Robert Liston: o operație în 28 de secunde și revoluția anesteziei în chirurgie

Un picior în 28 de secunde, legenda mortalității de 300% și prima operație cu anestezie din Marea Britanie, la 21 decembrie 1846

28 octombrie 1794: Ecclesmachan, West Lothian

Robert Liston s-a născut la 28 octombrie 1794 în casa pastorului din orășelul Ecclesmachan — adică locuința de serviciu a tatălui său la biserică. Tatăl său, reverendul Henry Liston, era preot anglican al Bisericii Scoției; era și inventator — se știe că proiectase un nou instrument muzical pentru marcarea notelor armonice. Mama sa, Margaret Ireland, era o scoțiană din Culross. Numele lui Robert provenea de la bunicul său: Robert Liston Sr., care cândva funcția de moderator al Adunării Generale a Bisericii Scoției o îndeplinise — adică fusese cel mai înalt reprezentant al Bisericii Scoției. Familia era o gospodărie scoțiană religioasă, educată și respectată în societate, din pătura superioară a clasei de mijloc.

Mama lui Robert a murit când el avea doar șase ani. Tatăl l-a crescut singur. Această pierdere timpurie — și un fel de duritate emoțională interioară pe care Liston adult a purtat-o întreaga viață — sunt, fără îndoială, legate între ele. Pe lângă religiozitate, Henry Liston i-a insuflat fiului o disciplină academică puternică. Cum din familie proveniseră clerici timp de trei generații, toți se așteptau ca și Robert să devină pastor, dar tânărul Liston a privit într-o altă direcție: medicina.

În 1808 — adică la 14 ani — a fost admis la Facultatea de Medicină a Universității din Edinburgh. După standardele moderne, pare un început surprinzător de timpuriu; însă în cultura academică scoțiană de la începutul secolului 19 era destul de obișnuit. Edinburgh era pe atunci una dintre cele mai puternice școli medicale din lume — în Europa concura cu Parisul, iar în Marea Britanie cu Londra. Tradiția anatomică a orașului era deosebit de puternică; timp de două secole fusese capitala anatomiei a lumii anglofone.

Atenția celui mai strălucit profesor de anatomie al universității, doctorul John Barclay, Liston a atras-o curând. În 1810 — adică la 16 ani — a început să lucreze alături de Barclay ca student-asistent oficial. Barclay conducea „școala extramurală de anatomie din Edinburgh”, fiind independent de universitate, dar capabil să concureze academic cu ea. Alături de Barclay, Liston a învățat anatomie practică aplicată dincolo de educația medicală clasică — tehnici de disecție, pregătirea preparatelor conservate, bazele patologiei anatomice.

Talent, aroganță și un tânăr chirurg „extrem de nepopular”

Profilul personal al lui Liston în anii din Edinburgh este descris extrem de consecvent de sursele vremii. Din cartea lui Richard Gordon, Great Medical Disasters , provine celebra descriere: „un om dur, agresiv, certăreț — binevoitor cu săracii, compătimitor cu bolnavii, dar pentru colegii săi de la Edinburgh Royal Infirmary o figură extrem de respingătoare (extrem de nepopulară).” Liston avea 6 picioare și 2 inci (188 cm) — după standardele vremii, un gigant era considerat; corpul îi era puternic, vocea răsunătoare. În sala de operație îi intimida în egală măsură pe pacienți și pe studenți.

Un motiv important al lipsei sale de popularitate în Edinburgh era superioritatea profesională. Liston opera cu succes pacienți pe care alții îi externau drept „fără speranță”. În cartierele sărace Grassmarket și Lawnmarket — zonele vechi ale orașului Edinburgh, fără canalizare, unde oamenii trăiau în mizerie — mergea din ușă în ușă și găsea cazurile abandonate de sistemul spitalicesc cu eticheta „incurabil”, realizând operația acasă sau în propriul atelier. Rata de succes era ridicată. Colegilor săi le era greu să suporte acest lucru, pentru că Liston le infirma indirect deciziile clinice. De câteva ori a fost sancționat de Royal Infirmary cu interdicția de a intra în saloane; a fost reprimit; a fost din nou alungat. Comunitatea medicală din Edinburgh nu îl mai putea tolera.

Respingerea candidaturii sale la postul de profesor de anatomie în 1833 a fost un punct de cotitură pentru Liston. James Syme — ruda, prietenul din copilărie și rivalul său de-o viață — a câștigat postul. (O notă familială ironică: fiica lui Syme s-a căsătorit ulterior cu Joseph Lister; Lister fusese și elevul lui Liston.) Deși nu putea accepta înfrângerea, Liston a plecat la Londra doi ani mai târziu. 1835, University College Hospital era un centru medical inovator, abia înființat (deschis în 1834). Postul oferit lui Liston — profesor de chirurgie clinică — era prima catedră academică de acest fel din Marea Britanie. Alungarea din Edinburgh se transformase într-o catedră regală la Londra.

1827-1828: crimele lui Burke și Hare și curajul etic al lui Liston

Un capitol important din perioada lui Liston la Edinburgh privește reacția sa la cel mai mare scandal medical și etic al epocii. La Edinburgh, în anii 1827-1828, doi irlandezi pe nume William Burke și William Hare au ucis 16 oameni și cadavrele lor anatomistului de frunte al orașului Edinburgh, doctorului Robert Knox, le-au vândut. În penuria de cadavre pentru disecție din acea perioadă, Knox le cumpăra fără să întrebe — un cumpărător care nu punea întrebări.

Când scandalul a izbucnit în 1828, Knox a devenit centrul furiei publice. O mare parte a comunității medicale din Edinburgh — preocupată de păstrarea performanței științifice — a evitat să se opună deschis lui Knox. Liston s-a comportat diferit. A adoptat o poziție deschisă și fermă împotriva lui Knox; a subliniat importanța lanțului de garanție etică a cadavrelor. Aceasta arată latura sa intransigentă în probleme etice, în pofida aroganței personale și a spiritului combativ profesional. Knox și-a pierdut apoi complet reputația în Edinburgh și a fost nevoit să părăsească orașul; cu trei ani înainte de mutarea lui Liston la Londra.

University College Hospital și Mayfair: maturitatea unei vedete

Londra a fost generoasă cu Liston. Ca profesor de chirurgie clinică la University College Hospital, preda lunar în fața a sute de studenți; în același timp a înființat una dintre cele mai scumpe practici private din Marea Britanie. Averea sa a crescut rapid. Ultimii șapte ani — adică din 1840 până la moartea sa în 1847 — la 5 Clifford Street, Mayfair, i-a petrecut (pe strada laterală chiar lângă Bond Street). Această adresă se afla în cea mai luxoasă zonă a Londrei din acea vreme; printre vecinii lui Liston se numărau aristocrați, parlamentari și artiști ai curții regale.

28 de secunde, 2,5 minute și o poreclă

Pentru porecla „cel mai rapid cuțit din Londra”, cartea lui Richard Gordon, Great Medical Disasters , este sursa, dar porecla rezumă reputația care se lipise de Liston în acea vreme. Gordon scrie: „Liston amputa un picior în 2,5 minute.” Se povestește și despre un record mai radical: 28 de secunde. Florence Nightingale, în Notes on Nursing (1860), face referire la această poveste: „În condiții egale, pericolul unei operații este direct proporțional cu durata ei."

În viteza sa nu o demonstrație personală, ci o necesitate eticăse regăsea. În chirurgia de dinaintea anesteziei, singura cale de a ține pacientul pe masă era legarea cu curele și apăsarea puternică de către asistenți. Pacientul era pe deplin conștient în timpul întregii operații; simțea și auzea fiecare mișcare de cuțit, fiecare zgomot de fierăstrău, fiecare picătură de sânge. O amputație de picior prin tehnici clasice putea dura mai mult de zece minute — în acest timp, o parte importantă a pacienților era pierdută prin șoc, hemoragie sau un eveniment cardiac independent. Viteza sa determina direct șansa pacientului de a supraviețui.

Trei lucruri alimentau viteza lui Liston:

Mai era un lucru pe care Liston îl făcea net diferit față de contemporanii săi: își scotea redingota, își punea șorțul și se spăla pe mâini. Era o practică neobișnuită pentru epoca de dinaintea antisepsiei. Chirurgii vremii „operau în haine întărite de sânge — cu cât haina era mai rigidă, cu atât chirurgul era mai mândru”. Infecția purulentă era inseparabilă de chirurgie, „curățenia era vecină cu pudibonderia” — adică era o absurditate morală. În rezumatul lui Sir Frederick Treves: „Nu avea niciun rost să fii curat... Curățenia era considerată afectată și exagerată. Un călău își poate face manichiura înainte de a tăia capul.” Această mentalitate era încă dominantă în jurul anului 1847 — până în anul în care medicul maghiar Ignaz Semmelweis a arătat la Viena că rezidenții de obstetrică ce nu se spălau pe mâini provocau febră puerperală. La Liston, reflexul spălării mâinilor depășea cu mult acest nivel; o practică intuitivă apărută cu 20 de ani înainte ca igiena să fie conștientizată ca antisepsie. Paradigma antisepsiei cu acid carbolic a lui Joseph Lister din 1867 poate fi citită drept fundamentarea științifică a acestei practici intuitive a lui Liston.

Aura vitezei se transformă într-o legendă

În centrul mitologiei lui Liston se află, fără îndoială, o poveste controversată: un caz în care în timpul unei amputații au murit trei persoane și, astfel, o mortalitate de 300% s-a produs. Relatarea standard a acestei povești este următoarea:

Veridicitatea istorică a acestei povești este incertă. Nicio sursă primară — propriile registre de spital ale lui Liston, amintirile colegilor săi contemporani, rapoartele din Lancet ori Edinburgh Medical Journal — nu confirmă evenimentul. Prima mare sursă scrisă a poveștii este cartea din 1983 a lui Richard Gordon, Great Medical Disasters — adică o carte apărută la 140 de ani după data presupusului eveniment. Istoricii medicinei clasifică această poveste drept apocrifă (relatare, neconfirmată).

Dar adevărul sau falsitatea poveștii are o importanță secundară pentru mitologia lui Liston. În poveste, formată în memoria culturală colectivă a chirurgiei de dinaintea anesteziei, o scenă arhetipalăse regăsește: viteza chirurgului, abundența sângelui, împărțirea directă a riscului corporal cu asistenții, zguduirea spectatorilor de groaza scenei înseși. Este un rezumat exagerat, dar în esență corect, al atmosferei chirurgicale reale a epocii. Privită astfel, povestea „neconfirmată istoric” poate fi, poate, cea mai exactă pentru a transmite spiritul epocii cititorului modern.

Adevăratul corespondent clinic al vitezei lui Liston se afla în ratele de mortalitate. În anii 1840, rata mortalității la amputațiile lui Liston la University College Hospital era în jur de 10% — mult sub norma chirurgiei engleze din epoca sa (aproximativ 25%). Așadar, viteza lui Liston + cunoașterea anatomiei + reflexul curățeniei produceau un beneficiu clinic real. Mitul a început să trăiască separat de realitate, dar dedesubt exista o realitate: Liston salva efectiv oameni.

Frederick Churchill, William Squire și „trucul yankee”

Vineri, 16 octombrie 1846, în amfiteatrul Massachusetts General Hospital din Boston, care avea să fie numit „Ether Dome”, dentistul William T.G. Morton, o tumoră vascularizată de pe gâtul pictorului Gilbert Abbott, în cursul operației chirurgului John Collins Warren, cu eter a operat-o fără durere. Această zi este considerată momentul nașterii anesteziologiei moderne. Vestea evenimentului avea să călătorească peste Oceanul Atlantic aproximativ două luni — încă era epoca vapoarelor cu aburi. Scrisorile au ajuns în porturile Liverpool și Bristol la mijlocul lui decembrie.

Când vestea despre eter a ajuns la Londra, Liston vestea imediat a testat-o. Pe tânărul medic de 22 de ani, care tocmai își încheiase studiile medicale, doctorul William Squire, l-a însărcinat să administreze eterul. (Pregătirea rapidă prin practică a lui Squire, care luase în mâini dispozitivul pentru eter, prevestea viteza formării devenită standard în anesteziologia modernă.)

Această frază este una dintre cele mai citate în istoria chirurgiei moderne. Semnificația sa are mai multe straturi:

„Trucul yankee” — șiretlicul ingenios al americanilor. Cu scepticismul englez tipic epocii, Liston înclina inițial să vadă eterul drept o înșelătorie, un act teatral. Dar operația a fost un succes real; cuvântul „truc” poartă un strat de respect ironic și politicos.

„Întrece mesmerismul cu leghe întregi” — Mesmerismul, teoria „magnetismului animal” dezvoltată în anii 1770 de medicul austriac Franz Mesmer; inducerea unei stări de transă care, la începutul secolului 19, circula prin saloanele europene ca tendință populară. Medicii mesmeriști încercau să opereze fără durere, inducând pacientului o transă — în Marea Britanie, figura centrală a mișcării era John Elliotson (contemporanul lui Liston și rivalul său la UCH). Fraza lui Liston „întrece mesmerismul cu leghe întregi” este, așadar, o aluzie politicos de nemiloasă la Elliotson: Transa ta nu a servit la nimic; această chimie americană chiar își face treaba.

Ca prima operație din Marea Britanie și Europa realizată sub anestezie modernă (eter) , intervenția a intrat în istorie. În trei săptămâni, celelalte mari orașe europene — Paris, Berlin, Viena, Roma — și-au început propriile experimente cu eter. În ianuarie 1847, James Young Simpson a descoperit cloroformul la Edinburgh — o alternativă mai eficientă decât eterul și cu mai puține efecte adverse. Începuse era anesteziei. Operația lui Liston din acea zi poate fi citită ca certificatul de naștere al chirurgiei moderne.

Acest pasaj — din manualul lui Liston publicat la Philadelphia în 1837 — poate fi citit ca o frază care poartă atât aroganța caracterului său, cât și înțelepciunea clinică. Deși era celebru pentru viteza sa, Liston considera operația o ultimă soluție. Credința că „cea mai mare virtute a chirurgului este să știe când nu trebuie să opereze” poate fi citită ca un îndepărtat enunț ancestral al filozofiei chirurgiei moderne minim invazive. În chirurgia oncologică de astăzi — în principiul „chirurgie conservatoare ori de câte ori este posibil”, în chirurgia conservatoare a sânului, biopsia ganglionului santinelă și chirurgia rectală cu păstrarea sfincterului — se aud ecourile acestei filozofii a lui Liston.

Ruptura unui anevrism în Mayfair

Liston, la doar 11 luni și 16 zile după operația cu eter, marți, 7 decembrie 1847, în casa sa de la 5 Clifford Street din Mayfair, din cauza unui anevrism de aortă abdominală rupt , a murit. Avea 53 de ani. La șase zile după înmormântarea sa, la 13 decembrie 1847, peste 500 de studenți, colegi și prieteni au venit la ceremonia de la St. Michael's Church, Highgate. La Highgate Cemetery West, Terrace Catacombs, Liston a fost înmormântat.

Anevrismul aortic era o cauză de deces ironică. Astley Cooper (ziua 76), care poate fi considerat contemporanul și mentorul lui Liston, încercase în 1817 pentru prima dată în istorie ligatura aortei abdominale — prognostic nefavorabil pentru jumătatea inferioară a corpului, dar, în principiu, semn al curajului chirurgical al lui Cooper. 30 de ani mai târziu, Liston a căzut victimă exact tipului de leziune pe care Cooper încercase să îl trateze în acea zi. Un cerc al istoriei chirurgiei care se închidea.

Imediat după moartea sa, prietenii și admiratorii au format un comitet (78 de membri). Au fost hotărâte două mari omagii în memoria lui Liston: o statuie de marmură și „Medalia Liston”. Din 1848, medalia a început să fie acordată anual de University College London pentru realizări remarcabile și observații originale în chirurgie, ca medalie de bronz proiectată de sculptorul englez Leonard Charles Wyon (1826-1891). Medalia se acordă și astăzi. Pe avers se află profilul lui Liston, iar pe revers, în latină, "Clinices Chirurgicae Inter Alumnos Coll. Univ. Lond. Peritissimo" (celui mai priceput în chirurgia clinică dintre studenții Universității din Londra) este inscripția.

Transmiterea unei tradiții chirurgicale

Influența istorică a învățăturii anatomice și a filozofiei chirurgicale a lui Liston a supraviețuit mult propriei sale vieți. Cea mai importantă transmitere s-a realizat prin elevii săi:

Lanțul care ajunge la practica chirurgicală turcă modernă

Influența directă a lui Liston asupra medicinei otomane/turce este limitată — în anii 1840, studenții de la Tıphane-i Âmire erau trimiși în Europa în principal la Paris; traseul Londra și Edinburgh era mai puțin folosit. Totuși, viziunea chirurgicală a lui Liston — rapidă, hotărâtă, bazată pe anatomie, cu reflexe igienice și privirea operației ca ultimă soluție —, pe măsură ce devenea paradigma globală a chirurgiei moderne, a fost transmisă și medicinei turce pe căi indirecte.

Figura fondatoare a chirurgiei moderne bazate pe știință din Istanbul, Cemil Topuzlu Pașa (1866-1958), s-a născut la 19 ani după moartea lui Liston. În anii 1880 s-a format la Paris; apoi a lucrat la Berlin și Viena. Când s-a întors în Turcia, a adus moștenirea chirurgicală cumulată a Europei — viteza anatomică a lui Liston, antisepsia lui Lister, mastectomia radicală a lui Halsted, microbiologia lui Pasteur — la Școala de Medicină din Istanbul, succesoarea Tıphane-i Âmire. Practica chirurgicală a lui Topuzlu — controlul hemoragiei, precizia anatomică, urmărirea postoperatorie — aparținea aceluiași arbore intelectual ca practica unui elev direct al lui Liston. Extensia turcă a istoriei cancerului va fi examinată în detaliu prin lucrările lui Cemil Topuzlu în ziua 92.

Acest articol reprezintă ziua 77 a seriei Istoria cancerului în 365 de zile. Robert Liston este figura emblematică a ultimului deceniu al chirurgiei de dinaintea anesteziei; totodată, este omul care a pus capăt acestei epoci prin prima operație din Marea Britanie sub anestezie cu eter, realizată la 21 decembrie 1846. Porecla „cel mai rapid cuțit din Londra” provine din memoria culturală colectivă a vremii; deși recordul amputației în 28 de secunde și legenda mortalității de 300% sunt controversate istoric, redau corect atmosfera chirurgiei de dinaintea anesteziei. Rata reală de mortalitate a lui Liston la UCH (aproximativ 10%) era sub norma epocii (~25%); așadar, viteza + cunoașterea anatomiei + reflexul spălării mâinilor produceau un beneficiu clinic real. Antisepsia cu acid carbolic a lui Joseph Lister în 1865-1867, mastectomia radicală a lui William Halsted în 1894, chirurgia turcă modernă a lui Cemil Topuzlu — toate sunt verigi ale lanțului intelectual deschis de Liston. Astley Cooper va fi tratat în detaliu în ziua 76, disputa privind prioritatea anesteziei (Long-Wells-Morton) în ziua 78, Cemil Topuzlu Pașa în ziua 92, iar antisepsia lui Lister și mastectomia radicală a lui Halsted în zilele următoare. Toate datele calendaristice și biografice au fost compilate din surse primare (Practical Surgery 1837, Elements of Surgery 1837, Medico-Chirurgical Transactions 1837), Gordon 1983, Fitzharris 2017, JAMA 1965 și înregistrările Highgate Cemetery. Articolul a fost pregătit dintr-o perspectivă istorică populară; nu conține îndrumări de tratament medical.