Geringe Chancen – Wenn Krebspatienten mit neuen Therapien allen Prognosen trotzen

Es war um den Jahreswechsel, als Dr. Heloisa Soares zwischen den Angehörigen hindurchging, die das Krankenhausbett ihrer 68-jährigen Patientin umringten.

Die Prognose war wenig hoffnungsvoll.

Dr. Soares, Spezialistin für gastrointestinale Krebserkrankungen am Huntsman Cancer Institute in Salt Lake City, überbrachte die schlechte Nachricht: Die Patientin hatte ein kleinzelliges Karzinom unbekannten Ursprungs, das vermutlich von den weiblichen Fortpflanzungsorganen ausging.

Soares erklärte, dass die Hälfte der Patienten mit dieser Erkrankung innerhalb eines Jahres und nahezu alle – 90-95% – innerhalb von zwei Jahren sterben. Ein weiterer Test war noch nötig. Die Wahrscheinlichkeit, bei der Patientin molekulare Marker für eine Immuntherapie zu finden, war gering. Dennoch sagte sie: "Wir müssen es prüfen".

Das war im Dezember 2021.

Heute lebt die Patientin seit fast drei Jahren ohne Anzeichen von Krebs.

Die nach der Diagnose durchgeführten genetischen Tests zeigten, dass die Patientin für eine Immuntherapie infrage kam. Soares verschrieb ein Immuntherapeutikum, auf das die Patientin rasch ansprach.

"Jedes Mal, wenn ich sie sehe, erinnere ich mich an meinen Besuch am Krankenhausbett um den Jahreswechsel, als ihre Familie um sie versammelt war", sagte Soares. Diese Patientin erinnert sie daran, nicht aufzugeben. Denn "ohne gründliche Tests kann man nie wissen, ob ein Patient zu den 5% gehört."

Trauer und Verlust sind in der Krebsbehandlung unvermeidlich. Doch manchmal wirkt eine Behandlung trotz geringer Chancen oder als letzter Versuch, und häufig gibt es keine Erklärung dafür, weshalb.

Es ist schwer vorherzusagen, wer zu diesen außergewöhnlich ansprechenden Patienten gehören wird. Doch diese wenigen besonderen Menschen ermöglichen es Onkologen, in jedes Sprechzimmer Hoffnung mitzubringen.

Die Unruhe, noch mehr tun zu wollen

Für Dr. Sonikpreet Aulakh, Neuroonkologin an der West Virginia University, sind die Aussichten ihrer Patienten oft düster.

Jede von ihr empfohlene Behandlung eines Hirntumors ist mit Risiken verbunden. Dass eine Therapie nicht wirkt, ist meist wahrscheinlicher als ihr Erfolg. Versagt ein Arzneimittel, wächst die Erkrankung weiter.

Wenn ein Patient entgegen diesen Aussichten erfolgreich behandelt wird, "macht mich das demütig", sagte sie. "Und es lässt mich unruhig werden, weil ich noch mehr tun möchte."

Anfang 2020 wurde Aulakh ein Patient mit schweren Kopfschmerzen überwiesen. Ein Blick auf die golfballgroße Raumforderung im MRT genügte ihr, um zu erkennen, wie aggressiv der Krebs war.

Nach der Operation zur Tumorentfernung bestätigten weitere Untersuchungen die Diagnose Glioblastom.

Als Aulakh die Klinik betrat, um dem Patienten und seiner Frau die Situation zu erklären, konnte sie ihre Angst spüren.

Sie beschönigte nichts. Sie erklärte, dass es sich um einen aggressiven, rasch wachsenden Krebs handelte. In den meisten Fällen lebten die Patienten weniger als 2 Jahre.

"Doktor, wir werden alles tun, was Sie empfehlen", erinnert sie sich an die Worte des Patienten.

Aulakh begann mit Bestrahlung und Chemotherapie. Anschließend wurde ein am Kopf getragenes Gerät eingesetzt, das schwache elektromagnetische Felder aussendet und das Fortschreiten des Hirntumors verlangsamen kann. Damit wurde die Behandlung um eine Tumorfeldtherapie ergänzt.

Ein Jahr später zeigte der Tumor erneut Wachstum. Deshalb verschrieb Aulakh zusätzlich zum Gerät eine orale zielgerichtete Therapie im Off-Label-Einsatz, also außerhalb der zugelassenen Indikation.

Die Erfolgschance blieb gering. "Ich wusste nicht, in welche Richtung es gehen würde", sagte Aulakh. "Sobald die Erkrankung fortschreitet, ist die Wahrscheinlichkeit eines Therapieansprechens gering."

Sie wusste, dass sie rasch einen neuen Weg einschlagen mussten, falls auch diese Behandlung nicht wirken würde.

Die zielgerichtete Therapie wirkte ungefähr ein Jahr lang. Als Anfang 2023 in den Aufnahmen erneut Wachstum zu sehen war, wechselte Aulakh zu einer PD-L1-basierten Immuntherapie .

Seit der ersten Operation sind 5 Jahre vergangen, und seit 8 Monaten nutzt der Patient das Gerät zur elektrischen Feldtherapie zusammen mit der Immuntherapie. Er hat nicht nur überlebt, sondern konnte aktiv bleiben und wertvolle Zeit mit seinen Angehörigen verbringen.

"Das ist der größte Erfolg in meinem beruflichen Alltag – Patienten am Leben zu erhalten und ihnen dabei Lebensqualität zu ermöglichen", sagte Aulakh.

Hoffnung und Realität im Gleichgewicht halten

Wenn Dr. Danielle Kirkey, pädiatrische Onkologin am Fred Hutch Cancer Center und am Seattle Children's Hospital, an außergewöhnliche Überlebende denkt, fällt ihr ein 8-jähriger Patient ein.

Bei seiner ersten Diagnose war er erst 4 Jahre alt: Philadelphia-Chromosom-positive akute lymphatische Leukämie – eine Erkrankung, die nur zehn Jahre zuvor nahezu immer tödlich verlief.

Zielgerichtete Therapien haben die Ergebnisse verbessert, doch der Weg zur Genesung ist weiterhin schwierig, besonders für Kinder.

In einer besonders intensiven Phase der Chemotherapie entwickelte der Junge eine akute Herzinsuffizienz und eine Pilzinfektion, die am meisten gefürchtete Nebenwirkung.

"Die Komplikationen, mit denen wir konfrontiert waren, schienen unüberwindbar", sagte Dr. Kirkey.

Kirkey sagte der Mutter, sie dürfe das Krankenhaus nicht verlassen – ihr Sohn würde die Nacht wahrscheinlich nicht überleben.

Das sei "herzzerreißend" gewesen, erinnert sich Kirkey. Gerade in der Kinderheilkunde wolle man niemals aufgeben, doch in diesem Moment hätten Patient und Familie den ganzen Ernst der Lage verstehen müssen.

Die alleinerziehende Mutter von drei Kindern nahm Kirkeys Warnung ernst und blieb an diesem Abend bei ihrem Sohn.

Der Junge überstand die Nacht und die Pilzinfektion, hatte aber noch einen langen Weg vor sich. Nachdem er in den folgenden Jahren zweimal einen Rückfall der Leukämie erlitten hatte, erhielt er schließlich eine Stammzelltransplantation .

"An vielen Punkten fühlte ich mich geschlagen, besonders während der Rückfälle", erklärte sie. "Hoffnung und Realismus im Gleichgewicht zu halten, ist wirklich schwierig und eine Gratwanderung", sagte sie.

Heute, ein Jahr nach der Transplantation, gehe es dem Patienten gut, berichtete Kirkey.

Sein langer Kampf zeigt jedoch, dass sich Behandlungsziele im Verlauf einer Erkrankung verändern können. Ein langes und gesundes Leben mag das Ideal sein. An schweren Tagen können die Ziele jedoch kleiner und konkreter werden: dem Patienten bis zum nächsten Geburtstag zu helfen oder belastende Nebenwirkungen zu verringern.

"Alles, was wir tun können, um die Lebensqualität möglichst lange bestmöglich zu erhalten, hat für uns immer Vorrang", sagte Kirkey. Und an den besten Tagen könne man sogar mehr erreichen, als man erhofft habe.

Eine neue Ära beim Melanom

Dr. Wade Swenson, Onkologe im ländlichen Minnesota, berichtete, dass seine Patienten mit Melanom heute häufiger als je zuvor genesen, auch wenn dies weiterhin keineswegs die Regel sei.

"Es ist eine wirklich spannende Zeit, in diesem Bereich tätig zu sein", sagte Swenson.

Swenson erinnert sich an einen Patienten aus seiner frühen Berufslaufbahn mit metastasiertem Melanom, der zu den ersten Kandidaten für eine Immuntherapie gehörte. Der Mann, damals Anfang 60, kam von einem großen akademischen Zentrum in Chicago in seine Praxis. Man hatte ihm geraten, eine Hospizversorgung (Betreuung am Lebensende) in Betracht zu ziehen.

Vor der Überweisung ins Hospiz schlug Swenson einen letzten Behandlungsversuch vor: Ipilimumab, eine Immuntherapie der ersten Generation.

Der Patient sprach innerhalb weniger Wochen an und befindet sich seit mehr als 12 Jahren in Remission.

Heute erwarteten Ärzte solche Ergebnisse einer Immuntherapie beim Melanom. Damals seien sie jedoch überraschend gewesen und zeigten, wie rasch sich das Fachgebiet entwickelt habe, sagte Swenson.

"Wenn man sich die Unterlagen ansieht, mit denen ich für meine erste Facharztprüfung und für die erneute Zertifizierung vor zehn Jahren gelernt habe, ist es verrückt. Es wirkt wie ein finsteres Zeitalter", sagte Swenson.

Ausnahmen, die der Seele Kraft geben

Wenn Dr. Don Dizon an einen Patienten denkt, der allen Prognosen trotzte, erinnert er sich an eine junge Frau, die er vor mehr als zehn Jahren am Massachusetts General Hospital in Boston behandelte.

Ihr Endometriumkarzinom mit einem Defekt der DNA-Mismatch-Reparatur sprach nicht auf die Chemotherapie an. Die Schmerzen wurden so stark, dass Dizon sie an ein Hospiz überweisen musste. Außerdem verschrieb er Pembrolizumab.

"Die Immuntherapie war ein letzter Versuch", sagte Dr. Dizon, heute Leiter des Programms für Beckenmalignome am Lifespan Cancer Institute und Leiter der medizinischen Onkologie am Rhode Island Hospital.

Innerhalb von 4 Wochen konnte die Patientin ihre Schmerzmittel absetzen. Bis heute befindet sie sich in Remission.

Wenn ein Patient entgegen allen Aussichten erfolgreich behandelt werde, verspüre man große Erleichterung, sagte Dizon.

Gleichzeitig bleibe aber auch ein Rätsel bestehen.

"Der Wissenschaftler in uns versucht immer zu verstehen", warum etwas funktioniert und bei wem es wirken könnte, sagte Dizon. Diese Fälle seien so selten, dass man ein solches Ergebnis nicht für alle erwarten könne. Wenn es aber eintrete, "beginnt man, an noch viel mehr Hoffnung festzuhalten."

Einordnung

Mit Hoffnung muss in der Onkologie behutsam umgegangen werden.

Geschichten von Patienten, die trotz geringer Chancen überleben, können, so selten sie auch sind, bei anderen Patienten und Onkologen falsche Erwartungen wecken. Zwischen einer positiven Haltung und einer realistischen Prognose muss sorgfältig abgewogen werden.

Es ist entscheidend, dass Patienten die möglichen „guten, schlechten und ungünstigsten“ Verläufe ihrer Erkrankung kennen.

Diese außergewöhnlichen Genesungsverläufe lassen sich jedoch auch nicht einfach als Zufall abtun. Sie erinnern eindrücklich daran, dass sich Prognosen verändern können und die Medizin sich ständig weiterentwickelt.

Wir Onkologen wissen um den Wert dieser außergewöhnlichen Genesungsverläufe. Diese Patienten sind wichtige Inspirationsquellen, die unserer Arbeit Kraft geben und uns Hoffnung vermitteln.