Șanse infime – când noile tratamente îi ajută pe pacienții oncologici să învingă toate probabilitățile

Era perioada Anului Nou când dr. Heloisa Soares și-a făcut loc printre rudele adunate în jurul patului pacientei sale de 68 de ani.

Estimările nu erau deloc promițătoare.

Specialistă în cancere digestive la Huntsman Cancer Institute din Salt Lake City, dr. Soares a dat vestea rea: pacienta avea carcinom cu celule mici de origine incertă, probabil ginecologică, adică provenit din organele reproductive feminine.

Soares a explicat că jumătate dintre pacienți mor într-un an și aproape toți, 90-95%, în doi ani. Mai era necesar un test. Probabilitatea identificării unor markeri moleculari pentru imunoterapie era mică, dar a spus că "trebuie să verificăm".

Era decembrie 2021.

Astăzi, pacienta trăiește de aproape trei ani fără semne de cancer.

Testele genetice de după diagnostic au indicat eligibilitatea pentru imunoterapie. Soares a prescris un medicament imunoterapic, iar pacienta a răspuns rapid.

"De fiecare dată când o văd, îmi amintesc vizita din perioada Anului Nou, cu familia în jurul ei," a spus Soares. Cazul amintește să nu renunțăm, pentru că "nu poți ști niciodată dacă un pacient face parte din cei 5% fără testele detaliate."

Durerea și pierderea sunt inevitabile în oncologie. Uneori însă, tratamentul cu șanse infime sau de ultimă instanță funcționează, adesea fără explicație.

Este dificil să prevezi cine vor fi cei cu răspunsuri excepționale . Dar acești câțiva oameni extraordinari îi ajută pe oncologi să aducă speranță în fiecare cabinet.

Neliniștea de a face mai mult

Pentru dr. Sonikpreet Aulakh, neuro-oncolog la Universitatea West Virginia, perspectivele pacienților sunt adesea sumbre.

Fiecare tratament cerebral propus este riscant. Probabilitatea eșecului este de obicei mai mare decât cea a succesului, iar când un medicament eșuează, boala continuă să crească.

De aceea, când un pacient învinge probabilitățile, "mă face să fiu modestă," spune ea. "Și mă neliniștește, făcându-mă să vreau să fac mai mult."

La începutul lui 2020, un pacient cu cefalee severă a fost trimis la Aulakh. O privire asupra masei de mărimea unei mingi de golf de pe IRM a fost suficientă pentru a recunoaște agresivitatea cancerului.

După operația de îndepărtare a tumorii, testele au confirmat glioblastomul.

Când a intrat să discute cu pacientul și soția, le-a simțit frica.

Nu a ocolit adevărul. Era un cancer agresiv, cu creștere rapidă. În majoritatea cazurilor, pacienții aveau mai puțin de 2 ani de trăit.

"Doamnă doctor, vom face tot ce recomandați," își amintește ea cuvintele pacientului.

A început radioterapia și chimioterapia, adăugând apoi un dispozitiv purtat pe cap, care emite câmpuri electromagnetice slabe pentru încetinirea progresiei tumorii: câmpuri de tratare a tumorii .

După un an au apărut semne de creștere. Aulakh a prescris o terapie orală țintită în afara indicației, împreună cu dispozitivul.

Șansele rămâneau mici. "Nu știam în ce direcție va evolua," a spus ea. "Odată ce boala începe să progreseze, probabilitatea răspunsului este mică."

Știa că, dacă tratamentul nu funcționa, trebuiau să schimbe rapid direcția.

Terapia țintită a funcționat aproximativ un an, dar creșterea observată la începutul lui 2023 a determinat trecerea la imunoterapie bazată pe PD-L1 .

Au trecut 5 ani de la prima operație și 8 luni de utilizare a dispozitivului cu câmpuri electrice împreună cu imunoterapia. Pacientul nu doar a supraviețuit, ci a rămas activ și a petrecut timp semnificativ cu cei dragi.

"Aceasta este cea mai mare reușită a activității mele zilnice –  să mențin pacienții în viață, cu o calitate bună a vieții," a spus Aulakh.

Echilibrul dintre speranță și realitate

Dr. Danielle Kirkey, oncolog pediatru la Fred Hutch Cancer Center și Seattle Children's Hospital, se gândește la un pacient de 8 ani când vorbește despre supraviețuitori excepționali.

Avea numai 4 ani la diagnostic: leucemie limfoblastică acută cu cromozom Philadelphia pozitiv, aproape universal fatală cu numai zece ani înainte.

Terapiile țintite au îmbunătățit rezultatele, dar recuperarea rămâne dificilă, mai ales pentru copii.

Într-o fază intensă de chimioterapie, copilul a dezvoltat insuficiență cardiacă acută și o infecție fungică, cea mai temută complicație.

"Complicațiile păreau de nedepășit," a spus dr. Kirkey.

I-a spus mamei să nu plece din spital: probabil fiul nu va supraviețui nopții.

Era "sfâșietor," își amintește. Mai ales în pediatrie, nu vrei niciodată să renunți, dar atunci pacientul și familia trebuiau să înțeleagă gravitatea deplină.

Mama singură, cu trei copii, a ascultat avertismentul și a rămas lângă fiu în acea seară.

Copilul a supraviețuit nopții și infecției, dar drumul a rămas lung. După două recidive ale leucemiei în următorii ani, a primit în cele din urmă transplant de celule stem .

"Am simțit înfrângerea în multe momente, mai ales în timpul recidivelor," a spus ea. "Echilibrul dintre speranță și realism este o linie foarte fină și dificilă," a spus ea.

Astăzi, la un an după transplant, pacientul este bine, spune Kirkey.

Lupta arată însă că obiectivele se pot schimba în cursul bolii. O viață lungă și sănătoasă este ideală, dar în zilele grele țintele pot deveni mai mici și concentrate: următoarea aniversare sau reducerea reacțiilor neplăcute.

"Tot ce putem face pentru cea mai bună calitate a vieții, cât mai mult timp, rămâne prioritatea noastră," spune ea. Iar în zilele cele mai bune, se poate obține chiar mai mult decât sperai.

O nouă eră în melanom

Dr. Wade Swenson, oncolog în Minnesota rurală, spune că pacienții cu melanom se vindecă mai frecvent ca oricând, deși aceasta este încă departe de regulă.

"A fost o perioadă cu adevărat entuziasmantă pentru acest domeniu," a spus el.

La începutul carierei, își amintește un pacient cu melanom metastatic, printre primii candidați la imunoterapie. Bărbatul de puțin peste 60 de ani venise de la un mare centru academic din Chicago, unde i se recomandase îngrijire hospice la sfârșitul vieții .

Înaintea trimiterii la hospice, Swenson a propus o ultimă opțiune: ipilimumab, imunoterapie de primă generație.

Pacientul a răspuns în numai câteva săptămâni și este în remisiune de peste 12 ani.

Astăzi se așteaptă asemenea rezultate în melanom, dar atunci erau șocante și reflectă evoluția rapidă a domeniului, spune Swenson.

"Dacă vedeți materialele pentru primul meu examen de specialitate și pentru recertificarea de acum zece ani, pare o nebunie. E ca un ev mediu întunecat," spune el.

Excepțiile care hrănesc sufletul

Când se gândește la un pacient care a învins probabilitățile, dr. Don Dizon își amintește o tânără tratată cu peste zece ani în urmă la Massachusetts General Hospital din Boston.

Cancerul ei endometrial cu deficit de reparare a nepotrivirilor ADN nu a răspuns la chimioterapie. Durerea a devenit atât de intensă încât Dizon a trebuit să o trimită la hospice. I-a prescris și pembrolizumab.

"Imunoterapia a fost un ultim efort," spune dr. Dizon, în prezent director al Programului pentru Malignități Pelvine la Lifespan Cancer Institute și al Oncologiei Medicale la Rhode Island Hospital.

În 4 săptămâni, pacienta a renunțat la analgezice. Este și astăzi în remisiune.

Când un pacient învinge probabilitățile, apare o ușurare intensă, spune Dizon.

Dar rămâne și un mister.

"Cercetătorul din noi încearcă mereu să înțeleagă," vrea să știe de ce a funcționat și pentru cine ar putea funcționa, explică Dizon. Cazurile sunt atât de rare încât nu poți aștepta acest rezultat la toți, dar când apare, "începi să te agăți de mult mai multă speranță."

Comentariu

În oncologie, speranța trebuie purtată cu grijă.

Deși rare, poveștile care sfidează probabilitățile pot orienta greșit așteptările altor pacienți și oncologi. Este important un echilibru delicat între o perspectivă pozitivă și o estimare realistă.

Pacienții trebuie să cunoască rezultatele posibile "bune, rele și cele mai nefavorabile" ale bolii.

Nici nu putem considera însă aceste recuperări extraordinare simple întâmplări. Ele amintesc puternic că estimările se pot schimba și medicina evoluează continuu.

Noi, oncologii, cunoaștem valoarea acestor cazuri excepționale; pacienții sunt surse importante de inspirație, care hrănesc sufletul profesiei și ne insuflă speranță.