələrini və tələbələrini eyni dərəcədə çəkindirirdi.

Edinburqda nüfuzsuzluğunun mühüm səbəblərindən biri peşəkar üstünlüyü idi. Liston başqalarının “ümidsiz” deyərək evə buraxdığı xəstələri uğurla əməliyyat edirdi. Grassmarket və Lawnmarketin yoxsul məhəllələrində — Edinburqun kanalizasiyasız, səfil həyat sürülən köhnə hissələrində — xəstəxana sisteminin “müalicəolunmaz” damğası ilə tərk etdiyi xəstələri qapı-qapı gəzərək tapır, əməliyyatı evdə və ya öz emalatxanasında aparırdı. Uğur göstəricisi yüksək idi. Həmkarları üçün buna dözmək çətin idi; çünki Liston onların klinik qərarlarını dolayı yolla təkzib edirdi. Bir neçə dəfə Kral Xəstəxanası tərəfindən palatalara giriş qadağası ilə cəzalandırıldı; geri qəbul edildi; yenidən qovuldu. Edinburqun tibb ictimaiyyəti artıq ona dözə bilmirdi.

1833-cü ildə Anatomiya Professorluğu üçün müraciətinin rədd edilməsi Liston üçün dönüş nöqtəsi oldu. James Syme — Listonun qohumu, uşaqlıq dostu və ömrü boyu rəqibi — vəzifəni qazandı. (İronik ailə qeydi: Symeın qızı sonradan Joseph Listerlə evləndi; Lister Listonun da tələbəsi idi.) Liston məğlubiyyəti qəbul edə bilməsə də, iki il sonra Londona köçdü. 1835-ci ildə University College Hospital yenicə yaradılmış yenilikçi tibb mərkəzi idi (1834-cü ildə açılmışdı). Listona təklif edilən vəzifə — klinik cərrahiyyə professoru — Britaniyada bu növün ilk akademik kafedrası idi. Edinburqdan qovulmaq Londonda kral kürsüsünə çevrilmişdi.

1827-1828: Burke və Hare cinayətləri və Listonun etik cəsarəti

Listonun Edinburq dövrünün mühüm bir hissəsi onun dövrünün ən böyük tibbi-etik qalmaqalına verdiyi reaksiya ilə bağlıdır. 1827-1828-ci illərdə Edinburqda William Burke və William Hare adlı iki irlandiyalı 16 nəfəri qətlə yetirərək cəsədlərini Edinburqun aparıcı anatomisti doktor Robert Knoxasatdılar. Knox dövrün disseksiya materialı qıtlığında cəsədləri sorğu-sualsız alırdı — sual verməyən alıcı.

Qalmaqal 1828-ci ildə üzə çıxanda Knox ictimai qəzəbin mərkəzinə düşdü. Edinburq tibb ictimaiyyətinin böyük hissəsi — elmi fəaliyyətini qorumaq qayğısı ilə — Knoxa açıq qarşı çıxmaqdan çəkindi. Liston isə başqa cür davrandı. Knoxa qarşı açıq və sərt mövqe tutdu; cəsədlərin etik təminat zəncirinin əhəmiyyətini vurğuladı. Bu, Listonun şəxsi təkəbbürünə və peşəkar mübahisəçiliyinə baxmayaraq, etik məsələlərdə güzəştə getməyən tərəfini göstərir. Knox sonradan Edinburqda nüfuzunu tam itirdi və şəhərdən ayrılmağa məcbur oldu; Listonun Londona köçməsindən üç il əvvəl.

University College Hospital və Mayfair: bir ulduzun yetkinlik dövrü

London Listona qarşı səxavətli idi. University College Hospital xəstəxanasında klinik cərrahiyyə professoru kimi hər ay yüzlərlə tələbənin qarşısında dərs verirdi; eyni zamanda Britaniyanın ən bahalı özəl tibbi praktikalarından birini qurdu. Maddi sərvəti sürətlə artdı. Son yeddi ilində — yəni 1840-cı ildən 1847-ci ildəki ölümünədək — 5 Clifford Street, Mayfair ünvanındayaşadı (Bond Streetin yanındakı küçədə). Bu ünvan dövrün Londonunun ən dəbdəbəli bölgəsi idi; Listonun qonşuları arasında aristokratlar, parlament üzvləri, kral sənətçiləri vardı.

28 saniyə, 2,5 dəqiqə və bir ləqəb

“Londonun ən sürətli bıçağı” ləqəbi Richard Gordonun Great Medical Disasters kitabından gəlir, amma dövrdə Listona yapışmış şöhrətin xülasəsidir. Gordon yazır: “Liston bir ayağı 2,5 dəqiqədə kəsərdi.” Daha radikal bir rekord da rəvayət edilir: 28 saniyə. Florence Nightingale Notes on Nursing (1860) kitabında bu hekayəyə istinad edir: “Bütün şərtlər eyni olduqda, əməliyyatın təhlükəsi onun müddəti ilə düz mütənasibdir."

Onun sürəti şəxsi nümayiş deyil, bir etik zərurətidi. Anesteziyadan əvvəlki cərrahiyyədə xəstəni masada saxlamağın yeganə yolu kəmərlərlə bağlamaq və assistentlərin güclə basması idi. Xəstə bütün əməliyyat boyunca tam şüurludur; hər bıçaq hərəkətini, hər mişar səsini, hər qan damlasını hiss edir və eşidir. Klassik üsullarla ayağın amputasiyası on dəqiqədən çox çəkə bilərdi — bu müddətdə xəstələrin mühüm hissəsi şokdan, qan itkisindən və ya müstəqil ürək hadisəsindən itirilirdi. Onun sürəti xəstənin sağqalma şansını birbaşa müəyyənləşdirirdi.

Listonun sürətini üç şey qidalandırırdı:

Listonun müasirlərindən nəzərəçarpacaq dərəcədə fərqli etdiyi daha bir şey vardı: redinqotunu çıxarıb önlük taxır və əllərini yuyurdu. Bu, antisepsidən əvvəlki dövr üçün qeyri-adi bir praktika idi. Dövrün cərrahları “qanla bərkiyən pencəklərlə əməliyyat edirdilər — pencək nə qədər bərkdirsə, cərrah bir o qədər qürurlu idi”. İrinli infeksiya cərrahiyyədən ayrılmaz idi, “təmizlik vasvasılığa yaxın idi” — yəni təmizlik əxlaqi bir cəfəngiyat idi. Sir Frederick Trevesin xülasəsi ilə: “Təmiz olmağın bir mənası yox idi... Təmizlik süni və şişirdilmiş sayılırdı. Cəllad başı kəsməzdən əvvəl dırnaqlarına manikür edə bilər.” Bu düşüncə hələ 1847-ci illərdə — macar həkim Ignaz Semmelweisin Vyanada əllərini yumayan mamalıq rezidentlərinin zahılıq qızdırmasına səbəb olduğunu göstərdiyi ilədək — hakim idi. Listonun əl yuma refleksi bu səviyyədən çox irəlidə idi; gigiyenanın antisepsis kimi dərk edilməsindən 20 il əvvəl gələn intuitiv praktika. Joseph Listerin 1867-ci ildəki karbol turşusu antisepsisi paradiqması Listonun bu intuitiv praktikasının elmi əsaslandırılması kimi oxuna bilər.

Sürət haləsi rəvayətə çevrilir

Liston mifologiyasının mərkəzində, şübhəsiz, mübahisəli bir hekayə dayanır: bir amputasiya zamanı üç nəfərin öldüyü, beləliklə 300% ölüm göstəricisi yaradan bir hadisə. Bu hekayənin standart nəqli belədir:

Bu hekayənin tarixi həqiqiliyi qeyri-müəyyəndir. Heç bir ilkin mənbə — Listonun öz xəstəxana qeydləri, müasir həmkarlarının xatirələri, Lancet və ya Edinburgh Medical Journal hesabatları — bu hadisəni təsdiqləmir. Hekayənin ilk böyük yazılı mənbəyi Richard Gordonun 1983-cü il tarixli Great Medical Disasters kitabıdır — yəni hadisənin baş verdiyi iddia edilən tarixdən 140 il sonra. Tibb tarixçiləri bu hekayəni apokrif (rəvayət, təsdiqlənməmiş) kimi təsnif edirlər.

Lakin hekayənin həqiqi olub-olmaması Liston mifologiyası baxımından ikinci dərəcəli əhəmiyyət daşıyır. Hekayə anesteziyadan əvvəlki cərrahiyyənin kollektiv mədəni yaddaşında formalaşmış bir arxetipik səhnədir: cərrahın sürəti, qanın bolluğu, assistentlərlə birbaşa bədən riskinin bölüşdürülməsi, izləyicilərin səhnənin öz dəhşətindən sarsılması. Bu, dövrün həqiqi cərrahi ab-havasının şişirdilmiş, amma mahiyyətcə doğru xülasəsidir. Bu baxımdan, “tarixi baxımdan təsdiqlənməmiş” hekayə dövrün ruhunu müasir oxucuya çatdırmaqda bəlkə də ən doğru hekayə ola bilər.

Listonun sürətinin əsl klinik qarşılığı ölüm göstəricilərində idi. 1840-cı illərdə University College Hospital xəstəxanasında Listonun amputasiya ölüm göstəricisi təxminən 10% idi — dövrün İngiltərə cərrahiyyəsindəki adi göstəricisindən (təxminən 25%) kəskin aşağı. Yəni Listonun sürəti + anatomiya biliyi + təmizlik refleksi həqiqi klinik fayda verirdi. Mif həqiqətdən ayrı bir həyat sürməyə başladı, amma altında bir həqiqət vardı: Liston həqiqətən insanları xilas edirdi.

Frederick Churchill, William Squire və “Yanki fəndi”

16 oktyabr 1846-cı il, cümə günü Boston Massachusetts General Hospital xəstəxanasının “Ether Dome” adlandırılacaq amfiteatrında diş həkimi William T.G. Morton, rəssam Gilbert Abbottun boynundakı damarlı şişi cərrah John Collins Warrenin əməliyyatı zamanı eter ilə ağrısız əməliyyat etdi. Bu gün müasir anesteziologiyanın doğuluş anı sayılır. Hadisə xəbərinin Atlantik okeanını keçməsi təxminən iki ay çəkəcəkdi — hələ buxarlı gəmilər dövrü idi. Məktublar Liverpool və Bristol limanlarına dekabrın ortasında çatdı.

Eter xəbəri Londona gələndə Liston xəbəri dərhal sınadı. Tibb təhsilini yenicə tamamlamış, 22 yaşlı gənc həkim doktor William Squireıeteri tətbiq etmək üçün təyin etdi. (Squireın eter cihazını əlinə alaraq sürətli praktika ilə hazırlaşması müasir anesteziologiyada standartlaşan təlim sürətinin xəbərçisidir.)

Bu cümlə müasir cərrahiyyə tarixinin ən çox sitat gətirilən sözlərindəndir. Mənası çoxqatlıdır:

“Yanki fəndi” — amerikalıların hiyləgər fəndi. Liston dövrün tipik İngiltərə şübhəçiliyi ilə eteri əvvəlcə hiylə, teatr işi kimi görməyə meyilli idi. Amma əməliyyat həqiqi uğur oldu; “fənd” sözü istehzalı, nəzakətli bir hörmət qatı daşıyır.

“Mesmerizmi fərsəx-fərsəx üstələyir” — Mesmerizm 1770-ci illərdə avstriyalı həkim Franz Mesmerin inkişaf etdirdiyi “heyvani maqnetizm” nəzəriyyəsi; 19-cu əsrin əvvəlində məşhur bir cərəyan kimi Avropa salonlarında yayılan trans vəziyyətinin yaradılması. Mesmerist həkimlər xəstəni transa salaraq ağrısız əməliyyat etmək cəhdləri göstərirdilər — Britaniyada bu hərəkatın mərkəzindəki ad John Elliotson idi (Listonun müasiri, UCH-dakı rəqibi). Listonun “mesmerizmi fərsəx-fərsəx üstələyir” cümləsi buna görə Elliotsona nəzakətli, amansız bir işarədir: Sənin transın heç bir işə yaramadı; bu Amerika kimyası işi həqiqətən görür.

Əməliyyat Britaniyanın və Avropanın müasir anesteziya (eter) altında aparılan ilk əməliyyatı kimi tarixə düşdü. Üç həftə ərzində Avropanın digər böyük şəhərləri — Paris, Berlin, Vyana, Roma — öz eter sınaqlarına başladılar. 1847-ci ilin yanvarında James Young Simpson Edinburqda xloroformu kəşf etdi — eterdən daha təsirli və daha az yan təsirli alternativ. Anesteziya dövrü başlamışdı. Listonun həmin günkü əməliyyatı müasir cərrahiyyənin doğum şəhadətnaməsi kimi oxuna bilər.

Bu parça — Listonun 1837-ci ildə Filadelfiyada çap edilmiş dərs kitabından — onun xarakterinin təkəbbürünü və klinik müdrikliyini birlikdə daşıyan bir cümlə kimi oxuna bilər. Liston sürəti ilə məşhur olsa da, əməliyyatı son çarə kimi görürdü. “Cərrahın ən böyük fəziləti nə vaxt əməliyyat edilməməli olduğunu bilməkdir” inancı müasir minimal invaziv cərrahiyyə fəlsəfəsinin uzaq əcdad cümləsi kimi oxuna bilər. Bugünkü onkoloji cərrahiyyədə — “mümkün olan hər yerdə qoruyucu cərrahiyyə” prinsipində, süd vəzini qoruyan cərrahiyyədə, gözətçi limfa düyünü biopsiyasında, sfinkteri qoruyan düz bağırsaq cərrahiyyəsində — Listonun bu fəlsəfəsinin əks-sədası eşidilir.

Mayfairdə anevrizmanın cırılması

Liston eter əməliyyatından cəmi 11 ay 16 gün sonra, 7 dekabr 1847-ci il, çərşənbə axşamı günü Mayfairdəki 5 Clifford Street ünvanındakı evində cırılmış qarın aortası anevrizması nəticəsində öldü. 53 yaşında idi. Dəfnindən altı gün sonra, 13 dekabr 1847-ci ildə St. Michael's Church, Highgatedə keçirilən mərasimə 500-dən çox tələbə, həmkar və dost gəldi. Liston Highgate Cemetery West, Terrace Catacombsdadəfn edildi.

Aorta anevrizması ironik bir ölüm səbəbi idi. Listonun müasiri və mentoru sayıla biləcək Astley Cooper (76-cı gün) 1817-ci ildə tarixdə ilk dəfə qarın aortasının bağlanmasına cəhd etmişdi — bədənin aşağı yarısı üçün pis proqnoz, amma prinsipcə Cooperin cərrahi cəsarətinin işarəsi. 30 il sonra Liston tam olaraq Cooperin həmin gün müalicə etməyə çalışdığı növdən bir zədələnmənin qurbanı oldu. Cərrahiyyə tarixinin qapanan dairəsi.

Ölümündən dərhal sonra dostları və pərəstişkarları bir komitə yaratdılar (78 üzv). Listonun xatirəsinə iki böyük ehtiram tədbiri qərarlaşdırıldı: mərmər heykəl və “Liston medalı”. Medal 1848-ci ildən İngiltərə heykəltəraşı Leonard Charles Wyonun (1826-1891) hazırladığı bürünc medal kimi University College London tərəfindən hər il cərrahiyyə sahəsində üstün nailiyyət və orijinal müşahidəyə görə verilməyə başladı. Medal bu gün də verilir. Medalın ön üzündə Listonun profili, arxa üzündə latınca "Clinices Chirurgicae Inter Alumnos Coll. Univ. Lond. Peritissimo" (London Universitetinin tələbələri arasında klinik cərrahiyyədə ən bacarıqlı olana) yazısı var.

Cərrahi ənənənin ötürülməsi

Listonun anatomik təliminin və cərrahi fəlsəfəsinin tarixi təsiri onun öz həyatından çox uzun yaşadı. Ən mühüm ötürülmə tələbələri vasitəsilə oldu:

Müasir Türk cərrahi praktikasına uzanan zəncir

Listonun Osmanlı/Türk tibbinə birbaşa təsiri məhduddur — 1840-cı illərdə Tıphane-i Âmire tələbələri Avropaya əsasən Parisə göndərilirdi; London və Edinburq yolu daha az istifadə edilirdi. Lakin Listonun cərrahi anlayışı — sürətli, qətiyyətli, anatomiyaya əsaslanan, gigiyenik reflekslərə malik, əməliyyatı son çarə sayan — müasir cərrahiyyənin qlobal paradiqmasına çevrildikcə Türk tibbinə də dolayı yollarla ötürüldü.

İstanbulda müasir elmi əsaslı cərrahiyyənin qurucu fiquru Cemil Topuzlu Paşa (1866-1958) Listonun ölümündən 19 il sonra doğuldu. 1880-ci illərdə Parisdə təhsil aldı; sonra Berlin və Vyanada işlədi. Türkiyəyə qayıdanda Avropanın yığılmış cərrahi irsini — Listonun anatomik sürətini, Listerin antisepsisini, Halstedin radikal mastektomiyasını, Pasteurun mikrobiologiyasını — Tıphane-i Âmirenin varisi İstanbul Tibb Məktəbinə gətirdi. Topuzlunun cərrahi praktikası — qanaxmaya nəzarət, anatomik dəqiqlik, əməliyyatdan sonrakı izləmə — Listonun birbaşa tələbəsinin praktikası ilə eyni intellektual ağaca aid idi. Xərçəng tarixinin Türk uzantısı Cemil Topuzlunun işləri vasitəsilə 92-ci gündə ətraflı araşdırılacaq.

Bu yazı 365 gündə xərçəng tarixi silsiləsinin 77-ci günüdür. Robert Liston anesteziyadan əvvəlki cərrahiyyənin son onilliyinin simvolik fiqurudur; eyni zamanda 21 dekabr 1846-cı ildə apardığı Britaniyanın eter anesteziyası altında ilk əməliyyatı ilə bu dövrü sona çatdıran adamdır. “Londonun ən sürətli bıçağı” ləqəbi dövrün kollektiv mədəni yaddaşından gəlir; 28 saniyəlik amputasiya rekordu və 300% ölüm göstəricisi əfsanəsi tarixi baxımdan mübahisəli olsa da, anesteziyadan əvvəlki cərrahiyyənin ab-havasını düzgün çatdırır. Listonun UCH-dakı həqiqi ölüm göstəricisi (təxminən 10%) dövrün adi göstəricisindən (~25%) aşağı idi; yəni sürət + anatomiya biliyi + əl yuma refleksi həqiqi klinik fayda verirdi. Joseph Listerin 1865-1867 karbol turşusu antisepsisi, William Halstedin 1894 radikal mastektomiyası, Cemil Topuzlunun müasir Türk cərrahiyyəsi — hamısı Listonun açdığı intellektual zəncirin halqalarıdır. Astley Cooper 76-cı gündə, anesteziyanın birincilik mübahisəsi (Long-Wells-Morton) 78-ci gündə, Cemil Topuzlu Paşa 92-ci gündə, Lister antisepsisi və Halstedin radikal mastektomiyası sonrakı günlərdə ətraflı işlənəcək. Bütün tarixlər və bioqrafik məlumatlar ilkin mənbələrdən (Practical Surgery 1837, Elements of Surgery 1837, Medico-Chirurgical Transactions 1837), Gordon 1983, Fitzharris 2017, JAMA 1965 və Highgate Cemetery qeydlərindən toplanıb. Bu yazı tarixi-populyar baxışla hazırlanıb; tibbi müalicə istiqamətləndirməsi ehtiva etmir.