VERSTOPFUNG: Eines der bei Krebspatienten am häufigsten übersehenen Probleme

Was ist Verstopfung

Verstopfung (Obstipation) wurde als „3 oder weniger Stuhlentleerungen pro Woche“ definiert. Sie kann auf funktionellen Störungen des Darms beruhen, aber auch durch bestimmte Erkrankungen oder verschiedene Medikamente entstehen. In diesem Beitrag informieren wir über Ursachen, Mechanismen und Behandlungsansätze bei Verstopfung im Verlauf einer Krebserkrankung und ihrer Behandlung.

Für eine umfassendere Definition der Verstopfung wurden die ROME-III-Kriterien entwickelt:

Rom-III-Kriterien – Einteilung der chronischen (funktionellen) Verstopfung

Nach diesen Kriterien müssen mindestens zwei der folgenden Symptome seit 3 Monaten bestehen, und die Beschwerden müssen mindestens 6 Monate zuvor begonnen haben.

• Weniger als drei Stuhlentleerungen pro Woche
• Starkes Pressen bei mindestens einem Viertel der Stuhlentleerungen
• Harter und voluminöser Stuhl bei mindestens einem Viertel der Stuhlentleerungen
• Das Gefühl einer unvollständigen Entleerung bei mindestens einem Viertel der Stuhlentleerungen
• Das Gefühl einer Blockierung, Behinderung oder eines Verschlusses beim Austritt des Stuhls aus dem After bei mindestens einem Viertel der Stuhlentleerungen
• Die Notwendigkeit einer Unterstützung mit den Fingern bei mindestens einem Viertel der Stuhlentleerungen (manuelle Entleerung oder Stuhlentleerung durch Unterstützung der Muskulatur des Beckens beziehungsweise des Beckenbodens
• Ohne stuhllockernde Medikamente (Laxanzien) keinen weichen Stuhl entleeren können
• Keine Symptome eines Reizdarmsyndroms (RDS)

Unterscheidet sich Verstopfung bei Krebs von funktioneller Verstopfung?

Bei einer krebsbedingten Verstopfung kann anstelle der oben genannten Kriterien vielmehr die Beeinträchtigung der Lebensqualität durch veränderte Stuhlgewohnheiten das wichtigste Kriterium sein. Bei einer Verstopfung durch eine Erkrankung wie Krebs oder durch Medikamente können die Zahl und die Menge der Stuhlentleerungen gegenüber dem gewohnten Zustand abnehmen. Wenn dies Beschwerden verursacht, beeinträchtigt es die Lebensqualität und erfordert eine Behandlung. Während der Arzt entsprechend der Definition von Verstopfung die Zahl der Stuhlentleerungen und weitere Kriterien berücksichtigt, kann der Patient bereits eine Veränderung seiner gewohnten Darmentleerung als Verstopfung bezeichnen.

Bei Krebspatienten mit Verstopfung können auch folgende Beschwerden auftreten:

• Übelkeit, Erbrechen,
• Bauchschmerzen,
• Appetitverlust und 
• ein geblähter Bauch.

Diese Symptome können an einen Ileus (Darmverschluss) denken lassen, dessen Behandlung manchmal eine Operation erfordert. Deshalb muss bei einem solchen Patienten zunächst zwischen einem Ileus und einer Verstopfung unterschieden werden. Dazu werden bestimmte Blutuntersuchungen und bildgebende radiologische Untersuchungen durchgeführt; außerdem muss der klinische Zustand des Patienten engmaschig überwacht werden.

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Was sind die Ursachen einer Verstopfung?

Opioide, die bei Krebspatienten häufig zur Schmerzbehandlung eingesetzt werden, gehören zu den wichtigsten Ursachen einer Verstopfung. Dazu zählen narkotische Schmerzmittel und bestimmte Medikamente, die auf grünen oder roten Rezepten verordnet werden. Dies bedeutet jedoch nicht, dass alle Patienten unter Opioiden eine Verstopfung entwickeln. Individuelle genetische Faktoren sind hier besonders entscheidend. Für Opioide gibt es auch im Nervengeflecht, das auf die glatte Muskulatur von Magen und Darm wirkt, entsprechende Rezeptoren . Durch die Wechselwirkung dieser Medikamente mit den Rezeptoren entstehen ihre Auswirkungen auf den Verdauungstrakt: Übelkeit, Erbrechen, ein frühzeitiges Sättigungsgefühl und Verstopfung.

Während manche Chemotherapeutika eher Durchfall verursachen, kann bei anderen Verstopfung als Nebenwirkung im Vordergrund stehen.

Auch hier gibt es individuelle Unterschiede. Ein Chemotherapeutikum, von dem bekannt ist, dass es bei vielen Patienten Durchfall auslöst, kann bei einem anderen Patienten in seltenen Fällen Verstopfung verursachen.

Auch bestimmte Medikamente gegen Übelkeit und Erbrechen, Epilepsie, Depression, Bluthochdruck oder Eisenmangel gehören zu den Ursachen einer Verstopfung.

Ein erhöhter Kalziumspiegel, ein erniedrigter Kaliumspiegel, eine Schilddrüsenunterfunktion und eine autonome Neuropathie infolge von Diabetes können auch unabhängig von einer Krebserkrankung Verstopfung verursachen. Diese Ursachen können jedoch ebenso bei Krebspatienten vorliegen.

Nach krebsbedingten Bauchoperationen können sich während der Heilung Verwachsungen im Bauchraum bilden. Diese können zu Verstopfung oder Unregelmäßigkeiten der Darmbewegungen führen.

Appetitverlust und die damit verbundene geringere Aufnahme von Nahrung und Flüssigkeit können bei Krebspatienten Verstopfung verursachen. Auch krankheitsbedingte körperliche Inaktivität kann zu ihrer Entstehung beitragen.

Lage und Art der Krebserkrankung sind ebenfalls entscheidende Faktoren. Veränderungen der Stuhlgewohnheiten in Form von Verstopfung oder Durchfall sowie das Gefühl fehlender Erleichterung am After nach der Entleerung können Symptome von Darmkrebs sein, einer Krebsart des Bauchraums.

Bestimmte Krebsarten können selbst unmittelbar eine Verstopfung verursachen. Dies ist beispielsweise bei Darmkrebs mit Ausbreitung auf das Bauchfell oder bei anderen Tumoren der Bauchorgane möglich, insbesondere bei gynäkologischen Krebsarten wie Eierstockkrebs. Wenn sich Darmkrebs vom Typ Adenokarzinom auf das Bauchfell ausbreitet, erhöhen sich der Druck im Bauchraum und dadurch die Schwellung der Darmwand; infolgedessen nimmt die Darmfunktion ab. Auch bei gynäkologischen Tumoren, die sich auf benachbarte Bauchorgane oder das Bauchfell ausbreiten, sind gestörte Darmbewegungen zu erwarten. Ein Krebstumor oder eine metastatische Raumforderung kann auch durch Druck auf das Rückenmark Verstopfung verursachen. Bei Tumoren außerhalb des Bauchraums können ebenfalls Störungen der Darmbewegungen auftreten: Bestimmte tumorspezifische Proteine (Antikörper) können das Nervengeflecht oder die glatte Muskulatur des Darms beeinflussen. Diese werden auch als paraneoplastische Wirkungen des Tumors bezeichnet. Als Tumoren mit paraneoplastischen Auswirkungen in Richtung Verstopfung wurden kleinzelliger Lungenkrebs, Thymome, Eierstockkrebs, Brustkrebs und Neuroblastome beschrieben. Verstopfung allein ist eine seltene Folge paraneoplastischer Syndrome. Unabhängig davon, ob Verstopfung auftritt, ist das Spektrum paraneoplastischer Symptome sehr vielfältig.

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Wie wird Verstopfung bei Krebs behandelt?

Zunächst sind bei der Behandlung von Verstopfung Maßnahmen zu nennen, die Patienten und Angehörige selbst umsetzen können. Dazu gehören Ernährungsumstellungen, eine höhere Wasseraufnahme und mehr körperliche Aktivität. Besonders wichtig ist, täglich mindestens 2-3 Liter Wasser zu trinken. Wenn Patienten aufgrund von Appetitlosigkeit weniger Nahrung aufnehmen, sollten Behandlungen gegen die Appetitlosigkeit erwogen werden. Außerdem ist die auch bei krebsbedingter Erschöpfung klar und ausdrücklich empfohlene körperliche Bewegung eine wertvolle Möglichkeit, Verstopfung entgegenzuwirken.

Bei manchen Patienten bleibt die Verstopfung trotz dieser grundlegenden Maßnahmen bestehen. Dann werden zusätzlich Medikamente und/oder medizinische Verfahren unter ärztlicher Aufsicht eingesetzt. Am häufigsten verwendet werden sogenannte Laxanzien sowie rektal verabreichte Zäpfchen und Einläufe.

Bei Verstopfung werden gewöhnlich zuerst Medikamente aus der Gruppe der Laxanzien eingesetzt. Diese erleichtern den Stuhlgang durch unterschiedliche Wirkmechanismen.

Nach ihrem Wirkmechanismus lassen sich Laxanzien folgendermaßen einteilen:

Quell- und Volumenbildner: Es handelt sich um synthetische Polysaccharide, also Zucker mit großer Molekülstruktur, oder um Zellulosederivate, die natürlichen Polysacchariden entsprechen. Sie enthalten große, nicht verdauliche Zuckermoleküle und können deshalb Wasser binden sowie Masse beziehungsweise Volumen bilden. Sie müssen mit reichlich Wasser eingenommen werden, da sie andernfalls die Verstopfung verstärken können.

Stuhlweichmacher: Diese Medikamente sind unter den Laxanzien gewöhnlich nicht die erste Wahl. Für ihre Wirksamkeit als alleinige Behandlung liegen keine ausreichenden Belege vor. Es wird empfohlen, sie zusätzlich einzusetzen, wenn andere Laxanzien nicht ausreichend wirken.

Osmotische Laxanzien: Die meisten dieser Medikamente besitzen eine Zuckerstruktur und werden nicht aus dem Darm aufgenommen. Ihre wasseranziehende, osmotische Wirkung entfalten sie, indem sie Wasser aus den Darmzellen ziehen. Eine langfristige Anwendung kann Elektrolytstörungen verursachen. Auch magnesiumhaltige Laxanzien wirken auf diese Weise.

Stimulanzien (darmanregende Mittel): Ihr grundlegender Wirkmechanismus besteht darin, die für die Darmbewegungen zuständigen Nerven zu beeinflussen und so die Darmbewegungen zu verstärken. Eine dauerhafte Anwendung kann zu Kaliummangel und einer Ansammlung von Salzen führen.

Einläufe: Sie werden normalerweise eingesetzt, wenn sich bei einer Verstopfung durch andere Laxanzien kein Stuhlgang erreichen lässt. Je nachdem, wie dringend der Patient Erleichterung benötigt oder ob ein Stuhlpfropf verhindert werden soll, müssen sie jedoch nicht immer erst ganz am Ende der Behandlung stehen.

Bei einer Behandlung mit Laxanzien sind einige wichtige Punkte zu beachten

Laxanzien können Nebenwirkungen wie vermehrte Gasbildung im Darm und Krämpfe verursachen. Bei langfristiger Anwendung können eine nachlassende Empfindlichkeit gegenüber der Behandlung sowie Störungen des Flüssigkeits- und Elektrolythaushalts entstehen. Für viele dieser Mittel wird eine durchgehende Anwendung über mehr als 2-4 Wochen im Allgemeinen nicht empfohlen. Quellmittel können außerdem die Verstopfung verschlimmern, wenn nicht genügend Wasser getrunken wird.

Weitere Behandlungsmöglichkeiten

Medikamente, die über Serotoninrezeptoren im Darm wirken und zur Behandlung von Verstopfung zugelassen waren, wurden vom Markt genommen, weil sie Herzrhythmusstörungen (Arrhythmien) verursachten.

Bestimmte Antidepressiva, die zur Behandlung von Depressionen eingesetzt werden und hauptsächlich auf Serotoninrezeptoren im Gehirn wirken, können bei Verstopfung wirksam sein.

Es gibt einige von der FDA zugelassene Medikamente zur Behandlung chronischer Verstopfung, die derzeit in unserem Land nicht verfügbar sind.

Bei einer Verstopfung durch Opioid-Schmerzmittel, einer der wichtigsten Ursachen bei Krebspatienten, stehen andere Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung.

Zahlreiche Studien zeigen, dass die gemeinsame Verabreichung von Opioiden und verminderten Dosen ihrer Antagonisten, also entgegengesetzt wirkenden Substanzen, die Nebenwirkungen der Opioide verringert, ohne die schmerzlindernde Wirkung zu verändern.

Die Rolle von Probiotika (nützlichen Darmbakterien) bei der Behandlung von Verstopfung

Darmmikrobiota (Darmbakterien) spielen eine wichtige Rolle für die Bewegungen des Magen-Darm-Trakts. Zahlreiche Studien zu diesem Thema zeigten bei Menschen mit chronischer Verstopfung einen verminderten Anteil nützlicher Darmbakterien der Gattungen Bifidobacterium und Lactobasilus. Es wird vermutet, dass Chemotherapeutika Veränderungen der Mikrobiota verursachen und dass dies zu den Ursachen einer chemotherapiebedingten Mukositis, eines Gewichtsverlusts und einer Verstopfung gehört. Studien zeigen, dass sich verstopfungsbedingte Beschwerden bei Menschen mit chronischer Verstopfung durch eine Ergänzung der Darmmikrobiota mit Probiotika vermindern. Außerdem wurde gezeigt, dass Probiotika eine durch Chemotherapie und Strahlentherapie verursachte Mukositis und Durchfälle verringern.

Obwohl Akupunktur bei krebsbedingten Problemen wie Schmerzen und Erschöpfung wirksam sein kann, wurde in der jüngsten Übersichtsarbeit darauf hingewiesen, dass ihre Wirksamkeit bei Verstopfung nicht eindeutig ist.

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Bei einer durch Krebs oder seine Behandlung verursachten Verstopfung bessern sich die Beschwerden normalerweise nach Beseitigung der Ursache. Nur selten werden sie chronisch.

Wir möchten daran erinnern, dass sämtliche Laxanzien nur mit Wissen des Arztes angewendet werden sollten: Selbst Ballaststoffpräparate, die zu den nebenwirkungsärmsten Mitteln bei Verstopfung gehören, können die Konzentration von Medikamenten im Blut verändern. Unabhängig vom verwendeten Medikament sollten täglich 2-3 Liter Wasser sowie Ernährungs- und Bewegungsempfehlungen stets Teil der Verstopfungsbehandlung sein. In unserem nächsten Beitrag werden wir geeignete Ernährungsempfehlungen bei Verstopfungausführlich mit Ihnen teilen.