Mundwunden bei Krebspatienten – orale Mukositis

Mukositis und Schleimhautentzündung bezeichnen krebstherapiebedingte Mundwunden.

Schleimhautentzündung ist eine offene Wunde oder ein Geschwür im Mund. Viele Erkrankungen können Wunden und Entzündungen verursachen; hier betrachten wir solche infolge von Krebs und Krebstherapie.

Dieser Beitrag enthält folgende Haupt- und Unterthemen:

1. Einführung in orale Mukositis und Ernährung
2. Einflussfaktoren auf den Ernährungszustand
• Krebs
• Krebstherapie
• Mukositis
3. Ernährungsbeurteilung
• Wann wird der Ernährungszustand beurteilt?
• Ernährungsscreening
4. Ernährungstherapie bei Mukositis
• Orale Ernährung
• Parenterale und enterale Ernährung
  - Wer soll enteral (über Mund, Magen, Dünndarm) ernährt werden
  - Wer kann nicht enteral ernährt werden
  - Enterale Ernährungsstrategie
  - Wer soll parenteral (intravenös) ernährt werden
  - Wer kann nicht parenteral ernährt werden
  - Parenterale Ernährungsstrategie
  - Parenterale und enterale Ernährung zu Hause
  - Beendigung parenteraler Ernährung
• Besondere Aspekte
  - Religiöse Überzeugungen
5. Empfehlungen zu Mundwunden

1- Einführung in orale Mukositis und Ernährung

Bei oraler Mukositis entstehen schmerzhafte Läsionen der Mundschleimhaut. Sie ist eine häufige Nebenwirkung der Krebstherapie und wird meist mit steigender Chemo- oder Strahlendosis schwerer. Sie kann den Ernährungszustand stark beeinträchtigen, weil die Mundschmerzen feste Nahrung und manchmal sogar das Schlucken verhindern.

Bei sehr schwerer Mukositis muss die Krebstherapie unterbrochen werden, damit die Mundschleimhaut heilt und Ernährung wieder möglich ist. Sonst können parenterale oder enterale Ergänzungen nötig sein. Parenterale Ernährung erfolgt über einen intravenösen Schlauch, enterale über eine Magensonde, beispielsweise einen im Magen platzierten Schlauch.

Ernährungsunterstützung ist ein grundlegender Teil der Krebstherapie und hilft, das Körpergewicht zu halten. Individuelle Pläne berücksichtigen den wechselnden Nährstoffbedarf während der Behandlung. Durch ausreichende tägliche Kalorienzufuhr oral, enteral oder parenteral soll ein gesundes Gewicht erhalten bleiben.

Viele Menschen mit malignen Tumoren sind daher bei Diagnosestellung, vor Therapiebeginn oder vor einer Mukositis bereits mangelernährt.

2- Einflussfaktoren auf den Ernährungszustand

Krebs

Schlechter Ernährungszustand mit schnellem Gewichtsverlust gehört oft zu den ersten Krebszeichen und entsteht durch das Anorexie-Kachexie-Syndrom.

Anorexie bedeutet Verlust von Appetit und Essenswunsch. Selbst Menschen mit normaler Kalorienzufuhr können durch Tumoren beeinflusst werden und abnehmen.

Kachexie ist ein tumorbedingter Zustand mit Protein-Energie-Mangelernährung, ungewolltem Gewichts- und Muskelverlust. Besonders häufig betrifft sie Menschen mit oberen Magen-Darm-Tumoren, deren Therapie besonders leicht Mukositis auslöst.

Anorexie-Kachexieverursacht Mangelernährung und Muskelverlust über Stoffwechselveränderungen. Tumoren verbrauchen Glukose, Aminosäuren und Lipide und versorgen damit typischerweise den krebskranken Menschen mit Nährstoffen. Menschen mit Krebs verbrauchen deshalb in Ruhe (Grundumsatz) mehr Energie als Menschen ohne Krebs und müssen zur Gewichtserhaltung mehr essen.

Fast jeder erlebt in fortgeschrittenen Krebsstadien das Anorexie-Kachexie-Syndrom. Es verstärkt Mangelernährung und beeinträchtigt Therapieansprechen, Ergebnis und Überlebenschancen. Zusätzlich kann Krebs den Geschmack verändern und Übelkeit und Erbrechen verursachen, was die Anorexie verstärkt.

Viele sind schon vor der Krebsdiagnose schlecht ernährt und haben vor Therapiebeginn Kachexie und/oder Anorexie entwickelt. Schätzungen zeigen, dass ein Drittel der die Behandlung überlebenden Menschen mit Kopf-Hals-Krebs bei Therapiebeginn mangelernährt ist.

Krebstherapie

Der Ernährungszustand sollte vor Therapiebeginn verbessert werden, da er Verträglichkeit und Ergebnisse beeinflusst. Verträgt jemand eine Hochdosistherapie nicht und muss die Dosis gesenkt werden, sinkt der Erfolg der Tumorzerstörung. Patienten mit mehr als % 20 Verlust ihres Körpergewichts erfahren stärkere Toxizität (Nebenwirkungen). Sie haben daher höhere Risiken für dosis- oder toxizitätsabhängige Probleme wie Mukositis.

Mukositis

Mukositis zählt zu den häufigsten Nebenwirkungen von Chemo- und Strahlentherapie und verursacht starke Mundschmerzen. Sie kann Mangelernährung auslösen oder verschärfen. Die Beziehungen sind vielfältig: Schmerzhafte Läsionen erschweren Essen und Trinken und verringern Energieaufnahme und Interesse am Essen. Umgekehrt verbessert gute Ernährung die Symptome und senkt die Therapietoxizität. Bei Besserung steigt die Nahrungsaufnahme. Bis vor Kurzem waren Symptome schwer zu lindern, weil wirksame Behandlungen fehlten.

Neben den Ernährungsfolgen wurden zuletzt die weiteren negativen Folgen für Gesundheit und Lebensqualität stärker anerkannt und neue Therapien entwickelt. Antioxidantien, Glutamin und das kürzlich zugelassene haftende Gel Gelclair bilden etwa eine Schutzbarriere um die Mundschleimhaut. Sie können Schmerzen reduzieren und das Essen erleichtern.

In den letzten Jahren halfen 3 Anwendungen wesentlich bei Mukositis:

• Dexamethason-Mundspülung bei Everolimus-bedingten Mundwunden in der Brustkrebstherapie
• Ein Arzneimittel verhindert strahlenbedingte Mundwunden in bisher ungekanntem Ausmaß
• Schutz vor Mundwunden durch Kopf-Hals-Krebstherapien mit Melatoin-Gel

3- Ernährungsbeurteilung

Wann wird der Ernährungszustand beurteilt?

Fachleute beurteilen ihn bei Krebspatienten meist regelmäßig, um Risiken für Anorexie, Kachexie und/oder Mangelernährung zu erkennen. Frühe Erkennung vor Verschlechterung ist entscheidend, da nach Beginn von Mangelernährung oder Kachexie nur wenige verlorenes Gewicht oder Muskeln zurückgewinnen.

Die Beurteilung vor Therapiebeginn ist wichtig. Dabei zeigt sich manchmal, dass Menschen trotz vermeintlich ausreichender Ernährung mangelernährt sind. Das betrifft besonders Kopf-Hals-Krebspatienten mit hohem Mukositisrisiko.

Ernährungsscreening

Gesundheitsfachkräfte nutzen Screeningfragebögen zur Ernährungsbeurteilung. Patienten füllen sie selbst aus oder Hilfspersonal übernimmt dies. Grundlegende Angaben zur Ernährung sowie Gewicht und Größe helfen bei der Bewertung.

4- Ernährungstherapie bei Mukositis

Ernährungstherapie ist ein wichtiger Bestandteil der Krebstherapie. Da Mukositis sehr häufig ist, entwickeln viele sie während der Behandlung; Betroffene stehen fast immer noch unter aktiver Krebstherapie. Fachleute bewerten deshalb das individuelle Risiko und berücksichtigen es bei der Ernährungsstrategie.

Die Ernährungstherapie soll bei anfangs gut Ernährten Gewicht und Gesundheit erhalten und bei Mangelernährten Gewichtsverlust und Defizite umkehren. Dabei soll sie die Lebensqualität verbessern. Nachweislich konnte intensive Ernährungstherapie bei % 50-88 der wegen Krebs Behandelten Gewichtsverlust ausgleichen oder umkehren.

Sie beginnt meist vor der Behandlung mit Informationen über mögliche ernährungsbezogene Nebenwirkungen und die Bedeutung ausreichenden Essens. Die Schulung geht während der Therapie weiter und kann mit steigender Dosis intensiviert werden, etwa durch spezielle Diät oder Sonde. Ernährungstherapie kann nach Abschluss mindestens ein Jahr, bis zu drei Jahre, weiterlaufen.

Sie sollte mit einem auf Krebsernährung spezialisierten Ernährungsberater geplant werden. Unbewiesene oder alternative Methoden aus Zeitschriften oder Internet sollten nur auf Empfehlung und mit Wissen zugelassener Ernährungsberater und Fachleute verwendet werden.

Bei Mukositis ist besonders orale Nahrungsaufnahme schwierig, sodass enterale oder parenterale Unterstützung nötig sein kann.

Orale Ernährung

Sie umfasst alle Maßnahmen zur Steigerung oraler Aufnahme, einschließlich Nahrungsergänzungen und kalorien- oder proteinreicher Präparate. Sie wird gegenüber parenteraler Ernährung bevorzugt und von Fachleuten wenn möglich empfohlen. Ausgewogene Vielfalt aus verschiedenen Quellen und Gruppen ist wichtig. Zur Gewichtserhaltung können jedoch Anpassungen wie mehr Protein oder bestimmte Mikronährstoffe nötig sein.

Viele können oral nicht genug aufnehmen und brauchen Hilfe bei der Mahlzeitenplanung. Ernährungsberater unterstützen ausreichendes Essen während der Krebstherapie. Bei Mukositis werden häufige, bis zu 6 tägliche, protein-, energie- und mikronährstoffreiche Mahlzeiten empfohlen, um Abnahme zu verhindern. Appetitanregende Präparate können häufigeren Hunger und damit Essen fördern.

Eine sorgfältig ausgewählte Ernährung mit weichen, leicht kaubaren und schluckbaren Speisen, die die Mundschleimhaut nicht reizen, ist hilfreich.

Folgende Hinweise helfen bei der Auswahl:

Weiche Speisen essen: Kochen Sie Gemüse und andere Speisen weich. Weiches Obst wie Banane, Erdbeeren und Wassermelone kann roh gegessen werden; Steinobst, Äpfel und anderes Obst können gekocht werden. Geeignet sind auch Milchcreme, Pudding, Gemüsepüree, Hafer, gekochte Getreideflocken und Rührei. Grobe Speisen wie Fleisch lassen sich zerkleinern.

Flüssigkeitszufuhr: Flüssigkeiten zum Essen verringern die Mundreizung. Milch, flüssige Ergänzungen und energiereiche nahrhafte Getränke können zwischen Mahlzeiten oder bei unzureichendem Essen dazu getrunken werden. Fleisch- oder Hühnerbrühe im Essen kann die Flüssigkeitsqualität verbessern.

Reizende Lebensmittel meiden: Viele, besonders scharfe, saure oder salzige Speisen reizen die Mundschleimhaut. Auch trockene, grobe Nahrung wie rohes Gemüse und Cracker sollte vermieden werden.

Heiße Speisen meiden: Sie können zusätzlich reizen; bei Mukositis sollten Speisen kalt oder zimmerwarm sein.

Eis verwenden: Eis oder Eisstücke können den Mund betäuben.

Speisen in kleinen Stücken essen.

- Verwandtes Thema: Chemotherapie und Ernährung – 14 hilfreiche Empfehlungen und ein Snackrezept

Parenterale und enterale Ernährung

Obwohl oral bevorzugt wird, brauchen besonders Magen-Darm- und Kopf-Hals-Krebspatienten häufig eine Sonde. Viele Kopf-Hals-Patienten erhalten schon vor Therapiebeginn einen parenteralen oder enteralen Ernährungsschlauch. Das soll weiteren Gewichtsverlust und Toxizität senken und das Therapieansprechen verbessern.

Wer soll enteral ernährt werden

Enterale Ernährung hilft bei funktionierender Verdauung, aber unzureichender oraler Aufnahme, besonders wenn Mukositis oder andere Nebenwirkungen die Behandlung gefährden. Sie wird bevorzugt, da die Magen-Darm-Organe weiter verdauen. Nährstoffe werden effizienter aufgenommen als parenteral, und die Kosten sind geringer. Die Sonde birgt zudem weniger Infektionsrisiko und ist einfacher anzuwenden.

Wer kann nicht enteral ernährt werden

Bei einigen Patienten ist sie kontraindiziert, unter anderem bei:

Fehlfunktion des Magen-Darm-Systems;

• Mangelhafter Aufnahme von Nährstoffen
• Verschlüssen im Magen-Darm-Kanal, die Schlucken oder Verdauen verhindern
• Starker Blutung
• Schwerem Durchfall 
• Schwerem Erbrechen
• Zuständen, die das Legen einer Ernährungssonde verhindern
• Entzündlichen Darmerkrankungen

Enterale Ernährungsstrategie

Die Sonde kann an verschiedenen Stellen im Magen-Darm-Kanal liegen. Fachleute bestimmen die beste Stelle vor allem nach der erforderlichen Dauer, also weniger oder mehr als zwei Wochen.

Es gibt viele Verabreichungsarten: Eine Pumpe kann Nahrung regelmäßig über den Tag geben oder kontinuierlich zuführen. Der Kaloriengehalt hängt vom individuellen Bedarf und der Methode, etwa kontinuierlicher oder regelmäßiger Gabe, ab.

Verschiedene Sondenformulierungen enthalten alle Nährstoffe. Spezielle Mischungen mit Protein, Fett, Ballaststoffen oder Glutamin können bei bestimmten Defiziten die Standardnahrung ergänzen.

Parenterale Ernährung eignet sich nur bei fehlender Magen-Darm-Funktion, wenn Nahrung nicht verdaut werden kann. Dazu gehören Menschen mit: 

• Schwerer Mukositis
• Schwerer Übelkeit oder Erbrechen
• Magen-Darm-Verschluss
• Kurzdarmsyndrom und
• Ileus (Darmverschluss). Parenterale Ernährung sollte nicht angewandt werden bei:
• Funktionierendem Darm 
• Nicht herstellbarem intravenösem Zugang
• Bedarf an Ernährungsunterstützung für <5 Tage

Parenterale Ernährungsstrategie

Sie wird intravenös verabreicht; wenn noch keiner vorhanden ist, muss ein Katheter gelegt werden. Die Lösungen werden an den Bedarf angepasst und enthalten typischerweise Aminosäuren, Dextrose, Lipide, Vitamine, Mineralstoffe, Spurenelemente, Flüssigkeit und Elektrolyte. Manche enthalten auch Insulin, Heparin und Antazida.

Parenterale und enterale Ernährung zu Hause

Beide Ernährungsformen können zu Hause erfolgen, sodass sie die Entlassung nicht verhindern. Fachleute müssen Betroffene und Pflegende in Anwendung und Reinigung des Schlauchs zur Infektionsvermeidung schulen. Erforderlich sind ein sicheres, sauberes Zuhause und weitere Kontrollen in Klinik oder Krankenhaus.

Beendigung parenteraler Ernährung

Sie darf nicht plötzlich abgebrochen werden, sondern wird bei Wiederaufnahme oraler oder enteraler Ernährung schrittweise reduziert. Werden %50 des Bedarfs enteral oder eine vollständige Flüssigkost (gesamter Bedarf oral in flüssiger statt fester Form) vertragen, kann sie halbiert werden. Bei %75 enteraler Bedarfsdeckung oder zusätzlicher fester Nahrung neben Flüssigkost kann sie vollständig beendet werden.

Besondere Aspekte

Religiöse Überzeugungen

Manche fasten regelmäßig aus religiöser Tradition. Während Krebstherapie ist der Verzicht auf ernährungseinschränkende Traditionen wesentlich, damit die Behandlung möglichst wirksam ist. Wer religiös fastet, sollte den Arzt informieren und mit religiösen Autoritäten über den Verzicht auf Einschränkungen während der Behandlung sprechen.

5- Empfehlungen zu Mundwunden

• Kontrollieren Sie den Mund mindestens einmal täglich und melden Sie Veränderungen Ihrem Arzt.
• Betrachten Sie das Mundinnere vor dem Spiegel mit einer Taschenlampe.
• Achten Sie auf Geschwüre, Bläschen, Wunden, rote Striche oder Flecken.
• Melden Sie Mundschmerzen Ihrem Arzt.
• Halten Sie den Mund sauber und feucht.
• Putzen Sie vor dem Schlafen und innerhalb von 30 Minuten nach Mahlzeiten die Zähne.
• Putzen Sie auch bei Wunden. Bei Schmerzen nutzen Sie eine weiche Bürste, Wattestäbchen oder einen Reinigungsstab mit weichem Schwamm.
• Bei niedrigen Thrombozytenwerten keine Zahnseide verwenden, da sie Schmerzen und Blutung verursachen kann.
• Für Mund und Lippen können Sie wasserbasierte Mundbefeuchtungsmittel verwenden.
• Bei stark trockenem Mund trinken Sie über den Tag Wasser und andere Flüssigkeiten. Künstlicher Speichel und Kaugummi halten ihn feucht.
• Pflegen Sie gegebenenfalls Ihren Zahnersatz.
• Nehmen Sie ihn tagsüber heraus und bürsten Sie ihn häufig.
• Legen Sie ihn einige Minuten in antiseptische Reinigungslösung und spülen Sie ihn ab.
• Bei Mundwunden nur zum Essen tragen.
• Nicht beim Schlafen tragen.
• Vermeiden Sie schlecht sitzenden Zahnersatz.

Was reizt den Mund?

• Mundspülungen mit mehr als %6 Alkohol
• Saure, scharfe und heiße Speisen und Getränke
• Rauchen und Tabakkauen 
• Übermäßiger Alkohol

Suchen Sie in folgenden Fällen Ihren Arzt auf: 

• Rötung oder starke Mundtrockenheit
• Mundwunden oder Schmerzen
• Weiße Flecken, Striche, Wunden oder Bläschen im Mund
• Blutung im Mund
• Schluckbeschwerden
• Fieber von 38°C oder höher

Suchen Sie bei diesen Beschwerden unverzüglich Ihren Arzt auf. Befolgen Sie nie ohne sein Wissen eigenständig Ratschläge vom Hörensagen. Er wird die nötigen Untersuchungen und Behandlungen durchführen. 

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