بخت‌های دور از انتظار؛ وقتی بیماران سرطانی با درمان‌های تازه همهٔ پیش‌بینی‌ها را برهم می‌زنند

هنگامی که دکتر Heloisa Soares از میان خانوادهٔ بیمار 68 ساله‌اش که دور تخت بیمارستان جمع شده بودند عبور می‌کرد و جلو می‌رفت، روزهای سال نو بود.

پیش‌بینی‌ها چندان امیدوارکننده نبودند.

دکتر Soares، متخصص سرطان‌های گوارشی در مؤسسهٔ سرطان Huntsman در Salt Lake City، خبر بد را گفت: بیمار کارسینوم سلول کوچک با منشأ نامشخص داشت که احتمالاً منشأ آن دستگاه تولیدمثل زنانه بود.

Soares توضیح داد که نیمی از بیماران مبتلا به این بیماری ظرف یک سال و تقریباً همهٔ آن‌ها، یعنی 90-95%، ظرف دو سال جان خود را از دست می‌دهند. لازم بود یک آزمایش دیگر انجام شود. احتمال وجود نشانگرهای مولکولی قابل استفاده برای ایمونوتراپی در بیمار کم بود، اما گفت: "باید بررسی کنیم".

آن زمان دسامبر 2021 بود.

امروز بیمار نزدیک به سه سال است که بدون نشانه‌ای از سرطان زندگی می‌کند.

آزمایش‌های ژنتیکی پس از تشخیص نشان دادند که بیمار کاندیدای ایمونوتراپی است. Soares برای بیمار داروی ایمونوتراپی تجویز کرد و بیمار به‌سرعت پاسخ داد.

"هر بار او را می‌بینم، آن دیدار بیمارستانی در روزهای سال نو را به یاد می‌آورم که خانواده‌اش دور او جمع شده بودند،" Soares گفت. این بیمار یادآور تسلیم‌نشدن است، زیرا "هرگز نمی‌توانید بدون انجام آزمایش‌های دقیق بدانید که بیمار در گروه 5% قرار دارد یا نه."

در درمان سرطان، اندوه و فقدان اجتناب‌ناپذیرند. اما گاهی آن درمان کم‌احتمال یا آخرین چاره مؤثر واقع می‌شود و اغلب توضیحی دربارهٔ چگونگی آن وجود ندارد.

پیش‌بینی اینکه این پاسخ‌دهندگان استثنایی چه کسانی خواهند بود دشوار است. اما همین چند نفر خارق‌العاده باعث می‌شوند انکولوژیست‌ها امید را به هر اتاق معاینه ببرند.

بی‌قراری برای انجام کار بیشتر

برای دکتر Sonikpreet Aulakh، متخصص نوروانکولوژی در دانشگاه West Virginia، احتمال‌های پیش روی بیماران معمولاً تیره‌وتار هستند.

هر درمان سرطان مغزی که Aulakh پیشنهاد می‌کند با خطر همراه است. احتمال مؤثرنبودن درمان معمولاً از احتمال مؤثربودن آن بیشتر است و وقتی یک دارو شکست می‌خورد، بیماری به رشد خود ادامه می‌دهد.

به همین دلیل، وقتی بیماری پیش‌بینی‌ها را پشت سر می‌گذارد، گفت: "مرا فروتن می‌کند،" و افزود: "و مرا برای انجام کار بیشتر بی‌قرار می‌کند."

در اوایل 2020، بیماری با سردردهای شدید به Aulakh ارجاع شد. حتی یک نگاه به تودهٔ اندازهٔ توپ گلف در MR بیمار کافی بود تا بفهمد سرطان تهاجمی است.

آزمایش‌های پیگیری پس از جراحی برداشت تومور، تشخیص گلیوبلاستوما را تأیید کردند.

هنگامی که Aulakh برای توضیح وضعیت به بیمار و همسرش وارد درمانگاه شد، می‌توانست ترس آن‌ها را حس کند.

او بی‌پرده سخن گفت. گفت که این سرطان از نوع تهاجمی و با رشد سریع است. در بیشتر موارد، بیماران کمتر از 2 سال عمر داشتند.

"دکتر، هرچه پیشنهاد کنید انجام می‌دهیم،" او این گفتهٔ بیمار را به یاد می‌آورد.

Aulakh پرتودرمانی و شیمی‌درمانی را برای بیمار آغاز کرد و سپس روشی با دستگاهی پوشیدنی روی سر را افزود که میدان‌های الکترومغناطیسی خفیفی منتشر می‌کند و می‌تواند پیشرفت تومور مغزی را کند سازد؛ این روش میدان‌های درمان تومور نام دارد.

یک سال بعد تومور نشانه‌های رشد نشان داد؛ بنابراین Aulakh در کنار دستگاه، یک درمان هدفمند خوراکی را به‌صورت off-label (خارج از اندیکاسیون) تجویز کرد.

هنوز درمانی با احتمال موفقیت اندک بود. "نمی‌دانستم به کدام سو خواهد رفت،" Aulakh گفت. "وقتی بیماری شروع به پیشرفت کند، احتمال پاسخ‌دادن آن به درمان پایین است."

و می‌دانست که اگر این درمان مؤثر نباشد، باید سریع به راه تازه‌ای روی بیاورند.

درمان هدفمند حدود یک سال مؤثر بود، اما در اوایل 2023، وقتی در تصویربرداری‌ها رشد دیده شد، Aulakh به ایمونوتراپی مبتنی بر PD-L1 روی آورد.

از نخستین جراحی 5 سال گذشته و 8 ماه است که بیمار همراه با ایمونوتراپی از دستگاه درمان با میدان الکتریکی استفاده می‌کند. بیمار نه‌تنها زنده مانده، بلکه توانسته فعال بماند و زمان معناداری را با عزیزانش سپری کند.

"این بزرگ‌ترین موفقیت در کار روزمرهٔ من است – زنده نگه‌داشتن بیماران همراه با کیفیت زندگی،" Aulakh گفت.

برقراری تعادل میان امید و واقعیت

وقتی دکتر Danielle Kirkey، انکولوژیست کودکان در مرکز سرطان Fred Hutch و بیمارستان کودکان Seattle، به نجات‌یافتگان خارق‌العاده فکر می‌کند، یک بیمار 8 ساله به ذهنش می‌آید.

هنگام نخستین تشخیص تنها 4 سال داشت: لوسمی لنفوبلاستیک حاد با کروموزوم Philadelphia مثبت؛ بیماری‌ای که تنها ده سال پیش تقریباً در همهٔ موارد کشنده بود.

درمان‌های هدفمند پیامدهای بیماران را بهتر کرده‌اند، اما روند بهبودی، به‌ویژه برای کودکان، همچنان دشوار است.

در مرحله‌ای به‌ویژه فشرده از شیمی‌درمانی، بیمار خردسال دچار نارسایی حاد قلب و عفونت قارچی، هراس‌انگیزترین عارضهٔ جانبی، شد.

"عوارضی که با آن‌ها روبه‌رو بودیم، غلبه‌ناپذیر به نظر می‌رسیدند،" دکتر Kirkey گفت.

Kirkey به مادر کودک گفت که نمی‌تواند بیمارستان را ترک کند؛ پسرش احتمالاً آن شب را پشت سر نخواهد گذاشت.

Kirkey به یاد می‌آورد که این وضعیت "دلخراش بود،". او گفت به‌ویژه در پزشکی کودکان هرگز نمی‌خواهید تسلیم شوید، اما در آن لحظه بیمار و خانواده‌اش باید تمام سنگینی وضعیت را درک می‌کردند.

این مادر تنها با سه فرزند، هشدار Kirkey را جدی گرفت. آن شب کنار پسرش ماند.

کودک آن شب و عفونت قارچی را پشت سر گذاشت، اما هنوز راهی طولانی پیش رو داشت. پس از دو بار عود، یعنی بازگشت لوسمی، در چند سال بعد، سرانجام پیوند سلول‌های بنیادی دریافت کرد.

"در بسیاری از مقاطع، به‌ویژه هنگام عودها، احساس شکست کردم،" او بیان کرد. "حفظ تعادل میان امید و واقع‌بینی واقعاً دشوار و مرزی باریک است،" گفت.

Kirkey گفت امروز، یک سال پس از پیوند، حال بیمار خوب است.

اما مبارزهٔ طولانی او نشان می‌دهد که اهداف درمان می‌توانند در طول مسیر یک بیمار تغییر کنند. داشتن زندگی طولانی و سالم شاید آرمانی باشد، اما در روزهای دشوار اهداف می‌توانند کوچک‌تر و متمرکزتر شوند؛ کمک به بیمار برای رسیدن به تولد بعدی یا کاهش عوارض جانبی آزاردهنده.

"هر کاری که بتوانیم برای فراهم‌کردن بهترین کیفیت زندگی در طولانی‌ترین مدت ممکن انجام دهیم، همیشه اولویت ما است،" Kirkey گفت. و در بهترین روزها حتی می‌توانید به چیزی بیش از آنچه امید داشتید دست یابید.

دورانی تازه در ملانوما

دکتر Wade Swenson، که در مناطق روستایی Minnesota به‌عنوان انکولوژیست کار می‌کند، گفت بیماران مبتلا به ملانوما بیش از هر زمان دیگری بهبود می‌یابند، هرچند این وضعیت هنوز با حالت معمول فاصله دارد.

"واقعاً دوران هیجان‌انگیزی برای حضور در این حوزه بوده است،" Swenson گفت.

Swenson بیماری مبتلا به ملانومای متاستاتیک را از آغاز دوران کاری‌اش به یاد می‌آورد که یکی از نخستین کاندیداهای ایمونوتراپی بود. این مرد در اوایل دههٔ 60 زندگی‌اش، از یک مرکز دانشگاهی بزرگ در Chicago به درمانگاه Swenson آمده بود و به او گفته شده بود که باید هوسپیس (مراقبت پایان زندگی) را در نظر بگیرد.

پیش از ارجاع به هوسپیس، Swenson آخرین گزینهٔ درمانی را پیشنهاد کرد: ایمونوتراپی نسل اول، ایپیلیموماب.

بیمار تنها ظرف چند هفته پاسخ داد و بیش از 12 سال است که در وضعیت فروکش بیماری قرار دارد.

Swenson گفت امروزه پزشکان از ایمونوتراپی ملانوما انتظار چنین نتایجی را دارند، اما در آن زمان شگفت‌انگیز بود و تکامل سریع این حوزه را نشان می‌دهد.

"اگر به مطالبی که برای نخستین آزمون تخصصی‌ام و آزمون تمدید تخصصم در ده سال پیش استفاده کردم نگاه کنید، باورنکردنی است. فقط مثل دوران تاریکی به نظر می‌رسد،" Swenson گفت.

استثناهایی که به روح جان می‌بخشند

وقتی دکتر Don Dizon به بیماری فکر می‌کند که همهٔ پیش‌بینی‌ها را برهم زده است، زن جوانی را به یاد می‌آورد که بیش از ده سال پیش، هنگام کار در Massachusetts General Hospital در Boston، درمانش کرده بود.

سرطان آندومتر او با نقص ترمیم عدم تطابق DNA به شیمی‌درمانی پاسخ نداد. درد او چنان شدید شد که Dizon ناچار شد او را به هوسپیس ارجاع دهد. همچنین پمبرولیزوماب تجویز کرد.

"ایمونوتراپی آخرین تلاش بود،" دکتر Dizon گفت؛ او اکنون مدیر برنامهٔ بدخیمی‌های لگن در مؤسسهٔ سرطان Lifespan و مدیر انکولوژی پزشکی در Rhode Island Hospital است.

بیمار ظرف 4 هفته داروهای مسکنش را قطع کرد و امروز نیز همچنان در وضعیت فروکش بیماری قرار دارد.

Dizon گفت وقتی بیماری پیش‌بینی‌ها را پشت سر می‌گذارد، احساس آسودگی عمیقی وجود دارد.

اما هم‌زمان رازی ماندگار هم وجود دارد.

"دانشمند درون ما همیشه تلاش می‌کند بفهمد،" Dizon گفت، و می‌خواهد بداند چرا چیزی مؤثر بوده است و برای چه کسی ممکن است مؤثر باشد. این موارد چنان نادرند که نمی‌توانید انتظار این نتیجه را برای همه داشته باشید، اما وقتی رخ می‌دهد، "شروع می‌کنید به امید بسیار بیشتری چنگ بزنید."

دیدگاه

در انکولوژی باید امید را با احتیاط همراه داشت.

داستان بیمارانی که با وجود نادربودن، پیش‌بینی‌ها را برهم می‌زنند، می‌تواند انتظارات دیگر بیماران و انکولوژیست‌ها را به مسیر نادرست ببرد. برقراری تعادلی ظریف میان نگاه مثبت و پیش‌بینی واقع‌بینانه مهم است.

آگاهی بیماران از پیامدهای احتمالی «خوب، بد و بدترین» بیماری‌شان، ضرورتی حیاتی است.

با این حال، نمی‌توان این بهبودیافتگان خارق‌العاده را فقط یک تصادف دانست. آن‌ها به‌روشنی یادآوری می‌کنند که پیش‌بینی‌ها می‌توانند تغییر کنند و پزشکی پیوسته در حال پیشرفت است.

ما انکولوژیست‌ها ارزش این موارد بهبودی استثنایی را به‌خوبی می‌دانیم؛ این بیماران منابع مهم الهام هستند که به روح حرفهٔ ما جان می‌بخشند و امید را در ما زنده می‌کنند.