Роберт Листон: операция за 28 секунд и революция анестезии в хирургии

Нога за 28 секунд, легенда о смертности 300% и первая операция под анестезией в Британии 21 декабря 1846 года

28 октября 1794 года: Экклесмахан, Западный Лотиан

Роберт Листон родился 28 октября 1794 года в пасторском доме в городке Экклесмахан — то есть в служебном доме его отца при церкви. Его отец, преподобный Генри Листон, был англиканским священником Церкви Шотландии; он также был изобретателем — известно, что он разработал новый музыкальный инструмент для обозначения гармонических нот. Его мать, Маргарет Айрленд, была шотландкой из Калросса. Роберт получил имя своего деда: Роберт Листон старший в своё время модератором Генеральной ассамблеи Церкви Шотландии служил — то есть был высшим представителем шотландской церкви. Семья представляла собой религиозное, образованное и уважаемое в обществе шотландское семейство из верхнего слоя среднего класса.

Мать Роберта умерла, когда ему было всего шесть лет. Отец воспитывал его один. Эта ранняя утрата — и своеобразная внутренняя эмоциональная жёсткость, которую взрослый Листон пронёс через всю жизнь, — несомненно, связаны между собой. Помимо религиозного воспитания, Генри Листон привил сыну строгую учебную дисциплину. Поскольку три поколения семьи давали священнослужителей, все ожидали, что Роберт тоже станет пастором, но юный Листон выбрал другое направление: медицину.

В 1808 году — то есть в возрасте 14 лет — он поступил на медицинский факультет Эдинбургского университета. По современным меркам это кажется удивительно ранним началом; однако в шотландской академической культуре начала 19 века это было вполне обычно. В то время Эдинбург был одной из сильнейших медицинских школ мира — в Европе он соперничал с Парижем, в Британии с Лондоном. Анатомическая традиция Эдинбурга была особенно сильна; на протяжении двух столетий он был анатомической столицей англоязычного мира.

Внимание самого блестящего преподавателя анатомии университета, доктора Джона Барклая, Листон привлёк очень быстро. В 1810 году — то есть в возрасте 16 лет — он начал работать у Барклая официальным учеником-ассистентом. Барклай руководил «внеуниверситетской анатомической школой Эдинбурга» и был независим от университета, но мог соперничать с ним в академическом отношении. У Барклая Листон освоил практическую анатомию сверх классического медицинского образования — методы диссекции, приготовление сохранённых препаратов, основы патологической анатомии.

Талант, высокомерие и молодой хирург, «вызывавший крайнюю неприязнь»

Личность Листона в эдинбургские годы описывается источниками того времени исключительно последовательно. В книге Ричарда Гордона Great Medical Disasters знаменитое описание звучит так: «суровый, агрессивный, спорящий человек — благотворитель для бедных, сострадательный к больным, но для коллег в Эдинбургской королевской больнице крайне неприятная (вызывавшая крайнюю неприязнь) фигура.» Рост Листона составлял 6 футов 2 дюйма (188 cm) — по меркам своего времени великаном он считался; у него было сильное тело и зычный голос. В операционной он одинаково устрашал пациентов и студентов.

Важной причиной неприязни к нему в Эдинбурге было его профессиональное превосходство. Листон успешно оперировал пациентов, которых другие выписывали как «безнадёжных». В бедных кварталах Грассмаркет и Лонмаркет — старых частях Эдинбурга без канализации, где люди жили в нищете, — он ходил от двери к двери, находя больных, оставленных больничной системой с клеймом «неизлечимый», и проводил операции на дому или в собственной мастерской. Доля успешных исходов была высокой. Коллегам было трудно это выносить, ведь Листон косвенно опровергал их клинические решения. Несколько раз Королевская больница наказывала его запретом на вход в палаты; затем возвращала; потом снова изгоняла. Медицинское сообщество Эдинбурга больше не могло его терпеть.

Отказ в должности профессора анатомии в 1833 году стал для Листона переломным моментом. Джеймс Сайм — родственник Листона, друг детства и соперник на протяжении всей жизни — получил эту должность. (Ироничная семейная деталь: дочь Сайма позднее вышла замуж за Джозефа Листера; Листер был также учеником Листона.) Хотя Листон не мог смириться с поражением, через два года он переехал в Лондон. 1835году University College Hospital была недавно основанным новаторским медицинским центром (открытие в 1834 году). Предложенная Листону должность — профессор клинической хирургии — была первой академической кафедрой такого рода в Британии. Изгнание из Эдинбурга превратилось в королевскую кафедру в Лондоне.

1827-1828: убийства Бёрка и Хэра и этическая смелость Листона

Важный эпизод эдинбургского периода Листона связан с его реакцией на крупнейший медицинский и этический скандал того времени. В Эдинбурге в 1827-1828 годах два ирландца по имени Уильям Бёрк и Уильям Хэр убили 16 человек и их тела ведущему анатому Эдинбурга, доктору Роберту Ноксу, продали. При тогдашней нехватке тел для диссекций Нокс покупал их, ничего не выясняя, — покупатель, который не задавал вопросов.

Когда скандал разразился в 1828 году, Нокс оказался в центре общественного негодования. Большая часть медицинского сообщества Эдинбурга — заботясь о сохранении своей научной продуктивности — избегала открыто выступать против Нокса. Листон повёл себя иначе. Он занял открыто жёсткую позицию против Нокса и подчеркнул важность этически гарантированной цепочки поступления тел. Несмотря на личное высокомерие и профессиональную воинственность Листона, это показывает его бескомпромиссность в этических вопросах. Позднее Нокс полностью утратил репутацию в Эдинбурге и был вынужден покинуть город — за три года до переезда Листона в Лондон.

University College Hospital и Мейфэр: зрелость звезды

Лондон был щедр к Листону. В качестве профессора клинической хирургии в University College Hospital он ежемесячно преподавал перед сотнями студентов; одновременно он создал одну из самых дорогих частных практик в Британии. Его состояние быстро росло. Последние семь лет — то есть с 1840 года до своей смерти в 1847 году — по адресу 5 Clifford Street, Мейфэрон проживал (улица непосредственно рядом с Бонд-стрит). Этот адрес находился в самом роскошном районе тогдашнего Лондона; среди соседей Листона были аристократы, парламентарии и королевские художники.

28 секунд, 2,5 минуты и прозвище

Прозвище «самый быстрый нож Лондона» из книги Ричарда Гордона Great Medical Disasters происходит, но оно кратко передаёт славу, закрепившуюся за Листоном в то время. Гордон пишет: «Листон отсекал ногу за 2,5 минуты.» Рассказывают и о более радикальном рекорде: 28 секунд. Флоренс Найтингейл в книге Notes on Nursing (1860) ссылается на эту историю: «При прочих равных опасность операции прямо пропорциональна её продолжительности."

Его скорость была не личным представлением; она этической необходимостьюбыла. В хирургии до анестезии удержать больного на операционном столе можно было только ремнями и сильным прижатием ассистентами. Пациент на протяжении всей операции полностью в сознании; он чувствует и слышит каждое движение ножа, каждый звук пилы, каждую каплю крови. Ампутация ноги классическими методами могла длиться более десяти минут — за это время значительная часть пациентов погибала от шока, кровопотери или самостоятельного сердечного события. Его скорость напрямую определяла шансы пациента выжить.

Скорость Листона подпитывали три вещи:

Было ещё одно действие, которое Листон выполнял заметно иначе, чем его современники: он снимал сюртук, надевал фартук и мыл руки. Для эпохи до антисептики это была необычная практика. Хирурги того времени «оперировали в затвердевших от крови пиджаках — чем жёстче был пиджак, тем горделивее хирург». Гнойная инфекция была неотделима от хирургии, «чистота была сродни ханжеству» — то есть чистота была моральной нелепостью. По резюме сэра Фредерика Тривза: «Быть чистым не имело смысла... Чистоту считали жеманной и чрезмерной. Палач может сделать маникюр перед тем, как отрубить голову.» Такой образ мыслей господствовал ещё примерно в 1847 году — вплоть до года, когда венгерский врач Игнац Земмельвейс показал в Вене, что акушерские ординаторы, не моющие рук, вызывают родильную горячку. Листонов рефлекс мытья рук далеко превосходил этот уровень; это была интуитивная практика, на 20 лет опередившая осознание гигиены как антисептики. Парадигму антисептики карболовой кислотой Джозефа Листера 1867 года можно рассматривать как научное обоснование этой интуитивной практики Листона.

Ореол скорости превращается в легенду

В центре мифологии Листона стоит, несомненно, спорная история: случай, когда во время ампутации умерли три человека и тем самым смертность 300% возникла. Стандартное изложение этой истории таково:

Историческая достоверность этой истории неясна. Ни один первичный источник — собственные больничные записи Листона, воспоминания его коллег-современников, сообщения Lancet или Edinburgh Medical Journal — не подтверждает это событие. Первый крупный письменный источник этой истории — книга Ричарда Гордона 1983 года Great Medical Disasters — то есть написанная через 140 лет после предполагаемой даты события. Историки медицины относят эту историю к категории апокрифических (преданий, не поддающихся подтверждению).

Однако то, правдива ли эта история, имеет второстепенное значение для мифологии Листона. История, сформировавшаяся в коллективной культурной памяти о хирургии до анестезии, архетипическую сценупредставляет: скорость хирурга, обилие крови, непосредственное разделение телесного риска с ассистентами, потрясение наблюдателей от самого ужаса сцены. Это преувеличенное, но по сути верное краткое описание реальной хирургической атмосферы эпохи. С этой точки зрения история, «исторически не подтверждённая», может оказаться, пожалуй, самой точной для передачи духа времени современному читателю.

Подлинное клиническое выражение скорости Листона заключалось в показателях смертности. В 1840-е годы смертность при ампутациях Листона в University College Hospital составляла около 10% — резко ниже обычного для британской хирургии его времени уровня (около 25%). То есть скорость Листона + знание анатомии + рефлекс чистоты приносили реальную клиническую пользу. Миф начал жить отдельно от реальности, но под ним была реальная основа: Листон действительно спасал людей.

Фредерик Черчилль, Уильям Сквайр и «трюк янки»

В пятницу, 16 октября 1846 года, в амфитеатре бостонской Massachusetts General Hospital, который получит название «Эфирный купол», стоматолог Уильям Т. Г. Мортонсосудистую опухоль на шее художника Гилберта Эбботта во время операции хирурга Джона Коллинза Уоррена с помощью вещества эфир безболезненно оперировал. Этот день считают моментом рождения современной анестезиологии. Новость о событии будет пересекать Атлантический океан около двух месяцев — это ещё были времена пароходов. Письма достигли портов Ливерпуля и Бристоля в середине декабря.

Когда новость об эфире пришла в Лондон, Листон её немедленно испытал. Молодого врача в возрасте 22 лет, только что завершившего медицинское образование, доктора Уильяма Сквайраон назначил вводить эфир. (Быстрая практическая подготовка Сквайра, взявшего в руки эфирный аппарат, предвосхищает скорость обучения, которая станет стандартной в современной анестезиологии.)

Эта фраза — одна из самых цитируемых в истории современной хирургии. Её смысл многослоен:

«Трюк янки» — хитрая уловка американцев. С типичным для своего времени британским скептицизмом Листон поначалу склонялся к тому, чтобы считать эфир обманом, театральным действом. Но операция стала настоящим успехом; слово «трюк» несёт оттенок иронически вежливого уважения.

«На много лиг превосходит месмеризм» — Месмеризм, теория «животного магнетизма», разработанная австрийским врачом Францем Месмером в 1770-е годы; введение в состояние транса, которое в начале 19 века как популярное увлечение распространилось по европейским салонам. Врачи-месмеристы пытались проводить безболезненные операции, погружая пациента в транс, — центральной фигурой этого движения в Британии был Джон Эллиотсон (современник Листона и его соперник в UCH). Поэтому фраза Листона «на много лиг превосходит месмеризм» — это вежливо-безжалостный выпад в адрес Эллиотсона: Твой транс ничего не дал; эта американская химия действительно делает дело.

В историю как первая в Британии и Европе операция под современной анестезией (эфиром) она вошла. В течение трёх недель другие крупные города Европы — Париж, Берлин, Вена, Рим — начали собственные опыты с эфиром. В январе 1847 года Джеймс Янг Симпсон открыл в Эдинбурге хлороформ — альтернативу, более эффективную, чем эфир, и с меньшим количеством побочных эффектов. Эпоха анестезии началась. Операцию Листона в тот день можно читать как свидетельство о рождении современной хирургии.

Этот отрывок — из учебника Листона, изданного в Филадельфии в 1837 году, — можно читать как высказывание, сочетающее высокомерие его характера и клиническую мудрость. Хотя Листон был знаменит своей скоростью, операцию он считал последним средством. Убеждение, что «величайшая добродетель хирурга — знать, когда не следует оперировать», можно читать как далёкое высказывание-предок философии современной малоинвазивной хирургии. В сегодняшней онкологической хирургии — в принципе «органосохраняющая хирургия везде, где это возможно», в органосохраняющей хирургии молочной железы, биопсии сторожевого лимфатического узла, сфинктеросохраняющей хирургии прямой кишки — слышны отголоски этой философии Листона.

Разрыв аневризмы в Мейфэре

Листон, спустя всего 11 месяцев и 16 дней после операции с эфиром, во вторник, 7 декабря 1847 года, в своём доме по адресу 5 Clifford Street в Мейфэре вследствие разрыва аневризмы брюшной аорты умер. Ему было 53 года. Через шесть дней после его похорон, 13 декабря 1847 года, на церемонию в St. Michael's Church, Highgate, пришли более 500 студентов, коллег и друзей. В Highgate Cemetery West, Terrace CatacombsЛистон был похоронен.

Аневризма аорты стала ироничной причиной смерти. Эстли Купер (день 76), которого можно считать современником и наставником Листона, в 1817 году впервые в истории попытался перевязать брюшную аорту — плохой прогноз для нижней половины тела, но в принципе знак хирургической смелости Купера. 30 лет спустя Листон стал жертвой именно того вида поражения, которое Купер пытался лечить в тот день. Замкнувшийся круг в истории хирургии.

Сразу после его смерти друзья и почитатели создали комитет (78 членов). Были согласованы два крупных чествования памяти Листона: мраморная статуя и «Медаль Листона». С 1848 года University College London начал ежегодно вручать медаль за выдающиеся достижения и оригинальные наблюдения в хирургии в виде бронзовой медали, созданной английским скульптором Леонардом Чарльзом Вайоном (1826-1891). Медаль вручают и сегодня. На лицевой стороне — профиль Листона; на оборотной стороне латинские слова "Clinices Chirurgicae Inter Alumnos Coll. Univ. Lond. Peritissimo" (самому искусному в клинической хирургии среди студентов Лондонского университета) написаны.

Передача хирургической традиции

Историческое влияние анатомического учения и хирургической философии Листона намного пережило его собственную жизнь. Важнейшая передача произошла через учеников:

Цепь, ведущая к современной турецкой хирургической практике

Прямое влияние Листона на османскую/турецкую медицину ограниченно — в 1840-е годы студентов Tıphane-i Âmire отправляли в Европу преимущественно в Париж; путь через Лондон и Эдинбург использовали реже. Однако Листонов подход к хирургии — быстрый, решительный, основанный на анатомии, с гигиеническими рефлексами и рассмотрением операции как последнего средства — по мере превращения в глобальную парадигму современной хирургии косвенными путями передавался и турецкой медицине.

Основатель современной научно обоснованной хирургии в Стамбуле, Джемиль Топузлу-паша (1866-1958), родился через 19 лет после смерти Листона. В 1880-е годы учился в Париже; затем работал в Берлине и Вене. Вернувшись в Турцию, он перенёс совокупное хирургическое наследие Европы — анатомическую скорость Листона, антисептику Листера, радикальную мастэктомию Холстеда, микробиологию Пастера — в Стамбульскую медицинскую школу, преемницу Tıphane-i Âmire. Хирургическая практика Топузлу — контроль кровотечения, анатомическая точность, послеоперационное наблюдение — принадлежала тому же интеллектуальному древу, что и практика непосредственного ученика Листона. Турецкое продолжение истории рака будет подробно рассмотрено через работы Джемиля Топузлу в день 92.

Эта статья — день 77 серии «История рака за 365 дней». Роберт Листон — знаковая фигура последнего десятилетия хирургии до анестезии; одновременно он человек, завершивший эту эпоху первой в Британии операцией под эфирной анестезией, которую он выполнил 21 декабря 1846 года. Прозвище «самый быстрый нож Лондона» происходит из коллективной культурной памяти эпохи; хотя рекорд ампутации за 28 секунд и легенда о смертности 300% исторически спорны, они верно передают атмосферу хирургии до анестезии. Подлинная смертность Листона в UCH (около 10%) была ниже обычного для эпохи уровня (~25%); то есть скорость + знание анатомии + рефлекс мытья рук давали реальную клиническую пользу. Антисептика карболовой кислотой Джозефа Листера в 1865-1867 годах, радикальная мастэктомия Уильяма Холстеда в 1894 году, современная турецкая хирургия Джемиля Топузлу — всё это звенья интеллектуальной цепи, начало которой положил Листон. Эстли Купер будет подробно рассмотрен в день 76, спор о приоритете анестезии (Лонг-Уэллс-Мортон) — в день 78, Джемиль Топузлу-паша — в день 92, антисептика Листера и радикальная мастэктомия Холстеда — в последующие дни. Все даты и биографические сведения собраны из первичных источников (Practical Surgery 1837, Elements of Surgery 1837, Medico-Chirurgical Transactions 1837), Гордона 1983, Фицхаррис 2017, JAMA 1965 и записей кладбища Хайгейт. Статья подготовлена с историко-популярной точки зрения; она не содержит рекомендаций по медицинскому лечению.