ЗАПОР: одна из самых часто упускаемых проблем у онкологических пациентов

Что такое запор

Запор (констипация) определяется как «3 дефекации в неделю или реже». Он возникает при функциональных нарушениях кишечника, некоторых заболеваниях и применении разных лекарств. В этой статье мы расскажем о причинах, механизмах и подходах к лечению запора, возникающего при раке и его терапии.

Для более полного определения запора предложены критерии ROME III:

Римские критерии III — классификация хронического (функционального) запора

Согласно этим критериям, как минимум два следующих симптома должны сохраняться 3 месяца, а жалобы — начаться не менее 6 месяцев назад.

• Дефекация реже трёх раз в неделю
• Сильное натуживание как минимум при четверти дефекаций
• Твёрдый и объёмный стул как минимум при четверти дефекаций
• Ощущение неполного опорожнения как минимум при четверти дефекаций
• Ощущение задержки, препятствия или закупорки при прохождении стула через анальное отверстие как минимум при четверти дефекаций
• Необходимость помощи пальцами как минимум при четверти дефекаций: ручное удаление стула либо поддержка мышц тазовой области (пельвиса) для опорожнения
• Невозможность мягкого стула без слабительных препаратов
• Отсутствие признаков синдрома раздражённого кишечника (СРК)

Отличается ли запор при раке от функционального запора?

При связанном с раком запоре важнейшим критерием может быть не столько перечисленное выше, сколько влияние изменившихся привычек дефекации на качество жизни . При запоре вследствие рака или лекарственного лечения уменьшение частоты и количества стула по сравнению с обычным состоянием и связанный с этим дискомфорт ухудшают качество жизни и требуют лечения. Врач учитывает частоту дефекаций и другие диагностические критерии, тогда как пациент может называть запором само изменение привычного опорожнения.

У пациентов с запором во время онкологического заболевания могут наблюдаться:

• Тошнота, рвота,
• Боль в животе,
• Потеря аппетита и 
• Вздутие живота.

Эти симптомы могут указывать на илеус (кишечную непроходимость), иногда требующий операции. Поэтому прежде всего нужно различить непроходимость и запор. Для этого выполняют некоторые анализы крови и лучевые исследования , а также необходимо тщательное клиническое наблюдение пациента.

.

.

Каковы причины запора?

Опиоидные препараты, широко используемые для обезболивания при раке (наркотические анальгетики, некоторые препараты по зелёным и красным рецептам), — ведущая причина запора. Но это не означает, что он возникает у всех получающих опиоиды: важнейший фактор здесь — индивидуальные генетические особенности. У опиоидов есть и рецепторы в нервной сети, воздействующей на гладкую мускулатуру желудка и кишечника. Взаимодействие препаратов с этими рецепторами вызывает пищеварительные эффекты: тошноту, рвоту, раннее насыщение и запор.

Некоторые химиопрепараты чаще вызывают диарею, а у других ведущим побочным эффектом бывает запор.

Здесь также встречаются индивидуальные различия. Препарат, вызывающий диарею у многих, изредка может вызвать запор у другого пациента.

Некоторые препараты против тошноты и рвоты, эпилепсии, депрессии, гипертонии и дефицита железа также вызывают запор.

Повышенный кальций, пониженный калий, недостаточная функция щитовидной железы и автономная нейропатия вследствие диабета вызывают запор и вне онкологии. Но эти причины встречаются также у онкологических пациентов.

После операций на животе по поводу рака в ходе заживления могут образоваться спайки, вызывающие запор или нарушения перистальтики.

Потеря аппетита при раке и снижение потребления еды и жидкости могут вызывать запор. Связанная с болезнью малоподвижность также способствует ему.

Локализация и вид рака тоже определяют возникновение запора. Изменение привычного стула в сторону запора или диареи либо отсутствие облегчения в прямой кишке после дефекации могут быть симптомами рака кишечника — одного из видов опухолей брюшной полости.

Некоторые опухоли сами непосредственно вызывают запор. Он бывает при распространении рака кишечника на брюшину и при других внутрибрюшных опухолях, особенно гинекологических, например яичников. Когда аденокарцинома кишечника распространяется на брюшину, повышение внутрибрюшного давления и отёк стенки кишки уменьшают её функцию. Нарушение перистальтики ожидаемо и при переходе гинекологических опухолей на соседние органы или брюшину. Давление опухолевой или метастатической массы на спинной мозг тоже может вызывать запор. При опухолях вне живота нарушения моторики кишечника могут быть обусловлены специфическими опухолевыми белками (антителами), воздействующими на кишечную нервную сеть или гладкие мышцы. Это называют паранеопластическими эффектами опухоли. Среди опухолей, способных вызывать паранеопластический запор, описаны мелкоклеточный рак лёгкого, тимома, рак яичников, рак груди и нейробластома. Изолированный запор — редкое проявление паранеопластических синдромов; спектр их симптомов с запором или без него очень широк.

.

.

Как лечится запор при раке?

Прежде всего следует рассказать о методах, которые пациент и близкие могут применять сами: изменить питание, увеличить потребление воды и физическую активность. Среди основных мер — пить не менее 2-3 литров воды в день. При снижении питания из-за отсутствия аппетита следует рассматривать лечение этой проблемы. Кроме того, при связанной с раком слабости также однозначно рекомендуемые физические упражнения являются ценным способом борьбы с запором.

У некоторых пациентов запор сохраняется несмотря на перечисленные меры первой линии. Тогда дополнительно под наблюдением врача применяют лекарства и/или медицинские методы. Чаще всего используют слабительные препараты, а также ректальные свечи и клизмы.

Обычно препаратами первого выбора при запоре являются слабительные . Они облегчают дефекацию с помощью разных механизмов действия.

Слабительные по механизму действия можно разделить так:

Образующие массу/объём: Это производные синтетических полисахаридов — крупных молекул сахаров — или целлюлозы, природного полисахарида. Содержат неперевариваемые крупные молекулы, благодаря чему удерживают воду и увеличивают массу и объём. Их необходимо принимать с большим количеством воды, иначе запор может усилиться.

Размягчители стула: Эти препараты обычно не являются первым выбором среди слабительных. Доказательств самостоятельной эффективности недостаточно. Их рекомендуют добавлять, если других слабительных недостаточно.

Осмотические слабительные: Большинство имеет структуру невсасывающихся в кишечнике сахаров. Они проявляют осмотическое действие, притягивая воду из клеток кишечника. При длительном использовании возможны электролитные нарушения. Слабительные с магнием действуют аналогично.

Стимулирующие средства (стимуляторы кишечника): Основной механизм — воздействие на нервы, стимулирующие перистальтику, и усиление движений кишечника. Постоянное применение может вызывать снижение калия и накопление солей.

Клизмы: Обычно применяются, когда другие слабительные не обеспечивают дефекацию. Но при необходимости срочного облегчения или профилактики каловой пробки они не обязательно занимают последнее место в лечении.

При приёме слабительных важно знать некоторые особенности

Слабительные могут вызывать газообразование и спазмы кишечника. При длительном использовании возможно снижение чувствительности к лечению и нарушение водно-электролитного равновесия. Большинство обычно не рекомендуют непрерывно принимать дольше 2-4 недель. Объёмообразующие средства при недостаточном потреблении воды могут усиливать запор.

Другие варианты лечения

Препараты, действующие на серотониновые рецепторы кишечника и одобренные для лечения запора, были отозваны с рынка из-за нарушений сердечного ритма (аритмий).

Некоторые антидепрессанты, применяемые при депрессии и преимущественно воздействующие на серотониновые рецепторы мозга, могут помогать при запоре.

Существует несколько одобренных FDA препаратов для хронического запора, пока недоступных в нашей стране.

При запоре из-за опиоидных анальгетиков — одной из важнейших причин у онкологических пациентов — возможны иные подходы к лечению.

Много исследований показывает, что совместное назначение опиоидов и их антагонистов, веществ противоположного действия, в уменьшенных дозах снижает побочные эффекты без изменения обезболивания.

Роль пробиотиков — полезных кишечных бактерий — в лечении запора

Микробиота кишечника (кишечные бактерии) играет важную роль в моторике желудочно-кишечного тракта. Во многих исследованиях показано, что при хроническом запоре доля полезных бактерий bifidobacterium и lactobasilus снижена. Предполагается, что химиопрепараты изменяют микробиоту и это служит одной из причин связанных с химиотерапией мукозита, потери веса и запора. Есть исследования уменьшения симптомов хронического запора при добавлении кишечных бактерий — пробиотиков. Также показано снижение мукозита и диареи, связанных с химио- и лучевой терапией.

Хотя эффективность акупунктуры при связанных с раком боли и слабости показана, последний обзор указывает, что её эффективность при запоре остаётся не вполне ясной.

.

.

При устранении причины запора, связанного с раком и лечением, он обычно проходит и редко становится хроническим.

Напоминаем, что любые слабительные следует применять с ведома врача: даже клетчатка, кажущаяся наименее опасной по побочным эффектам, может менять содержание лекарств в крови. Независимо от выбранного средства частью лечения всегда должны оставаться 2-3 литра воды в день, рекомендации по питанию и упражнениям. В следующей статье мы подробно представим подходящее питание при запореи рекомендации по нему.