Язвы во рту у онкологического больного — оральный мукозит

Мукозит и воспаление слизистой — термины для обозначения связанных с лечением рака язв во рту.

Воспаление слизистой — открытая рана или язва в полости рта. Изъязвление и воспаление могут быть вызваны многими болезнями. Здесь мы рассмотрим поражения рта, возникающие вследствие рака и его лечения.

Статья состоит из следующих основных разделов и подразделов:

1. Введение: оральный мукозит и питание
2. Факторы, влияющие на состояние питания
• Рак
• Лечение рака
• Мукозит
3. Оценка питания
• Когда оценивают питание?
• Скрининг питания
4. Нутритивная терапия при мукозите
• Питание через рот
• Парентеральное и энтеральное питание
  - Кому нужно энтеральное питание (через рот, желудок, тонкий кишечник)
  - Кому нельзя получать энтеральное питание
  - Стратегия энтерального питания
  - Кому нужно парентеральное питание (внутривенно)
  - Кому нельзя получать парентеральное питание
  - Стратегия парентерального питания
  - Парентеральное и энтеральное питание дома
  - Отмена парентерального питания
• Особые вопросы
  - Религиозные убеждения
5. Рекомендации при язвах во рту

1- Введение: оральный мукозит и питание

Оральный мукозит — состояние с болезненными поражениями слизистых оболочек рта. Это частый побочный эффект лечения рака, обычно усиливающийся с увеличением доз химиотерапии или облучения. Мукозит может разрушительно влиять на питание: связанная с ним боль во рту часто мешает есть твёрдую пищу, иногда даже глотать.

При очень тяжёлом мукозите лечение рака приходится прервать для заживления слизистой и восстановления питания. В других случаях могут потребоваться парентеральные или энтеральные добавки. Парентеральное питание поступает через внутривенную трубку, а энтеральное — через желудочную, например установленную в желудок.

Нутритивная поддержка — основная составляющая лечения рака, помогающая сохранять массу тела. Индивидуальные планы учитывают меняющиеся потребности во время лечения. Их цель — обеспечить ежедневное необходимое количество калорий перорально, энтерально или парентерально и помочь поддерживать здоровый вес.

Таким образом, у многих людей со злокачественными опухолями недостаточность питания уже сформировалась при диагностике, до начала лечения или развития мукозита.

2- Факторы, влияющие на состояние питания

Рак

Недостаточность питания с быстрой потерей веса часто является одним из первых симптомов рака и обусловлена состоянием, известным как синдром анорексии-кахексии.

Анорексия означает потерю аппетита и желания есть. Даже продолжающие потреблять обычное необходимое количество калорий могут под влиянием опухолей начать худеть.

Кахексия — вызванное опухолью состояние с белково-энергетической недостаточностью и непроизвольной потерей веса и мышц. Особенно высок риск при опухолях верхних отделов ЖКТ, лечение которых чаще всего провоцирует мукозит.

Анорексия-кахексия вызывает недостаточность питания и потерю мышц через метаболические изменения. Злокачественные опухоли потребляют глюкозу, аминокислоты и липиды, обычно обеспечивая питанием человека с раком. Поэтому в покое, при так называемом основном обмене, он расходует больше энергии, чем человек без рака. Для сохранения веса ему приходится есть больше.

Синдром анорексии-кахексии испытывает почти каждый на поздних стадиях рака. Он усугубляет недостаточность питания и отрицательно влияет на ответ на лечение, его результат и вероятность выживания. Помимо обменных изменений рак может менять вкус и вызывать тошноту и рвоту, усиливающие анорексию.

У многих питание недостаточно уже до диагностики рака. До лечения могли развиться кахексия и/или анорексия. По оценкам, среди переживших лечение людей с раком головы и шеи одна треть недостаточно питается уже к началу лечения.

Лечение рака

Состояние питания необходимо улучшить до начала лечения, поскольку оно влияет на переносимость и результаты. Например, если пациент не переносит высокую дозу и её приходится уменьшить, лечение хуже уничтожает опухоль. Потерявшие более % 20 массы тела испытывают большую токсичность, побочные эффекты. Поэтому у них выше риск состояний, связанных с дозой или токсичностью лечения. Мукозит — одно из таких состояний.

Мукозит

Мукозит — один из самых частых побочных эффектов химиотерапии и облучения, сопровождающийся сильной болью во рту. Он может вызывать или усугублять недостаточность питания. Связь многогранна: болезненные поражения затрудняют еду и питьё, уменьшают поступление энергии и интерес к еде. При этом хорошее питание улучшает симптомы мукозита и снижает токсичность лечения. Когда симптомы облегчаются, люди начинают есть больше. До недавнего времени улучшать симптомы было трудно из-за отсутствия эффективного лечения.

В последние годы всё шире признают не только отрицательное влияние мукозита на питание, но и его более широкое воздействие на здоровье и качество жизни; появились новые методы лечения. Например, антиоксиданты, глутамин и недавно одобренный прилипающий к слизистой гель Gelclair образуют защитный барьер вокруг слизистой рта. Эти новые варианты могут уменьшать боль и помогать человеку с мукозитом есть.

В последние годы 3 подхода к лечению мукозита существенно помогли больным:

• Полоскание дексаметазоном при язвах рта, связанных с эверолимусом при лечении рака молочной железы
• Препарат, в беспрецедентной степени предотвращающий язвы рта после облучения
• Предотвращение язв рта при лечении рака головы и шеи гелем «Мелатоин»

3- Оценка питания

Когда оценивают питание?

Медицинские специалисты регулярно оценивают питание больного раком, выявляя риск анорексии, кахексии и/или недостаточности питания. Крайне важно рано распознать риск и поставить диагноз до ухудшения: после начала недостаточности питания или кахексии лишь немногим удаётся вернуть потерянный вес или мышцы.

Важно оценивать питание до начала лечения. Иногда выясняется, что люди, считающие своё питание достаточным, на деле недоедают. Особенно это касается больных раком головы и шеи с высоким риском мукозита.

Скрининг питания

Медицинские работники используют скрининговые анкеты для оценки питания больного раком. Обычно пациент заполняет анкету сам либо с помощью вспомогательного медицинского персонала. Основные сведения о рационе, измерение веса и роста помогают оценить состояние питания при скрининге.

4- Нутритивная терапия при мукозите

Нутритивная терапия — важная часть лечения рака. Мукозит очень распространён, поэтому многие получают его во время лечения, а при его появлении почти всегда продолжают активную противоопухолевую терапию. Специалисты оценивают вероятность мукозита индивидуально и учитывают её при разработке стратегии питания.

Нутритивная терапия призвана сохранять вес и здоровье хорошо питающихся в начале лечения и обращать вспять потерю веса и дефицит питательных веществ у недоедающих. Она должна улучшать качество жизни во время лечения. Доказано, что интенсивная поддержка стабилизирует или обращает вспять похудение у % 50-88 получающих лечение рака.

Нутритивная терапия обычно начинается до лечения. Вначале специалисты просто объясняют возможные пищевые побочные эффекты и важность достаточного питания. Обучение продолжается весь курс и может усиливаться с ростом дозы, например специальной диетой или питательной трубкой. Поддержка может продолжаться не менее года, вплоть до трёх лет, после окончания лечения.

План питания следует составлять при поддержке диетолога, специализирующегося на онкологических больных. Непроверенные или альтернативные способы из журналов и интернета следует применять только по рекомендации квалифицированного диетолога и с ведома специалистов.

При мукозите особенно вероятны трудности с едой через рот, поэтому может понадобиться энтеральная или парентеральная поддержка.

Пероральное питание / через рот

Пероральное питание охватывает способы увеличить приём пищи через рот, включая добавки, высококалорийные или высокобелковые смеси. Этот путь предпочтителен перед парентеральным, и специалисты рекомендуют его при возможности. В целом важно сбалансированное разнообразное питание из разных источников и групп продуктов. Но для сохранения веса понадобятся изменения, например больше белка или определённых микронутриентов.

Многим трудно получать достаточно пищи через рот; для планирования рациона нужна помощь специалиста. Диетологи помогают проходящим лечение рака планировать приёмы пищи и обеспечивать достаточное количество. При мукозите обычно советуют частые, до 6 раз в день, приёмы богатой белком, энергией и микронутриентами пищи, чтобы не худеть. Можно также получать средства для повышения аппетита, чтобы чаще чувствовать голод и есть.

При мукозите полезен тщательно подобранный рацион мягких продуктов, которые легко жевать и глотать и которые не раздражают слизистую рта.

Следующие советы помогут выбрать подходящую еду:

Ешьте мягкую пищу: Готовьте овощи и другие продукты до мягкости. Бананы, клубнику и арбуз можно есть сырыми. Косточковые плоды, яблоки и другие фрукты можно отваривать. Также удобно есть молочные десерты, пудинги, овощные пюре, овсянку, приготовленные кукурузные хлопья и омлет-болтунью. Грубую пищу, например мясо, можно измельчить.

Потребление жидкости: Жидкость можно пить с едой: она уменьшает раздражение во рту. Молоко, жидкие добавки и питательные высококалорийные напитки можно принимать между едой либо с основной едой при недостаточном приёме пищи. Добавление мясного или куриного бульона также улучшает качество жидкости в еде.

Избегайте раздражающей пищи: Многие продукты, особенно острые, кислые или солёные, раздражают слизистую рта. Также следует избегать сухой и грубой пищи, например сырых овощей и крекеров.

Избегайте горячей пищи: Горячая еда тоже раздражает рот; при мукозите следует есть холодную пищу или продукты комнатной температуры.

Используйте лёд: Лёд или кусочки льда помогают обезболить рот.

Перед употреблением делите еду на мелкие кусочки.

- По теме: Химиотерапия и питание — 14 полезных советов и рецепт перекуса

Парентеральное и энтеральное питание

Хотя при возможности предпочтительно питание через рот, зонд часто необходим при раке ЖКТ, головы и шеи. Многим больным раком головы и шеи устанавливают парентеральную или энтеральную трубку ещё до начала лечения. Такая поддержка призвана уменьшить дальнейшую потерю веса и токсичность, улучшить ответ на лечение.

Кому нужно энтеральное питание

Энтеральное питание помогает людям с работающим пищеварением, которые не могут достаточно есть через рот. Особенно когда мукозит или другие побочные эффекты настолько тяжелы, что угрожают продолжению лечения. Зонд предпочтителен, поскольку органы ЖКТ продолжают переваривать пищу. Кроме того, энтеральное питание обеспечивает более эффективное усвоение, чем парентеральное, и дешевле. У зонда меньше риск инфекции, а использование проще, чем при парентеральном питании.

Кому нельзя энтеральное питание

Некоторым пациентам оно противопоказано, в том числе при следующих состояниях:

Неработающий желудочно-кишечный тракт (пищеварительная система);

• Нарушения всасывания
• Непроходимость ЖКТ, препятствующая глотанию или перевариванию пищи
• Тяжёлое кровотечение
• Тяжёлая диарея 
• Тяжёлая рвота
• Состояния, препятствующие установке энтерального зонда
• Воспалительные заболевания кишечника

Стратегия энтерального питания

Зонд можно установить в разных участках ЖКТ. Лучшее место определяет специалист, главным образом в зависимости от продолжительности необходимого питания: менее или более двух недель.

Есть множество способов введения энтеральных смесей: например, насос может подавать их через зонд регулярно в течение дня либо непрерывно. Энергетическая ценность, измеряемая калориями, зависит от потребностей пациента и метода введения — непрерывного или через определённые интервалы.

Через энтеральный зонд можно вводить разные смеси, содержащие все питательные вещества. Есть и формулы с особыми компонентами, например белком, жиром, клетчаткой, глутамином; при их дефиците их добавляют к стандартной смеси.

Парентеральное питание подходит только при отсутствии функции ЖКТ, то есть невозможности переваривать пищу. К таким пациентам относятся имеющие: 

• Тяжёлый мукозит
• Тяжёлую тошноту или рвоту
• Непроходимость ЖКТ
• Синдром короткой кишки и
• Илеус (кишечную непроходимость). Парентеральное питание не следует применять при следующих условиях:
• Работающий кишечник 
• Невозможность обеспечить внутривенный доступ
• Потребность в поддержке питания <5 дней

Стратегия парентерального питания

Парентеральное питание вводят внутривенно, поэтому при отсутствии доступа устанавливают катетер для питательной смеси. Растворы адаптируют к индивидуальным потребностям. Обычно они содержат аминокислоты, декстрозу, липиды, витамины, минералы и элементы, жидкость и электролиты. Некоторые также содержат инсулин, гепарин и антациды.

Парентеральное и энтеральное питание дома

Оба вида питательных смесей можно вводить дома, поэтому такое питание не мешает выписке. Специалисты должны объяснить пациентам и ухаживающим, как вводить смеси и очищать трубку, предупреждая инфекцию. Для домашней поддержки нужна безопасная чистая обстановка, а посещения больницы или клиники для контроля должны продолжаться.

Отмена парентерального питания

Парентеральное питание нельзя отменять резко. При возвращении перорального или энтерального пути его постепенно сокращают. Если человек переносит энтеральное получение %50 потребностей либо полную жидкую диету, то есть всё необходимое через рот в жидком, а не твёрдом виде, парентеральную поддержку можно уменьшить наполовину. Когда он получает энтерально %75 потребностей либо способен есть твёрдую пищу дополнительно к жидкой, парентеральное питание можно отменить полностью.

Особые вопросы

Религиозные убеждения

Некоторые люди периодически постятся в соответствии с религиозной традицией. Во время лечения рака необходимо отказаться от ограничивающих питание обычаев для максимальной эффективности лечения. Обычно соблюдающим религиозный пост следует сообщить об этом врачу и обсудить с религиозными лидерами освобождение от пищевых ограничений на период лечения.

5- Рекомендации при поражениях рта

• Осматривайте рот хотя бы раз в день и сообщайте об изменениях врачу.
• Осматривайте полость рта перед зеркалом с фонариком.
• Проверяйте наличие язв, пузырьков, ран, красных полосок или пятен.
• Сообщайте врачу о любой возникшей боли во рту.
• Содержите рот чистым и влажным.
• Чистите зубы перед сном и в течение 30 минут после еды.
• Чистите зубы даже при язвах. Если больно, используйте мягкую щётку, ватную палочку или очищающую палочку с мягкой губкой на конце.
• При низком уровне тромбоцитов не пользуйтесь зубной нитью, вызывающей боль и кровотечение.
• Для полости рта и губ можно использовать увлажнитель на водной основе.
• При сильной сухости пейте воду и другие жидкости весь день. Искусственная слюна и жевательная резинка помогают сохранять влажность.
• Ухаживайте за зубными протезами, если они есть.
• Снимайте и часто чистите протезы в течение дня.
• На несколько минут помещайте протез в антисептический раствор, затем ополаскивайте.
• При язвах во рту надевайте протез только для еды.
• Не спите с зубными протезами.
• Избегайте плохо прилегающих протезов.

Что раздражает рот?

• Ополаскиватели с содержанием спирта более %6
• Кислая, острая и горячая пища и напитки
• Курение и жевание табака 
• Избыток алкоголя

Обращайтесь к врачу в следующих случаях: 

• Покраснение или чрезмерная сухость во рту
• Язвы или боль во рту
• Белые пятна, полоски, раны или пузырьки во рту
• Кровотечение во рту
• Затруднённое глотание
• Температура 38°C или выше

При этих симптомах и жалобах обращайтесь к врачу без промедления. Никогда не следуйте самостоятельно случайным советам без его ведома. Врач выполнит необходимые обследования и назначит нужное лечение. 

СВЯЗАННЫЕ ТЕМЫ

Здоровье рта и зубов при раке и важные предупреждения

Препарат, в беспрецедентной степени предотвращающий язвы рта после облучения