Kann die Brustkrebsoperation vollständig durch Kryoablation – die Behandlung durch Einfrieren des Tumors – ersetzt werden?

Die Kryoablation, bei der ein Tumor durch Einfrieren zerstört wird, erwies sich nach Prostata- und Nierenkrebs im Frühstadium auch bei Brustkrebs als erfolgreiche Behandlungsmethode. Zugleich besitzt die Kryoablation das Potenzial, zur Behandlung aller Tumoren einer bestimmten Größe an unterschiedlichen Stellen des Körpers eingesetzt zu werden.

Die heutige Standardbehandlung von Brustkrebs im Frühstadium ist eine Brustkrebsoperation, die als Lumpektomie bezeichnet wird. Bei dieser Operation wird das Innere der Brust nicht vollständig entfernt; der Tumor wird zusammen mit etwas umgebendem normalem Gewebe herausgenommen. Eine neuere Behandlungsmethode als die Lumpektomie ist die als Kryoablation beziehungsweise Kryochirurgie bezeichnete Zerstörung des Tumors durch Einfrieren, die bei Brusttumoren im Frühstadium erprobt wird und sich als ebenso erfolgreich wie die Lumpektomie erweist.

Brustkrebsoperation Bei den Techniken gab es insbesondere in den letzten Jahren bedeutende Fortschritte zugunsten der Patientinnen. Der erste besteht darin, bei Patientinnen mit großen oder mehreren Tumorherden das kosmetische Erscheinungsbild der Brust zu bewahren, indem die Brusthaut erhalten bleibt, statt Brust und Brusthaut vollständig zu entfernen. Anders ausgedrückt hat die Einbeziehung der plastischen Chirurgie bei Brustkrebs selbst bei fortgeschrittenen und multifokalen Tumoren einen wichtigen Beitrag zur Erhaltung der psychischen Verfassung der Patientinnen und ihrer körperlichen Unversehrtheit geleistet. Ein weiterer Fortschritt war die Erkenntnis, dass bei Brustkrebspatientinnen ohne großen Tumor eine minimale Operation der Achselhöhle, also die Entfernung einiger markierter Lymphknoten, ausreicht. Dadurch gingen übermäßige Eingriffe in der Achselhöhle und die damit verbundenen Beschwerden durch Armschwellung beziehungsweise Lymphödem deutlich zurück.

Nach den seit vielen Jahren bei Patientinnen mit großen Tumoren eingesetzten tumorverkleinernden, neoadjuvanten Chemotherapien wurde früher entsprechend der ursprünglichen Tumorgröße viel Brustgewebe entfernt. Inzwischen wird zunehmend die Entfernung entsprechend der verkleinerten, also verbliebenen Tumorgröße als ausreichend angesehen. Diese Vorgehensweise hat erhebliche Brustgewebeverluste verhindert. Insbesondere in den letzten Jahren erreichten die Fortschritte bei Chemotherapie, zielgerichteten Behandlungen und Immuntherapienin der Brustkrebsbehandlung ein kaum vorstellbares Ausmaß. Bei der vor der Operation eingesetzten medikamentösen, neoadjuvanten Behandlung von Brustkrebspatientinnen stiegen die Erfolgsraten vollständigen Ansprechens von %15 auf %60. Dieses vollständige Ansprechen, also ein Rückgang beziehungsweise Verschwinden des Brustkrebses in einem Ausmaß, bei dem keine lebenden Tumorzellen zurückbleiben, führte dazu, die Operationen an der Brust zu hinterfragen.

Können Patientinnen mit Brustkrebs im Frühstadium oder mit gutem Ansprechen nach tumorverkleinernder Chemotherapie ohne Operation behandelt werden?

Der minimalinvasive Behandlungsansatz bei Brustkrebs hat insbesondere bei Patientinnen mit kleinen Brusttumoren sowie bei Patientinnen mit großen Tumoren, die nach verkleinernden Behandlungen in der Bildgebung ein vollständiges oder nahezu vollständiges Ansprechen zeigen, die Frage aufgeworfen, ob eine Behandlung ohne Operation möglich sein könnte.

Die Kryoablation – cryoablation – erhielt am 27. Mai 2017 eine vorläufige Zulassung der FDA und verdeutlichte dadurch ihren Stellenwert und ihre Bedeutung in der Krebsbehandlung. Diese Methode wurde bei Tausenden von Patientinnen und Patienten mit nahezu allen unterschiedlichen Krebsarten angewendet. Es wurde wissenschaftlich nachgewiesen, dass sie ein lokal ablatives Verfahren ist, also Tumoren regional zerstört. Bei Prostata- und Nierenkrebs im Frühstadium stellt sie eine Alternative zur Operation dar. Außerdem hat sich ihre Anwendung bei Patientinnen und Patienten mit begrenzten, an unterschiedlichen Körperstellen wiederaufgetretenen Metastasen sowie bei zahlreichen Krebskranken, für die eine Operation und andere Verfahren ungeeignet sind, in der Routinepraxis etabliert.

Die Studie

Die klinische Studie mit 86 durch Kryoablation behandelten Brustkrebspatientinnen in Phase-2 wurde von der Amerikanischen Gesellschaft für Onkologische Chirurgie durchgeführt. Die Studie umfasste 2 Arme. In einem Arm wurden Patientinnen über 70 Jahre beobachtet, deren Tumor aufgrund ihres Alters voraussichtlich langsam wachsen würde und die im weiteren Verlauf weder eine Strahlentherapie noch eine Biopsie der Achsellymphknoten benötigten; im anderen Arm wurden Patientinnen im Alter von 50-69 Jahren beobachtet. Die jüngere Patientinnengruppe erhielt eine Strahlentherapie, um das langfristige Rückfallrisiko zu verringern. Falls erforderlich, wurden außerdem eine Chemotherapie und eine Operation der axillären Sentinel- beziehungsweise Wächterlymphknoten durchgeführt.

Die Tumoren aller Patientinnen waren 1.5 cm groß oder kleiner. Außerdem gehörten sämtliche Patientinnen zur Untergruppe mit östrogenrezeptorpositivem und HER2-negativem Brustkrebs; diese Gruppe macht %70 aller Brustkrebsfälle aus. Für alle Patientinnen wurde eine über 5 Jahre durchzuführende hormonunterdrückende Behandlung des Brustkrebses geplant.

Ergebnisse

Nach dem Einfrieren der Tumoren durch Kryoablation wurden alle Patientinnen einer Brustkrebsoperation unterzogen, um die Wirksamkeit der Kryoablation zu messen. Dabei zeigte sich, dass der Tumor bei %76 aller Patientinnen durch Einfrieren vollständig zerstört worden war. Bei den übrigen %24 wurden Tumoren mit einem durchschnittlichen Durchmesser von 0.6 cm oder ein DCIS festgestellt. Bei Zielläsionen, also bei einem einzelnen, gut abgrenzbaren Tumor, betrug die Erfolgsrate der Kryoablation %92. Zudem lag die Erfolgsrate bei Tumoren unter 1 cm bei %100.

DCIS, das duktale Karzinom in situ, bezeichnet beginnende krankhafte Veränderungen der Zellen, welche die Milchgänge der Brust auskleiden, und ist ein sehr frühes Brustkrebsstadium. Ein DCIS kann ohne Bildung eines deutlich erkennbaren Tumors verstreut in einem bestimmten Brustbereich vorliegen und gehört zu den Veränderungen, bei denen die Kryoablation Schwächen zeigt. Auch bei Brustkrebs mit mehreren Herden, also multifokalem Brustkrebs, ist die Kryoablation weniger wirksam. Eine bessere radiologische Bildgebung vor der Behandlung, mit der diese Veränderungen erkannt werden, wird den Erfolg der Kryoablation erhöhen.

Diese Ergebnisse unterstützen, dass die Kryoablation, eine Behandlung durch Einfrieren des Tumors, bei ausgewählten Brustkrebspatientinnen wirksam und sicher eingesetzt werden kann. Bei multifokalem Brustkrebs ist ihre Wirksamkeit begrenzt; in dieser Situation kann eine vorbeugende Strahlentherapie ergänzend eingesetzt werden. Letztlich könnte die Kryoablation als Behandlungsoption ohne Operation durch die Weiterentwicklung der Technik und eine bessere Patientinnenauswahl künftig zur Standardbehandlung von Brustkrebs im Frühstadium werden.