Маловероятный шанс — когда онкологические пациенты с новыми методами лечения побеждают все прогнозы

Шёл новогодний период, когда доктор Heloisa Soares пробиралась между родственниками, окружившими больничную койку её 68-летней пациентки.

Прогноз был не слишком обнадёживающим.

Доктор Soares, специалист по опухолям желудочно-кишечного тракта (пищеварительной системы) в Онкологическом институте Huntsman в Солт-Лейк-Сити, сообщила плохую новость: у пациентки была мелкоклеточная карцинома неустановленного первичного происхождения, предположительно гинекологического, то есть происходившая из женских репродуктивных органов.

Soares объяснила, что половина пациентов с этим заболеванием умирает в течение года, а почти все — 90-95% — в течение двух лет. Требовался ещё один анализ. Вероятность обнаружить у пациентки молекулярные маркеры для иммунотерапии была невелика, но, по её словам, «мы должны это проверить».

Это было в декабре 2021 года.

Сегодня пациентка живёт без признаков рака уже почти три года.

Генетические исследования после постановки диагноза показали, что пациентке подходит иммунотерапия. Soares назначила ей иммунотерапевтический препарат, и пациентка быстро ответила на лечение.

"Каждый раз, когда я её вижу, вспоминаю тот новогодний визит в больницу, когда вокруг неё собралась семья,» — сказала Soares. Эта пациентка напоминает, что нельзя сдаваться. Ведь «без подробных исследований вы никогда не узнаете, входит ли пациент в эти 5%."

Горе и потери неизбежны при лечении рака. Но иногда срабатывает лечение, на которое почти нет надежды, или последняя доступная возможность, и зачастую объяснить, как это произошло, невозможно.

Трудно предсказать, кто окажется среди этих пациентов с исключительным ответом . Но эти немногие необычные люди позволяют онкологам приносить надежду в каждый кабинет, где они принимают пациентов.

Беспокойное стремление к большему

Для доктора Sonikpreet Aulakh, нейроонколога Университета Западной Вирджинии, прогнозы пациентов чаще всего неутешительны.

Каждый метод лечения рака мозга, который рекомендует Aulakh, связан с риском. Вероятность того, что лечение не поможет, обычно выше вероятности успеха. А если препарат не срабатывает, болезнь продолжает прогрессировать.

Поэтому, когда пациент побеждает прогнозы, это, по словам врача, «учит меня скромности». «И не даёт успокоиться, заставляя стремиться к большему."

В начале 2020 года к Aulakh направили пациента с сильными головными болями. Одного взгляда на образование размером с мяч для гольфа на МРТ было достаточно, чтобы понять агрессивность рака.

Последующие исследования после операции по удалению опухоли подтвердили диагноз глиобластомы.

Когда Aulakh вошла в кабинет, чтобы объяснить ситуацию пациенту и его супруге, их страх был ощутим.

Врач говорила прямо: это агрессивная, быстро растущая опухоль. В большинстве случаев пациентам оставалось жить менее 2 лет.

"Доктор, мы сделаем всё, что вы посоветуете,» — вспоминает она слова пациента.

Aulakh начала лучевую терапию и химиотерапию, а затем добавила устройство, которое надевают на голову. Оно создаёт слабые электромагнитные поля, способные замедлить прогрессирование опухоли мозга, — поля для лечения опухоли .

Через год появились признаки роста опухоли, поэтому Aulakh назначила в дополнение к устройству пероральную таргетную терапию вне зарегистрированных показаний (off-label).

Шансы по-прежнему были невелики. «Я не знала, в какую сторону всё пойдёт,» — сказала Aulakh. «Когда болезнь начинает прогрессировать, вероятность ответа на лечение невелика."

Она понимала, что, если это лечение не поможет, придётся быстро менять подход.

Таргетная терапия помогала около года, но, когда в начале 2023 года обследования показали рост опухоли, Aulakh перешла на иммунотерапию на основе PD-L1 .

С первой операции прошло 5 лет, а иммунотерапию вместе с устройством для терапии электрическими полями пациент получает уже 8 месяцев. Он не только остался жив, но и смог сохранять активность и содержательно проводить время с близкими.

"Это главное достижение в моей повседневной работе –  сохранять пациентам жизнь вместе с её качеством,» — сказала Aulakh.

Баланс надежды и реальности

Когда доктор Danielle Kirkey, детский онколог Онкологического центра Fred Hutch и Детской больницы Сиэтла, думает о пациентах, выживших вопреки ожиданиям, она вспоминает 8-летнего ребёнка.

При постановке диагноза ему было всего 4 года: острый лимфобластный лейкоз с положительной филадельфийской хромосомой — заболевание, которое всего десять лет назад почти неизменно приводило к смерти.

Таргетные препараты улучшили исходы, но путь к выздоровлению, особенно у детей, по-прежнему труден.

На особенно интенсивном этапе химиотерапии у маленького пациента развились острая сердечная недостаточность и грибковая инфекция — одно из самых пугающих осложнений.

"Осложнения, с которыми мы столкнулись, казались непреодолимыми,» — сказала доктор Kirkey.

Kirkey сказала матери ребёнка, что ей нельзя уходить из больницы: её сын, вероятно, не переживёт эту ночь.

Это было «душераздирающе», — вспоминает Kirkey. Особенно в педиатрии никогда не хочется сдаваться, но тогда пациент и его семья должны были понять всю тяжесть положения, добавила она.

Мать, одна воспитывающая троих детей, прислушалась к предупреждению Kirkey. В тот вечер она осталась рядом с сыном.

Ребёнок пережил ночь и справился с грибковой инфекцией, но впереди оставался долгий путь. В последующие несколько лет после двух рецидивов лейкоза ему наконец провели трансплантацию стволовых клеток .

"Во многих ситуациях я чувствовала поражение, особенно во время рецидивов,» — отметила она. «Удерживать баланс между надеждой и реалистичным взглядом действительно трудно: это очень тонкая грань,» — сказала она.

Сегодня, спустя год после трансплантации, пациент чувствует себя хорошо, сообщила Kirkey.

Но его долгая борьба показывает, что цели лечения могут меняться на протяжении пути пациента. Идеал — долгая и здоровая жизнь, однако в тяжёлые дни цели могут становиться скромнее и конкретнее: помочь дожить до следующего дня рождения или уменьшить мучительные побочные эффекты.

"Всё, что мы можем сделать, чтобы как можно дольше обеспечивать наилучшее качество жизни, всегда остаётся нашим приоритетом,» — сказала Kirkey. А в лучшие дни можно получить даже больше, чем надеялись.

Новая эра в лечении меланомы

Доктор Wade Swenson, онколог из сельской местности Миннесоты, рассказал, что пациенты с меланомой выздоравливают чаще, чем когда-либо прежде, хотя это всё ещё далеко от нормы.

"Работать в этой области сейчас действительно увлекательно,» — сказал Swenson.

Swenson вспоминает пациента с метастатической меланомой, который в начале его карьеры стал одним из первых кандидатов на иммунотерапию. Мужчина в возрасте немногим старше 60 лет приехал в его клинику из крупного академического центра Чикаго, где ему посоветовали рассмотреть хосписную помощь (уход в конце жизни) .

Перед направлением в хоспис Swenson предложил последний вариант лечения: иммунотерапию первого поколения — ипилимумаб.

Ответ на лечение появился всего через несколько недель, а ремиссия продолжается уже более 12 лет.

Сегодня врачи ожидают подобных результатов от иммунотерапии при меланоме, но тогда это поражало и отражало стремительное развитие области, отметил Swenson.

"Если посмотреть на материалы для моего первого квалификационного экзамена и повторного экзамена десять лет назад, это невероятно. Они просто напоминают тёмные века,» — сказал Swenson.

Исключения, питающие душу

Когда доктор Don Dizon думает о пациенте, опровергшем все прогнозы, он вспоминает молодую женщину, которую лечил более десяти лет назад, работая в Massachusetts General Hospital в Бостоне.

Её рак эндометрия с дефицитом репарации неспаренных оснований ДНК не отвечал на химиотерапию. Боль стала настолько сильной, что Dizon пришлось направить пациентку в хоспис. Он также назначил пембролизумаб.

"Иммунотерапия была последней попыткой,» — сказал доктор Dizon, ныне руководитель программы злокачественных опухолей малого таза в Онкологическом институте Lifespan и отделения лекарственной онкологии в Rhode Island Hospital.

В течение 4 недель пациентка отказалась от обезболивающих препаратов. И сегодня она всё ещё в ремиссии.

Когда пациент побеждает прогнозы, испытываешь огромное облегчение, сказал Dizon.

Но остаётся и неразгаданная тайна.

"Учёный внутри нас всегда стремится понять,» — сказал Dizon, — почему что-то работает и кому может помочь. Эти случаи настолько редки, что нельзя ожидать такого результата у всех. Но когда это происходит, «начинаешь держаться за гораздо большую надежду."

Комментарий

В онкологии с надеждой следует обращаться осторожно.

Истории пациентов, вопреки всем прогнозам добившихся успеха, хотя и редки, могут сформировать неверные ожидания у других пациентов и онкологов. Важно поддерживать тонкий баланс между позитивным настроем и реалистичным прогнозом.

Крайне важно, чтобы пациенты знали возможные «хорошие, плохие и самые неблагоприятные» исходы своего заболевания.

Однако и считать эти необыкновенные выздоровления простой случайностью нельзя. Они убедительно напоминают, что прогнозы могут меняться, а медицина постоянно развивается.

Мы, онкологи, прекрасно знаем ценность этих исключительных случаев выздоровления: такие пациенты питают душу нашей профессии и служат важным источником вдохновения, вселяя надежду.