یبوست: یکی از مشکلاتی که در بیماران مبتلا به سرطان بیشتر نادیده گرفته می‌شود

یبوست چیست؟

یبوست (کنستیپاسیون) به‌صورت «3 بار یا کمتر دفع مدفوع در هفته» تعریف شده است. این وضعیت به علت اختلال عملکرد روده دیده می‌شود و می‌تواند در پی برخی بیماری‌ها یا داروهای گوناگون نیز ایجاد شود. در این مقاله درباره علل، سازوکارها و رویکردهای درمانی یبوست در روند سرطان و درمان آن اطلاعات می‌دهیم.

برای تعریف جامع‌تر یبوست، معیارهای ROME III ارائه شده‌اند:

معیارهای رم III ـ طبقه‌بندی یبوست مزمن (عملکردی)

طبق این معیارها، دست‌کم دو مورد از علائم زیر باید از 3 ماه پیش وجود داشته و شکایت‌های بیمار دست‌کم 6 ماه قبل شروع شده باشند.

• دفع مدفوع کمتر از سه بار در هفته
• زور زدن زیاد در دست‌کم یک‌چهارم دفعات دفع
• مدفوع سفت و حجیم در دست‌کم یک‌چهارم دفعات دفع
• احساس تخلیه ناکامل در دست‌کم یک‌چهارم دفعات دفع
• احساس گیر کردن، مانع یا انسداد هنگام خروج مدفوع از مقعد در دست‌کم یک‌چهارم دفعات دفع
• نیاز به کمک انگشت در دست‌کم یک‌چهارم دفعات دفع (تخلیه با انگشت یا کمک به عضلات لگن برای دفع مدفوع)
• ناتوانی در دفع مدفوع نرم بدون مصرف داروی ملین
• نبود علائم سندرم روده تحریک‌پذیر (IBS)

آیا یبوست در سرطان با یبوست عملکردی تفاوت دارد؟

در یبوست مرتبط با سرطان، به‌جای معیارهای بالا، تأثیر تغییر عادت دفع بر کیفیت زندگی می‌تواند مهم‌ترین معیار باشد. در یبوست ناشی از بیماری‌هایی مانند سرطان یا درمان دارویی، کاهش تعداد و مقدار دفع نسبت به زندگی معمول فرد و ناراحتی حاصل از آن، کیفیت زندگی را تحت تأثیر قرار می‌دهد و نیازمند رویکرد درمانی است. پزشک در تعریف یبوست، تعداد دفع و دیگر معیارها را در نظر می‌گیرد، اما برای بیمار، تغییر عادت روده می‌تواند به‌عنوان یبوست بیان شود.

در بیمارانی که در روند سرطان یبوست دارند،

• تهوع و استفراغ,
• درد شکم،
• کاهش اشتها و 
• نفخ شکم نیز ممکن است دیده شود.

این علائم می‌توانند وضعیتی به نام ایلئوس (انسداد روده) را مطرح کنند که گاهی درمانش نیازمند جراحی است. بنابراین در چنین بیماری ابتدا باید افتراق ایلئوس از یبوست انجام شود. برای این منظور، برخی آزمایش‌های خون و تصویربرداری‌های رادیولوژیک انجام می‌شود و بیمار به پیگیری بالینی نزدیک نیز نیاز دارد.

.

.

علل یبوست کدام‌اند؟

داروهای گروه اپیوئید که برای تسکین درد بیماران مبتلا به سرطان بسیار استفاده می‌شوند (مسکن‌های مخدر و بعضی داروهای نسخه سبز و قرمز)، مهم‌ترین علت یبوست‌اند. البته این بدان معنا نیست که همه مصرف‌کنندگان اپیوئید دچار یبوست می‌شوند. عوامل ژنتیکی فردی مهم‌ترین تعیین‌کننده این موضوع هستند. داروهای اپیوئیدی در شبکه عصبی مؤثر بر عضلات صاف معده و روده نیز گیرنده‌هایی دارند. بر اثر تعامل دارو با این گیرنده‌ها، اثرات گوارشی بروز می‌کنند؛ از جمله تهوع، استفراغ، سیری زودرس و یبوست.

بعضی داروهای شیمی‌درمانی بیشتر اسهال ایجاد می‌کنند، اما در برخی دیگر، یبوست می‌تواند عارضه برجسته باشد.

در اینجا نیز تفاوت‌های فردی مطرح‌اند. دارویی که شناخته شده در بسیاری از بیماران اسهال می‌دهد، به‌ندرت ممکن است در بیماری دیگر یبوست ایجاد کند.

بعضی داروهای درمان تهوع و استفراغ، صرع، افسردگی، فشار خون و کمبود آهن از علل یبوست‌اند.

بالا بودن کلسیم، پایین بودن پتاسیم، کم‌کاری تیروئید و نوروپاتی خودکار ناشی از دیابت، از علل یبوست خارج از سرطان نیز هستند؛ اما این علل در بیماران مبتلا به سرطان هم دیده می‌شوند.

پس از جراحی‌های شکمی به علت سرطان، چسبندگی‌های ایجادشده در روند ترمیم داخل شکم ممکن است موجب یبوست یا بی‌نظمی حرکات روده شوند.

کاهش اشتها و کاهش مصرف غذا و مایعات ناشی از آن در بیماران مبتلا به سرطان می‌تواند علت یبوست باشد. کم‌تحرکی جسمی مرتبط با بیماری نیز ممکن است در ایجاد یبوست نقش داشته باشد.

محل و نوع سرطان نیز در ایجاد یبوست تعیین‌کننده است. تغییر عادت دفع به شکل یبوست یا اسهال یا احساس راحت نشدن مقعد پس از دفع می‌تواند نشانه سرطان روده، از سرطان‌های ناحیه شکم، باشد.

خود بعضی سرطان‌ها مستقیماً می‌توانند موجب یبوست شوند؛ مثلاً سرطان روده گسترش‌یافته به صفاق یا دیگر سرطان‌های اندام‌های شکمی (به‌ویژه سرطان‌های زنان مانند تخمدان). هنگامی که آدنوکارسینوم روده به صفاق گسترش می‌یابد، افزایش فشار داخل شکم و در پی آن ادم دیواره روده، عملکرد روده را کاهش می‌دهد. همچنین در گسترش سرطان‌های زنان به اندام‌های مجاور داخل شکم یا صفاق، اختلال حرکات روده قابل انتظار است. توده سرطانی یا متاستاتیک که به نخاع فشار می‌آورد نیز می‌تواند علت یبوست باشد. در سرطان‌های اندام‌های خارج شکم هم ممکن است اختلال حرکات روده بر اثر برخی پروتئین‌های اختصاصی تومور (آنتی‌بادی‌ها) رخ دهد که بر شبکه عصبی یا عضلات صاف روده اثر می‌گذارند. اینها اثرات پارانئوپلاستیک تومور نیز نامیده می‌شوند. تومورهای گزارش‌شده با اثرات پارانئوپلاستیک به شکل یبوست، شامل سرطان سلول کوچک ریه، تیموما، سرطان‌های تخمدان، سرطان‌های پستان و نوروبلاستوما هستند. یبوست به‌تنهایی پیامد نادر سندرم‌های پارانئوپلاستیک است؛ تنوع علائم پارانئوپلاستیک، چه با یبوست و چه بدون آن، بسیار زیاد است.

.

.

یبوست در سرطان چگونه درمان می‌شود؟

در درمان یبوست، ابتدا باید از روش‌هایی گفت که بیمار و نزدیکان می‌توانند خود انجام دهند؛ تغییر رژیم غذایی، افزایش مصرف آب و افزایش تحرک جسمی. نوشیدن دست‌کم 2-3 لیتر آب در روز از اقدامات اصلی است. در بیمارانی که به علت بی‌اشتهایی غذای کمتری می‌خورند، درمان بی‌اشتهایی باید در نظر گرفته شود. همچنین در خستگی مرتبط با سرطان نیز به‌روشنی توصیه می‌شود که ورزش جسمی راهکار ارزشمندی برای مقابله با یبوست باشد.

ممکن است با وجود این اقدامات اولیه، یبوست برخی بیماران ادامه یابد. در این صورت، افزون بر اقدامات یادشده، دارو و/یا روش‌های پزشکی زیر نظر پزشک ارائه می‌شوند. رایج‌ترین داروهای مورد استفاده با نظارت پزشک، داروهای موسوم به ملین یا شیاف و تنقیه مقعدی هستند.

در درمان یبوست، داروهای انتخاب اول معمولاً گروهی هستند که ملین‌ها نامیده می‌شوند؛ داروهایی که با سازوکارهای گوناگون دفع را آسان می‌کنند.

اگر ملین‌ها را بر اساس سازوکار اثر طبقه‌بندی کنیم:

حجم‌دهنده‌ها: اینها مشتقات پلی‌ساکارید مصنوعی (قندهای با ساختار مولکولی بزرگ) یا سلولز (پلی‌ساکارید طبیعی) هستند. مولکول‌های بزرگ قندِ هضم‌نشدنی دارند و به این دلیل آب را نگه می‌دارند و اثر حجم‌دهنده دارند. باید با آب فراوان مصرف شوند؛ وگرنه می‌توانند شدت یبوست را بیشتر کنند.

نرم‌کننده‌های مدفوع: این گروه معمولاً انتخاب اول در میان ملین‌ها نیست. شواهد کافی برای اثربخشی آنها به‌تنهایی وجود ندارد. توصیه می‌شود وقتی دیگر درمان‌های ملین کافی نیستند، به درمان افزوده شوند.

ملین‌های اسمزی: بیشتر این داروها ساختار قندی دارند و از روده جذب نمی‌شوند. اثر جذب‌کننده آب (اسمزی) را با کشیدن آب از سلول‌های روده نشان می‌دهند. مصرف طولانی می‌تواند اختلال الکترولیتی ایجاد کند. ملین‌های حاوی منیزیم نیز با همین اثر کار می‌کنند.

محرک‌ها (تحریک‌کننده‌های روده): سازوکار اصلی آنها اثر بر اعصاب تحریک‌کننده حرکات روده و افزایش این حرکات است. مصرف مداوم می‌تواند موجب کاهش پتاسیم و تجمع نمک شود.

تنقیه‌ها: معمولاً برای یبوستی استفاده می‌شوند که با دیگر ملین‌ها دفع انجام نشده باشد. با این حال، بسته به نیاز بیمار به تسکین فوری یا برای پیشگیری از تشکیل توده گیرکرده مدفوع، همیشه در انتهای ترتیب درمان قرار نمی‌گیرند.

هنگام درمان با ملین‌ها باید چند نکته مهم را دانست

ملین‌ها ممکن است عوارضی مانند افزایش گاز روده و گرفتگی ایجاد کنند. با مصرف طولانی، احتمال بی‌حسی نسبت به این درمان‌ها و اختلال آب و الکترولیت وجود دارد. معمولاً توصیه نمی‌شود بسیاری از آنها به‌طور پیوسته بیش از 2-4 هفته مصرف شوند. همچنین حجم‌دهنده‌ها در صورت مصرف ناکافی آب می‌توانند یبوست را شدیدتر کنند.

گزینه‌های درمانی دیگر

داروهایی که از طریق گیرنده‌های سروتونین روده اثر می‌کنند و برای درمان یبوست تأیید گرفته بودند، به علت ایجاد اختلال ریتم قلب (آریتمی) از بازار جمع‌آوری شده‌اند.

برخی داروهای ضدافسردگی که در درمان افسردگی مصرف می‌شوند و بیشتر بر گیرنده‌های سروتونین مغز اثر دارند، ممکن است در یبوست مؤثر باشند.

چند داروی تأییدشده FDA برای یبوست مزمن وجود دارد که فعلاً در کشور ما در دسترس نیستند.

برای یبوست ناشی از مصرف مسکن‌های اپیوئیدی، که از مهم‌ترین علل یبوست در بیماران مبتلا به سرطان است، گزینه‌های درمانی متفاوتی مطرح‌اند.

مطالعات زیادی نشان داده‌اند وقتی همراه اپیوئیدها، آنتاگونیست‌های آنها (موادی با اثر مخالف) با دوز کاهش‌یافته تجویز شوند، بدون تغییر اثر ضددرد، عوارض اپیوئید کاهش می‌یابد.

جایگاه پروبیوتیک‌ها (باکتری‌های مفید روده) در درمان یبوست

میکروبیوتای روده (باکتری‌های روده) در حرکات دستگاه گوارش نقش مهمی دارد. مطالعات فراوان نشان داده‌اند در افراد مبتلا به یبوست مزمن، نسبت باکتری‌های مفید از جنس bifidobacterium و lactobasilus کاهش می‌یابد. مطرح شده که داروهای شیمی‌درمانی میکروبیوتا را تغییر می‌دهند و این یکی از علل موکوزیت، کاهش وزن و یبوست مرتبط با شیمی‌درمانی است. مطالعاتی نشان داده‌اند با تجویز مکمل میکروبیوتای روده (پروبیوتیک) به افراد مبتلا به یبوست مزمن، علائم مرتبط با یبوست کاهش می‌یابد. همچنین نشان داده شده پروبیوتیک‌ها موکوزیت و اسهال مرتبط با شیمی‌درمانی و رادیوتراپی را کاهش می‌دهند.

هرچند اثربخشی طب سوزنی برای مشکلات مرتبط با سرطان مانند درد و خستگی نشان داده شده، در آخرین مرور آمده است که اثربخشی آن در یبوست چندان روشن نیست.

.

.

در یبوست مرتبط با سرطان و درمان‌هایش، با برطرف شدن علت، معمولاً یبوست بهبود می‌یابد و به‌ندرت مزمن می‌شود.

یادآوری می‌کنیم حتی مکمل‌های فیبر که کم‌عارضه‌ترین درمان یبوست به نظر می‌رسند، ممکن است سطح خونی داروها را تغییر دهند؛ بنابراین هر نوع درمان ملین باید با اطلاع پزشک مصرف شود. فارغ از نوع داروی مصرفی، نوشیدن 2-3 لیتر آب در روز و توصیه‌های غذایی و ورزشی همواره باید بخشی از درمان یبوست باشند. در مقاله بعدی، توصیه‌های غذایی مناسب برای یبوسترا با جزئیات به اشتراک خواهیم گذاشت.