Leziuni bucale la pacientul cu cancer – mucozita orală

Mucozita și inflamația mucoasei sunt termeni utilizați pentru a descrie, ca urmare a tratamentelor oncologice, leziunile bucale,acestea fiind manifestările desemnate.

Inflamația mucoasei este o rană deschisă sau ulcerație în gură. Multe boli pot provoca leziuni și inflamație orală. Noi vom examina însă cele apărute din cauza cancerului și tratamentului său.

Articolul este alcătuit din următoarele secțiuni și subsecțiuni:

1. Introducere în mucozita orală și nutriție
2. Factori care influențează starea nutrițională
• Cancer
• Tratamentul cancerului
• Mucozită
3. Evaluare nutrițională
• Când se face evaluarea nutrițională?
• Test de screening nutrițional
4. Tratamentul nutrițional al mucozitei
• Alimentația orală
• Nutriție parenterală și enterală
  - Cine trebuie să primească nutriție enterală, pe cale orală, gastrică, intestinală subțire
  - Cine nu poate primi nutriție enterală
  - Strategia nutriției enterale
  - Cine trebuie să primească nutriție parenterală, intravenoasă
  - Cei care nu pot primi nutriție parenterală
  - Strategia nutriției parenterale
  - Nutriție parenterală și enterală la domiciliu
  - Retragerea nutriției parenterale
• Aspecte speciale
  - Credințe religioase
5. Recomandări privind leziunile bucale

1- Introducere în mucozita orală și nutriție

Mucozita orală este o stare cu leziuni dureroase ale mucoaselor bucale. Este o reacție frecventă a tratamentelor oncologice, iar severitatea crește de obicei odată cu doza chimioterapiei sau radioterapiei. Poate afecta devastator starea nutrițională, deoarece durerea orală împiedică adesea consumul alimentelor solide și uneori chiar înghițirea.

În cazurile foarte grave, tratamentul cancerului trebuie întrerupt pentru vindecarea mucoasei și reluarea alimentației. În alte cazuri sunt necesare suplimente parenterale sau enterale. Nutriția parenterală înseamnă alimentare printr-un tub intravenos, în timp ce cea enterală presupune un tub gastric, de exemplu plasat în stomac.

Suportul nutrițional este o componentă fundamentală a tratamentului cancerului și ajută la menținerea greutății. Planurile individualizate evaluează nevoile care se schimbă în timpul tratamentului. Asigurând aportul zilnic necesar de calorii pe cale orală, enterală sau parenterală, urmăresc păstrarea unei greutăți sănătoase.

Prin urmare, multe persoane cu tumori canceroase au deja o stare de subnutriție la diagnostic, înainte de tratament sau apariția mucozitei.

2- Factori care influențează starea nutrițională

Cancer

Starea nutrițională deficitară, manifestată prin slăbire rapidă, este adesea unul dintre primele simptome și provine din sindromul numit anorexie-cașexie.

Anorexia este pierderea apetitului și dorinței de a mânca. Chiar cei care continuă să consume necesarul caloric normal pot fi afectați de tumori și pot începe să slăbească.

Cașexia este o stare provocată de tumoră, caracterizată prin malnutriție proteino-energetică și pierdere involuntară de greutate și masă musculară. Persoanele cu cancere ale tractului gastrointestinal superior, al căror tratament are probabilitatea cea mai mare de a provoca mucozită, sunt deosebit de predispuse.

Anorexia-cașexiaprovoacă malnutriție și pierdere musculară prin modificări metabolice. Tumorile consumă glucoză, aminoacizi și lipide, asigurând astfel de obicei nutrienți persoanei cu cancer. În repaus, aceasta consumă mai multă energie, numită cheltuială energetică bazală, decât cineva fără cancer. Pentru menținerea greutății va trebui deci să mănânce mai mult.

Sindromul este trăit de aproape toți pacienții în stadiile avansate. Produce și mai multă malnutriție și afectează negativ răspunsul la tratament, rezultatul și supraviețuirea. Pe lângă modificările metabolice, cancerul poate afecta gustul și provoca greață și vărsături, agravând anorexia.

Mulți au deja o stare nutrițională deficitară înaintea diagnosticului. Pot dezvolta cașexie și/sau anorexie înainte de tratament. Estimările arată că, dintre supraviețuitorii tratați pentru cancer de cap și gât, o treime erau subnutriți când tratamentul a început.

Tratamentul cancerului

Starea nutrițională trebuie îmbunătățită înainte de tratament, deoarece influențează toleranța și rezultatele. Dacă pacientul nu tolerează doza mare și aceasta trebuie redusă, tratamentul va avea mai puțin succes în eliminarea tumorii. Pacienții care au pierdut peste % 20 din greutate prezintă mai multă toxicitate, reacții adverse. Au deci risc mai mare de afecțiuni care apar proporțional cu doza sau toxicitatea tratamentului. Mucozita este un exemplu.

Mucozită

Mucozita este una dintre cele mai frecvente reacții ale chimioterapiei și radioterapiei. Produce dureri bucale severe și poate cauza sau agrava malnutriția. Relația sa cu nutriția este complexă. Leziunile dureroase îngreunează mâncatul și băutul, reducând aportul energetic și interesul pentru alimente. Pe de altă parte, s-a observat că alimentația bună ameliorează simptomele și reduce toxicitatea tratamentului. Când simptomele se ameliorează, aportul crește. Până recent, ameliorarea era dificilă, deoarece nu exista tratament eficient.

În ultimii ani au fost recunoscute tot mai mult efectele negative ample asupra sănătății și calității vieții, pe lângă cele nutriționale, și au apărut tratamente noi. De exemplu, terapiile antioxidante, glutamina și gelul recent aprobat care aderă la mucoasă, Gelclair, formează o barieră protectoare în jurul mucoasei orale. Sunt opțiuni noi care pot reduce durerea și ajuta persoana să mănânce.

În ultimii ani, 3 intervenții au adus beneficii importante în mucozită:

• Utilizarea apei de gură cu dexametazonă pentru leziunile asociate everolimusului în cancerul mamar
• Un medicament care previne leziunile bucale provocate de radioterapie la un nivel fără precedent
• Prevenirea leziunilor bucale ale tratamentelor pentru cancer de cap și gât cu gel Melatoin

3- Evaluarea nutrițională

Când se face evaluarea nutrițională?

Profesioniștii din sănătate evaluează de obicei regulat starea nutrițională a persoanei cu cancer, identificând riscul de anorexie, cașexie și/sau malnutriție. Este foarte importantă identificarea precoce, înainte ca nutriția să se deterioreze, deoarece, odată instalate malnutriția sau cașexia, foarte puțini recâștigă greutatea ori masa musculară pierdută.

Evaluarea înaintea tratamentului este importantă. Uneori arată că persoanele care cred că mănâncă suficient sunt de fapt subnutrite. Acest lucru este valabil mai ales pentru cancerele de cap și gât, cu risc mare de mucozită.

Test de screening nutrițional

Există chestionare utilizate de personalul medical pentru evaluarea nutriției în cancer. Persoanei i se cere de obicei să completeze unul, sau îl completează personalul auxiliar. Informațiile alimentare de bază și măsurarea greutății și înălțimii orientează evaluarea screeningului nutrițional.

4- Tratamentul nutrițional al mucozitei

Terapia nutrițională este o componentă importantă a tratamentului cancerului. Deoarece mucozita este foarte frecventă, mulți pacienți o vor dezvolta în timpul tratamentului, iar cei cu mucozită primesc aproape întotdeauna tratament oncologic activ la apariția ei. De aceea, specialiștii evaluează probabilitatea pentru fiecare pacient și o iau în calcul la elaborarea strategiei nutriționale.

Terapia urmărește menținerea greutății și sănătății celor bine hrăniți la început și inversarea slăbirii sau deficitelor celor subnutriți. Trebuie totodată să îmbunătățească viața în timpul tratamentului. S-a demonstrat că terapia nutrițională riguroasă stabilizează sau inversează scăderea ponderală la % 50-88 dintre cei tratați pentru cancer.

Terapia începe de obicei înainte de tratament. Inițial, include informarea de către profesioniști despre posibilele efecte nutriționale și importanța aportului suficient. Educația continuă pe parcurs și poate fi intensificată odată cu doza, de exemplu prin dietă specială sau sondă de alimentare. Poate continua cel puțin un an și până la trei ani după încheierea tratamentului.

Planul trebuie pregătit cu sprijinul unui dietetician specializat în nutriția oncologică. Terapiile nedemonstrate sau alternative citite în reviste ori pe internet trebuie utilizate numai dacă sunt recomandate de un dietetician autorizat și cu știrea specialiștilor.

Persoanele cu mucozită au probabil dificultăți mai ales cu alimentația orală și pot necesita suport enteral sau parenteral.

Alimentație orală

Include toate metodele care încurajează aportul oral crescut, inclusiv suplimente și formule hipercalorice sau hiperproteice. Este metoda preferată, spre deosebire de cea parenterală. Specialiștii o recomandă când este posibil. Menținerea unei alimentații echilibrate, cu alimente variate din diferite surse și grupe, este importantă. Totuși, pentru păstrarea greutății sunt necesare modificări, de exemplu creșterea proteinelor sau a anumitor micronutrienți.

Mulți găsesc dificil aportul oral suficient și au nevoie de sprijin profesional pentru planificarea meselor. Dieteticienii pot ajuta pacienții să mănânce suficient și să își planifice mesele. Pentru evitarea slăbirii, persoana cu mucozită este încurajată de obicei să mănânce frecvent, până la 6 ori pe zi, mese bogate în proteine, energie și micronutrienți. Poate primi și preparate pentru stimularea apetitului, care provoacă foame mai frecventă și încurajează mesele dese.

Persoanele cu mucozită trebuie să beneficieze de o dietă atent aleasă, cu alimente moi, ușor de mestecat și înghițit, care nu irită mucoasa.

Următoarele recomandări pot ajuta alegerea alimentelor potrivite:

Mâncați alimente moi: Mâncați alimente moi. Gătiți legumele și celelalte alimente până se înmoaie. Fructele moi, precum bananele, căpșunile și pepenele verde, pot fi consumate crude. Fructele cu sâmbure tare, merele și altele pot fi fierte. Alte alimente ușor de consumat pot fi cremele de lapte, budinca, piureurile de legume, ovăzul, fulgii de porumb gătiți și ouăle jumări. Alimentele grosiere, precum carnea, pot fi tocate.

Aportul de lichide: Lichidele pot fi luate cu masa, deoarece reduc iritația orală. Laptele, suplimentele nutritive lichide și băuturile nutritive cu multă energie pot fi consumate între mese sau la mesele principale când aportul este insuficient. Adăugarea supei de carne sau pui poate îmbunătăți și calitatea lichidului din mâncare.

Evitați alimentele iritante: multe alimente, mai ales cele condimentate, acide sau sărate, pot irita mucoasa. Trebuie evitate și cele uscate și grosiere, precum legumele crude și biscuiții crocanți.

Evitați alimentele fierbinți: și acestea pot irita gura; persoanele cu mucozită trebuie să mănânce alimente reci sau la temperatura camerei.

Utilizați gheață: gheața sau cuburile de gheață pot ajuta la amorțirea gurii.

Consumați alimentele tăiate în bucăți mici.

- Subiect conex: Chimioterapia și alimentația – 14 recomandări utile și o rețetă de gustare

Nutriție parenterală și enterală

Deși alimentația orală este preferată când este posibil, sonda poate fi necesară frecvent mai ales în cancerele gastrointestinale și de cap și gât. Mulți pacienți cu cancer de cap și gât pot avea deja o sondă parenterală sau enterală înaintea tratamentului. Această nutriție urmărește reducerea slăbirii suplimentare și toxicității și creșterea răspunsului la tratament.

Cine trebuie să primească nutriție enterală

Nutriția enterală ajută persoanele cu funcție digestivă adecvată, dar aport oral insuficient. Mai ales când mucozita sau alte reacții adverse devin atât de severe încât amenință tratamentul. Sonda enterală este preferată deoarece organele gastrointestinale continuă să digere. Permite absorbție mai eficientă și are cost mai potrivit decât nutriția parenterală. Prezintă și risc mai mic de infecție și este mai ușor de aplicat.

Cine nu poate primi nutriție enterală

Nutriția enterală este contraindicată la unii pacienți, inclusiv în următoarele situații:

Tract gastrointestinal, digestiv, nefuncțional;

• Tulburări de absorbție
• Obstrucții ale tractului gastrointestinal care împiedică înghițirea sau digestia
• Sângerare severă
• Diaree severă 
• Vărsături severe
• Situații care împiedică montarea sondei enterale
• Afecțiuni inflamatorii intestinale

Strategia nutriției enterale

Sonda poate fi plasată în multe puncte ale tractului gastrointestinal. Locul optim este stabilit de specialist și depinde în principal de durata necesară, mai puțin sau mai mult de două săptămâni.

Există multe metode de administrare a soluțiilor; de exemplu, pompa poate introduce formula la intervale regulate în cursul zilei sau nutrienții pot fi administrați continuu. Valoarea energetică, măsurată în calorii, variază după necesitățile persoanei și metoda utilizată, continuă sau intermitentă.

Există diferite formule care pot fi administrate prin sondă enterală și conțin toți nutrienții. Sunt disponibile și formule cu nutrienți speciali, precum proteine, grăsimi, fibre și glutamină, care pot fi adăugate formulei standard la persoanele cu deficite.

Nutriția parenterală este potrivită numai celor fără funcție gastrointestinală, incapabili să digere alimente. Sunt incluse persoanele cu: 

• Mucozită severă
• Greață sau vărsături severe
• Obstrucție gastrointestinală
• Sindrom de intestin scurt și
• Ileus, obstrucție intestinală. Nutriția parenterală nu trebuie utilizată la cei cu:
• Intestin funcțional 
• Imposibilitatea accesului intravenos
• Nevoie de suport nutrițional pentru <5 zile

Strategia nutriției parenterale

Este administrată intravenos; dacă accesul nu există, trebuie montat un cateter prin care să fie administrată formula. Soluțiile trebuie adaptate nevoilor individuale. De obicei conțin aminoacizi, dextroză, lipide, vitamine, minerale și elemente, lichide și electroliți. Unele pot conține și insulină, heparină și antiacide.

Nutriție parenterală și enterală la domiciliu

Ambele tipuri de formule pot fi administrate acasă, astfel încât nevoia lor să nu împiedice externarea. Specialiștii trebuie să explice pacienților și îngrijitorilor cum să administreze formulele și să curețe sonda, pentru evitarea infecțiilor. Cei tratați acasă trebuie să aibă un mediu sigur și curat și să continue controalele la spital sau clinică.

Retragerea nutriției parenterale

Nu poate fi oprită brusc. La reluarea alimentației orale sau enterale, se reduce treptat. Când persoana tolerează enteral %50 din necesar sau o dietă complet lichidă, adică întregul necesar oral sub formă lichidă, nu solidă, terapia parenterală poate fi înjumătățită. Când poate consuma enteral %75 din necesar sau poate mânca solide în plus față de lichide, poate fi retrasă complet.

Aspecte speciale

Credințe religioase

Unele persoane postesc periodic conform tradiției religioase. Renunțarea la tradițiile care restricționează aportul în timpul tratamentului este esențială pentru eficacitate maximă. Cei care țin de obicei post religios trebuie să informeze medicul și să consulte liderii religioși despre renunțarea la restricțiile alimentare în timpul tratamentului.

5- Recomandări privind leziunile bucale

• Verificați gura cel puțin o dată pe zi și raportați modificările medicului.
• Examinați interiorul gurii în oglindă cu o lanternă.
• Căutați ulcerații, vezicule, răni, zgârieturi roșii sau pete.
• Raportați medicului orice durere orală.
• Păstrați gura curată și umedă.
• Periați dinții înainte de culcare și în primele 30 de minute după mese.
• Periați dinții chiar dacă aveți răni. Dacă doare, utilizați o periuță moale, un bețișor cu vată sau un bețișor de curățare cu burete moale la capăt.
• Dacă trombocitele sunt scăzute, nu utilizați ață dentară, care poate provoca durere și sângerare.
• Puteți utiliza un produs hidratant oral pe bază de apă pentru interiorul gurii și buze.
• Dacă gura este foarte uscată, consumați apă și alte lichide pe parcursul zilei. O puteți păstra umedă cu salivă artificială și gumă de mestecat.
• Îngrijiți proteza dentară, dacă aveți.
• Scoateți proteza în timpul zilei și periați-o frecvent.
• Țineți proteza câteva minute în soluție antiseptică de întreținere și clătiți-o.
• Dacă aveți răni, purtați proteza numai când mâncați.
• Nu purtați proteza în somn.
• Evitați protezele care nu se potrivesc bine.

Ce irită gura?

• Ape de gură cu peste %6 alcool
• Alimente și băuturi acre, condimentate și fierbinți
• Fumatul și mestecatul tutunului 
• Alcoolul în exces

Consultați medicul în următoarele situații: 

• Roșeață sau uscăciune excesivă în gură
• Răni sau durere în gură
• Pete albe, zgârieturi, răni sau vezicule în gură
• Sângerare orală
• Dificultăți la înghițire
• Febră de 38°C sau mai mare

Când apar aceste manifestări, consultați medicul fără întârziere. Nu aplicați niciodată singuri recomandări auzite fără știrea lui. Medicul va efectua investigațiile necesare și va administra tratamentul necesar. 

SUBIECTE CONEXE

Sănătatea orală și dentară în cancer și avertismente importante

Un medicament care previne leziunile bucale provocate de radioterapie la un nivel fără precedent