მცირე შანსები — როდესაც კიბოს პაციენტები ახალი მკურნალობით ყველა პროგნოზს არღვევენ

ახალი წლის დღეები იდგა, როდესაც Dr. Heloisa Soares-მა თავისი 68 წლის პაციენტის საწოლთან შემოკრებილ ოჯახს შორის გაიარა.

პროგნოზი დიდ იმედს არ იძლეოდა.

Salt Lake City-ის Huntsman Cancer Institute-ის გასტროინტესტინური (საჭმლის მომნელებელი სისტემის) ონკოლოგი Dr. Soares ცუდ ამბავს იტყობინებოდა: პაციენტს გაურკვეველი წარმოშობის წვრილუჯრედოვანი კარცინომა ჰქონდა, სავარაუდოდ გინეკოლოგიური (ქალის რეპროდუქციული ორგანოებიდან) საწყისით.

Soares-მა აუხსნა, რომ ამ დაავადების მქონეთა ნახევარი ერთ წელიწადში, თითქმის ყველა — 90-95% — კი ორ წელიწადში იღუპება. კიდევ ერთი ტესტი იყო ჩასატარებელი. პაციენტში იმუნოთერაპიისთვის გამოსადეგი მოლეკულური მარკერების აღმოჩენის ალბათობა დაბალი იყო, მაგრამ თქვა: „უნდა შევამოწმოთ“.

ეს 2021 წლის დეკემბერში მოხდა.

დღეს პაციენტი თითქმის სამი წელია კიბოს ნიშნების გარეშე ცხოვრობს.

დიაგნოზის შემდეგ გენეტიკურმა ტესტებმა აჩვენა, რომ პაციენტი იმუნოთერაპიის კანდიდატი იყო. Soares-მა იმუნოთერაპიული წამალი დაუნიშნა და პაციენტმა სწრაფად უპასუხა.

„ყოველ შეხვედრაზე მახსენდება საახალწლო დღეებში საავადმყოფოში ის ვიზიტი, როდესაც მისი ოჯახი გარშემო იყო,“ — თქვა Soares-მა. ეს პაციენტი დანებებისგან გვაფრთხილებს, რადგან „დეტალური ტესტების გარეშე ვერასოდეს გაიგებთ, არის თუ არა პაციენტი იმ 5%-ში.“

კიბოს მკურნალობაში მწუხარება და დანაკარგი გარდაუვალია. თუმცა ზოგჯერ მცირე შანსი ან უკანასკნელი საშუალება ამართლებს და ხშირად ახსნა არ არსებობს, როგორ მოხდა ეს.

ამ განსაკუთრებული პასუხის მქონეთა წინასწარ ამოცნობა რთულია. მაგრამ ეს რამდენიმე გამორჩეული ადამიანი ონკოლოგებს ყველა საკონსულტაციო ოთახში იმედის შეტანას შთააგონებს.

მეტისკენ სწრაფვით გამოწვეული მოუსვენრობა

West Virginia University-ს ნეიროონკოლოგის, Dr. Sonikpreet Aulakh-ის პაციენტების პერსპექტივა ხშირად პესიმისტურია.

Aulakh-ის მიერ შეთავაზებული ტვინის კიბოს ნებისმიერი მკურნალობა რისკიანია. მკურნალობის უშედეგობის ალბათობა ხშირად ეფექტიანობისაზე მაღალია. როცა წამალი ვერ ამართლებს, დაავადება ზრდას განაგრძობს.

ამიტომ როდესაც პაციენტი პროგნოზს სძლევს, „ეს თავმდაბლობას მასწავლის,“ — თქვა მან. „და მეტის გაკეთების სურვილი მოსვენებას არ მაძლევს.“

2020 წლის დასაწყისში Aulakh-თან ძლიერი თავის ტკივილით პაციენტი გაგზავნეს. MR-ზე გოლფის ბურთის ზომის წარმონაქმნის ერთხელ დანახვაც საკმარისი იყო, რომ კიბოს აგრესიულობა გაეგო.

სიმსივნის ამოკვეთის შემდეგ გამოკვლევებმა გლიობლასტომის დიაგნოზი დაადასტურა.

როდესაც Aulakh კლინიკაში პაციენტისა და მისი მეუღლისთვის მდგომარეობის ასახსნელად შევიდა, მათი შიში იგრძნო.

სიტყვებს არ ერიდებოდა. თქვა, რომ კიბო აგრესიული და სწრაფად მზარდი იყო. შემთხვევათა უმეტესობაში პაციენტებს 2 წელზე ნაკლები სიცოცხლე რჩებოდათ.

„ექიმო, ყველაფერს გავაკეთებთ, რასაც გვირჩევთ,“ — ასე იხსენებს პაციენტის ნათქვამს.

Aulakh-მა პაციენტს სხივური და ქიმიოთერაპია დაუწყო, შემდეგ კი თავზე მოსარგები მოწყობილობით მიწოდებული სუსტი ელექტრომაგნიტური ველების მეთოდი, რომელსაც ტვინის სიმსივნის პროგრესირების შენელება შეუძლია — სიმსივნის სამკურნალო ველები დაუმატა.

ერთი წლის შემდეგ სიმსივნეს ზრდის ნიშნები დაეტყო. Aulakh-მა მოწყობილობასთან ერთად პერორალური მიზნობრივი მკურნალობა off-label (დამტკიცებული ჩვენების მიღმა) დაუნიშნა.

შანსი კვლავ მცირე იყო. „არ ვიცოდი, რა მიმართულებით განვითარდებოდა მოვლენები,“ — თქვა Aulakh-მა. „როგორც კი დაავადება პროგრესირებას იწყებს, მკურნალობაზე პასუხის ალბათობა დაბალია.“

იცოდა, რომ თუ ესეც ვერ გაამართლებდა, სწრაფად ახალი გზა უნდა ეძებნათ.

მიზნობრივი მკურნალობა დაახლოებით ერთი წელი მუშაობდა, თუმცა 2023 წლის დასაწყისში სკანირებაზე ზრდის გამოვლენისას Aulakh გადავიდა PD-L1-ზე დაფუძნებულ იმუნოთერაპიაზე.

პირველი ოპერაციიდან 5 წელი გავიდა, ხოლო იმუნოთერაპიასთან ერთად ელექტრული ველის მოწყობილობას 8 თვეა იყენებს. პაციენტი არა მხოლოდ ცოცხალია, არამედ აქტიურობასა და ახლობლებთან აზრიან დროსაც ინარჩუნებს.

„ყოველდღიურ კარიერაში ჩემი უდიდესი წარმატება ეს არის — პაციენტების სიცოცხლისა და ცხოვრების ხარისხის შენარჩუნება,“ — თქვა Aulakh-მა.

იმედისა და რეალობის დაბალანსება

Fred Hutch Cancer Center-ისა და Seattle Children's Hospital-ის პედიატრიულ ონკოლოგს, Dr. Danielle Kirkey-ს, გამორჩეულ გადარჩენილებზე ფიქრისას 8 წლის პაციენტი ახსენდება.

პირველი დიაგნოზისას მხოლოდ 4 წლის იყო: Philadelphia-ქრომოსომა დადებითი მწვავე ლიმფობლასტური ლეიკემია — დაავადება, რომელიც სულ ათიოდე წლის წინ თითქმის ყველასთვის სასიკვდილო იყო.

მიზნობრივმა მკურნალობებმა შედეგები გააუმჯობესა, თუმცა გამოჯანმრთელების გზა, განსაკუთრებით ბავშვებისთვის, კვლავ რთულია.

ქიმიოთერაპიის განსაკუთრებით ინტენსიურ ეტაპზე პატარა პაციენტს გულის მწვავე უკმარისობა და ერთ-ერთი ყველაზე საშიში გართულება — სოკოვანი ინფექცია — განუვითარდა.

„გართულებები, რომელთა წინაშეც ვიდექით, გადაულახავი ჩანდა,“ — თქვა Dr. Kirkey-მ.

Kirkey-მ ბავშვის დედას უთხრა, რომ საავადმყოფოდან ვერ წავიდოდა — ვაჟი სავარაუდოდ ღამეს ვერ გადაიტანდა.

ეს „გულისმომკვლელი იყო,“ — იხსენებს Kirkey. განსაკუთრებით პედიატრიაში დანებება არასოდეს გინდა, მაგრამ იმ მომენტში პაციენტსა და მის ოჯახს მდგომარეობის მთელი სიმძიმე უნდა გაეგო.

სამი შვილის მარტოხელა დედამ Kirkey-ს გაფრთხილება გაითვალისწინა და იმ საღამოს ვაჟთან დარჩა.

ბავშვმა ღამეც და სოკოვანი ინფექციაც გადაიტანა, თუმცა წინ გრძელი გზა ელოდა. მომდევნო რამდენიმე წელიწადში ორი რეციდივის (ლეიკემიის დაბრუნების) შემდეგ საბოლოოდ ჩაუტარდა ღეროვანი უჯრედების გადანერგვა.

„ბევრ მომენტში, განსაკუთრებით რეციდივების დროს, დამარცხებას ვგრძნობდი,“ — აღნიშნა მან. „იმედისა და რეალიზმის დაბალანსება მართლაც რთული და ფაქიზი ზღვარია,“ — თქვა მან.

დღეს, გადანერგვიდან ერთი წლის შემდეგ, პაციენტი კარგად არის, აღნიშნა Kirkey-მ.

მისი ხანგრძლივი ბრძოლა აჩვენებს, რომ გზის განმავლობაში მკურნალობის მიზნები შეიძლება იცვლებოდეს. ხანგრძლივი და ჯანსაღი სიცოცხლე იდეალია, მაგრამ რთულ დღეებში მიზანი შეიძლება დაპატარავდეს და უფრო კონკრეტული გახდეს — პაციენტს შემდეგ დაბადების დღემდე მიღწევაში დავეხმაროთ ან შემაწუხებელი გვერდითი მოვლენები შევამციროთ.

„ყველაფერი, რისი გაკეთებაც ცხოვრების საუკეთესო ხარისხის მაქსიმალურად ხანგრძლივად უზრუნველსაყოფად შეგვიძლია, ყოველთვის ჩვენი პრიორიტეტია,“ — თქვა Kirkey-მ. საუკეთესო დღეებში კი ზოგჯერ იმაზე მეტსაც იღებთ, ვიდრე იმედოვნებდით.

ახალი ეპოქა მელანომაში

Minnesota-ს სოფლის რაიონში მომუშავე ონკოლოგი Dr. Wade Swenson ამბობს, რომ მელანომის პაციენტები, მიუხედავად იმისა, რომ ეს ჯერ ნორმისგან შორსაა, უწინდელზე უფრო ხშირად გამოჯანმრთელდებიან.

„ამ სფეროში მუშაობის მართლაც ამაღელვებელი დრო დადგა,“ — თქვა Swenson-მა.

Swenson კარიერის დასაწყისის მეტასტაზური მელანომის მქონე პაციენტს იხსენებს, რომელიც იმუნოთერაპიის ერთ-ერთი პირველი კანდიდატი იყო. 60 წელს გადაცილებული მამაკაცი Chicago-ს დიდი აკადემიური ცენტრიდან მის კლინიკაში მოვიდა. მისთვის ურჩევიათ ჰოსპისზე (სიცოცხლის ბოლოს ზრუნვაზე) ეფიქრა.

ჰოსპისში გაგზავნამდე Swenson-მა ბოლო არჩევანი შესთავაზა: პირველი თაობის იმუნოთერაპია, იპილიმუმაბი.

პაციენტმა სულ რამდენიმე კვირაში უპასუხა და 12 წელზე მეტია რემისიაშია.

Swenson-ის თქმით, დღეს მელანომის იმუნოთერაპიიდან ასეთ შედეგებს ექიმები ელიან, მაშინ კი ეს შოკისმომგვრელი იყო და დარგის სწრაფ ევოლუციას ასახავს.

„თუ ჩემს პირველ სპეციალიზაციის გამოცდასა და ათი წლის წინ ხელახალ გამოცდაზე გამოყენებულ მასალებს ნახავთ, სიგიჟეა — თითქოს ბნელი საუკუნეებია,“ — თქვა Swenson-მა.

გამონაკლისები, რომლებიც სულს კვებავს

ყველა პროგნოზის გადამლახავ პაციენტზე ფიქრისას Dr. Don Dizon-ს ახალგაზრდა ქალი ახსენდება, რომელსაც ათ წელზე მეტი ხნის წინ Boston-ის Massachusetts General Hospital-ში მუშაობისას მკურნალობდა.

DNA-ს შეუსაბამობის აღდგენის დეფიციტის მქონე ენდომეტრიუმის კიბომ ქიმიოთერაპიას არ უპასუხა. ტკივილი იმდენად გაძლიერდა, რომ Dizon იძულებული გახდა ჰოსპისში გაეგზავნა. ამასთან, პემბროლიზუმაბიც დაუნიშნა.

„იმუნოთერაპია უკანასკნელი მცდელობა იყო,“ — თქვა Dr. Dizon-მა, რომელიც ახლა Lifespan Cancer Institute-ის მენჯის ავთვისებიანი სიმსივნეების პროგრამასა და Rhode Island Hospital-ის სამედიცინო ონკოლოგიას ხელმძღვანელობს.

პაციენტმა 4 კვირაში ტკივილგამაყუჩებლები შეწყვიტა და დღესაც რემისიაშია.

როცა პაციენტი პროგნოზს სძლევს, ძლიერ შვებას გრძნობ, თქვა Dizon-მა.

მაგრამ ამავე დროს მდგრადი საიდუმლოც რჩება.

„მეცნიერი ჩვენში ყოველთვის ცდილობს გაგებას,“ — სურს იცოდეს, რატომ იმუშავა რაღაცამ და კიდევ ვისთვის შეიძლება იმუშაოს, ამბობს Dizon. ეს შემთხვევები იმდენად იშვიათია, რომ ყველასთვის ასეთ შედეგს ვერ ელით, მაგრამ როცა ხდება, „ბევრად უფრო მეტ იმედს ეჭიდებით.“

კომენტარი

ონკოლოგიაში იმედს სიფრთხილით უნდა მოვეპყროთ.

იშვიათმა ისტორიებმაც კი, რომლებიც ყველა პროგნოზს არღვევს, შეიძლება სხვა პაციენტებისა და ონკოლოგების მოლოდინი არასწორად მიმართოს. დადებით ხედვასა და რეალისტურ პროგნოზს შორის ფაქიზი წონასწორობის დაცვა მნიშვნელოვანია.

პაციენტებმა აუცილებლად უნდა იცოდნენ დაავადების შესაძლო „კარგი, ცუდი და ყველაზე უარესი“ შედეგები.

თუმცა გამორჩეულად გამოჯანმრთელებულთა მხოლოდ შემთხვევითობად მიჩნევაც შეუძლებელია. ისინი გვახსენებს, რომ პროგნოზი შეიძლება შეიცვალოს და მედიცინა მუდმივად ვითარდება.

ჩვენ, ონკოლოგებმა, ამ გამონაკლისების ფასი კარგად ვიცით; ეს პაციენტები მნიშვნელოვანი შთაგონების წყაროა, რომელიც პროფესიას სულს კვებავს და იმედს გვინერგავს.