آیا جراحی سرطان پستان می‌تواند کاملاً جای خود را به کرایوابلیشن ـ درمان انجماد تومور ـ بدهد؟

کرایوابلیشن، یعنی از بین بردن تومور با انجماد، پس از سرطان پروستات و کلیه در مراحل زودرس، نشان داده است که در سرطان پستان نیز روشی درمانی موفق است. همچنین کرایوابلیشن این ظرفیت را دارد که برای درمان همه تومورهای دارای اندازه مشخص در نقاط مختلف بدن به کار رود.

امروزه درمان استاندارد سرطان پستان در مرحله زودرس، لامپکتومی نام دارد و نوعی جراحی سرطان پستان است. در این جراحی، داخل پستان به‌طور کامل تخلیه نمی‌شود؛ بلکه تومور همراه با مقداری از بافت طبیعی اطراف آن برداشته می‌شود. روشی درمانی جدیدتر از لامپکتومی که کرایوابلیشن یا کرایوسرجری نامیده می‌شود، یعنی از بین بردن تومور با انجماد، در تومورهای پستان در مرحله زودرس آزمایش می‌شود و به اندازه لامپکتومی موفق ارزیابی شده است.

جراحی سرطان پستان از نظر تکنیک‌ها، به‌ویژه در سال‌های اخیر، پیشرفت‌های مهمی به نفع بیماران داشته است. نخستین مورد، حفظ ظاهر زیبایی پستان در بیماران دارای تومور بزرگ یا چندکانونی است؛ به‌جای برداشتن کامل پستان و پوست آن، پوست پستان حفظ می‌شود. به بیان دیگر، ورود جراحی پلاستیک به درمان سرطان پستان، حتی در تومورهای پیشرفته و چندکانونی، برای وضعیت روانی بیمار و حفظ تمامیت بدن، کمکی مهم بوده است. پیشرفت دیگر این بود که در بیماران سرطان پستان با تومور نه‌چندان بزرگ، جراحی زیربغل یا آگزیلاری در حداقل وسعت، یعنی برداشتن چند گره لنفاوی نشانه‌گذاری‌شده، کافی شناخته شد. این امر باعث کاهش چشمگیر جراحی‌های بیش از حدِ زیربغل و شکایت از تورم بازو یا لنف‌ادم ناشی از این جراحی‌ها شد.

در بیماران دارای تومور بزرگ، پس از شیمی‌درمانی کوچک‌کننده تومور یا نئوادجوانت که سال‌هاست انجام می‌دهیم، پیش‌تر بافت وسیعی از پستان بر اساس اندازه اولیه تومور برداشته می‌شد؛ اما امروزه به‌تدریج برداشتن بافت بر اساس اندازه تومور کوچک‌شده، یعنی تومور باقی‌مانده، کافی شناخته می‌شود. این روش تا حد زیادی از از دست رفتن پستان جلوگیری کرده است. به‌ویژه در سال‌های اخیر، در درمان سرطان پستان، پیشرفت‌های شیمی‌درمانی، درمان‌های هدفمند و ایمونوتراپی‌هابه سطوحی باورنکردنی رسیده‌اند. در موفقیت درمان دارویی پیش از جراحی یا نئوادجوانت در بیماران سرطان پستان، افزایش از حدود %15 به %60 در میزان پاسخ کامل، یعنی پسرفت یا ناپدید شدن سرطان پستان تا جایی که هیچ سلول توموری زنده‌ای باقی نماند، موجب شده جراحی‌های پستان مورد پرسش قرار گیرند.

آیا بیماران سرطان پستان در مرحله زودرس یا بیمارانی که پس از شیمی‌درمانی کوچک‌کننده پاسخ خوبی گرفته‌اند، می‌توانند بدون جراحی درمان شوند؟

رویکرد درمان کم‌تهاجمی برای سرطان پستان، به‌ویژه در بیماران دارای سرطان پستان کوچک و نیز بیمارانی که تومور بزرگ دارند اما پس از درمان‌های کوچک‌کننده در تصویربرداری پاسخ کامل یا نزدیک به کامل گرفته‌اند، این پرسش را مطرح کرده که آیا درمان بدون جراحی می‌تواند امکان‌پذیر باشد؟

کرایوابلیشن یا cryoablation، در تاریخ 27 مه 2017 با دریافت FDA پیش‌تأییدیه از این سازمان، جایگاه و اهمیت خود را در درمان سرطان نشان داد. این روش تقریباً برای هزاران بیمار با انواع مختلف سرطان به کار رفته و از نظر علمی ثابت شده است که روشی ابلیتیو موضعی، یعنی نابودکننده تومور در یک ناحیه، است. در سرطان پروستات و کلیه در مراحل زودرس، گزینه‌ای درمانی به‌جای جراحی محسوب می‌شود. همچنین کاربرد آن در بیماران با عود محدود در نقاط مختلف بدن و بیماری متاستاتیک و نیز در بسیاری از بیماران سرطان که جراحی یا روش‌های دیگر برایشان مناسب نیست، جای خود را در کار بالینی روزمره پیدا کرده است.

مطالعه

انجمن جراحی انکولوژی آمریکا، یک کارآزمایی بالینی فاز-2 را با حضور 86 بیمار سرطان پستان که با کرایوابلیشن درمان شده بودند انجام داد. مطالعه در 2 بازو اجرا شد. در یک بازو، بیماران بالای 70 سال قرار داشتند که انتظار می‌رفت به‌علت سنشان تومور آهسته‌تری داشته باشند و در پیگیری به پرتودرمانی یا نمونه‌برداری گره لنفاوی زیربغل نیاز نداشتند؛ در بازوی دیگر، بیماران 50-69 ساله پیگیری شدند. برای گروه جوان‌تر، با هدف کاهش احتمال عود بیماری در بلندمدت، پرتودرمانی انجام شد؛ همچنین در صورت لزوم، شیمی‌درمانی و جراحی گره لنفاوی زیربغل ـ سنتینل یا نگهبان ـ نیز انجام شد.

تومور همه بیماران 1.5 cm یا کوچک‌تر بود. همچنین همه بیماران در زیرگروه سرطان پستان با گیرنده استروژن مثبت و HER2 منفی قرار داشتند؛ گروهی که %70 کل سرطان‌های پستان را تشکیل می‌دهد. برای همه بیماران، به مدت 5 سال، در سرطان پستان درمان مهارکننده هورمون برنامه‌ریزی شد.

نتایج

پس از انجماد تومورها با کرایوابلیشن، همه بیماران برای سنجش اثربخشی این روش، جراحی سرطان پستان شدند. در پایان مشخص شد در %76 کل بیماران، تومور با انجماد به‌طور کامل از بین رفته است؛ در %24 باقی‌مانده، تومور یا DCIS با میانگین قطر 0.6 cm شناسایی شد. در ضایعات هدف، یعنی زمانی که یک تومور منفرد با مرزهای مشخص وجود داشت، موفقیت کرایوابلیشن %92 بود. همچنین در تومورهای کوچک‌تر از 1 cm، موفقیت %100 گزارش شد.

DCIS یا کارسینوم داکتال درجا، به آغاز غیرطبیعی شدن سلول‌های پوشاننده مجاری شیر پستان گفته می‌شود و مرحله‌ای بسیار زودرس از سرطان پستان است. DCIS می‌تواند بدون تشکیل توموری مشخص، به‌صورت پراکنده در ناحیه‌ای از پستان وجود داشته باشد و از مواردی است که کرایوابلیشن در آن قدرت کمتری دارد. علاوه بر آن، در سرطان‌های پستان چندکانونی نیز اثربخشی کرایوابلیشن ضعیف‌تر است. شناسایی این موارد با انجام تصویربرداری رادیولوژیک بهتر پیش از درمان، موفقیت کرایوابلیشن را افزایش خواهد داد.

این نتایج از کاربرد مؤثر و ایمن کرایوابلیشن، یعنی درمان تومور با انجماد، در بیماران منتخب سرطان پستان پشتیبانی می‌کند. در حضور سرطان پستان چندکانونی، اثربخشی کرایوابلیشن محدود است؛ در این حالت می‌توان از پرتودرمانی پیشگیرانه برای تکمیل درمان استفاده کرد. در نهایت، کرایوابلیشن به‌عنوان گزینه‌ای بدون جراحی، با پیشرفت تکنیک و انتخاب بهتر بیماران می‌تواند در آینده به درمان استاندارد سرطان پستان در مرحله زودرس تبدیل شود.