Kabızlık nedir
Kabızlık (konstipasyon), "haftada 3 veya daha az sayıda dışkılamanın olması" olarak tanımlanmıştır. Bağırsağın fonksiyonel bozukluklarına bağlı olarak görülen, bazı hastalıklara veya çeşitli ilaçlara bağlı olarak da ortaya çıkabilen bir durumdur. Bu yazımızda sizlere kanser ve tedavisi sürecinde ortaya çıkan kabızlık nedenleri, mekanizmaları ve tedavi yaklaşımları hakkında bilgilendireceğiz.
Kabızlığı daha kapsamlı tanımlamak için ROME III kriterleri ortaya koyulmuştur:
Roma III kriterleri - Kronik (fonksiyonel) kabızlık sınıflaması
Bu kriterlere göre aşağıdaki belirtilerden en az iki tanesinin 3 aydan beri var olması ve hastanın yakınmalarının en az 6 ay önce başlaması gerekir.
- Haftada üç defadan daha az dışkılama olması
- Dışkılamaların en az dörtte birinde fazla ıkınma olması
- Dışkılamaların en az dörtte birinde katı ve hacimli dışkılama olması
- Dışkılamaların en az dörtte birinde, dışkıyı tam boşaltamama hissi
- Dışkılamaların en az dörtte birinde, dışkının makattan çıkışı esnasında takılma, engellenme veya tıkanıklık hissinin olması
- Dışkılamaların en az dörtte birinde, parmakla destek gerekmesi (parmakla boşaltma yapılması veya leğen kemiği ya da çatı kemiği (pelvis) kaslarına destek yaparak dışkılama
- Dışkı gevşetici ilaç (laksatif) kullanmadan yumuşak dışkı çıkartamamak
- Huzursuz bağırsak sendromu (İBS) belirtilerinin olmaması
Kanserde görülen kabızlık, fonksiyonel kabızlıktan farklı mıdır?
Kansere bağlı kabızlıkta yukarıdaki kriterlerden ziyade değişmiş dışkılama alışkanlıkları nedeniyle yaşam kalitesinin etkilenmesi en önemli kriter olabilmektedir. Kanser gibi hastalığa veya ilaç tedavilerine bağlı olarak ortaya çıkan kabızlık durumunda kişinin normal yaşantısına göre dışkılama sayı ve miktarındaki azalma olması ve kişinin buna bağlı rahatsızlık yaşaması yaşam kalitesini etkileyen bir durumdur ve tedavi edici yaklaşım gerektirir. Hekim kabızlık tanımlamasına göre dışkılama sayısı ve diğer kriterleri göz önünde bulundururken, hasta için bağırsak alışkanlığındaki değişiklik olması kabızlık olarak ifade edilebilmektedir.
Kanser sürecinde kabızlık yaşayan hastalarda;
- Bulantı, kusma,
- Karın ağrısı,
- İştah kaybı ve
- Karın şişkinliği şikayetleri de görülebilmektedir.
Bu belirtiler ileus (bağırsak tıkanıklığı) denilen ve bazen tedavisi ameliyat gerektiren bir durumu düşündürebilir. Bu sebeple öncelikle bu durumdaki bir hasta için ileus ile kabızlığın ayırıcı tanısının yapılması gerekir. Bunun adına bazı kan tahlilleri ve radyolojik görüntülemeler yapılır, ayrıca hastanın klinik olarak yakın takibi gerekir.
.
.
Kabızlık nedenleri nelerdir?
Kanser hastalarında ağrı kesici olarak yaygın kullanılan opioid grubu ilaçlar (narkotik ağrı kesiciler, yeşil ve kırmızı reçete ile verilen bazı ilaçlar), kabızlığın en başta gelen nedenidir. Ancak bu, opioid grubu ilaç kullanan hastaların hepsinde kabızlık olacağı anlamına gelmemektedir. Bu noktada bireysel genetik faktörler en önemli belirleyicidir. Opioid grubu ilaçların mide ve bağırsak düz kaslarına etki eden sinir ağında da reseptörleri bulunmaktadır. Bu grup ilaçlar bu reseptörlere etkileşimi sonucunda sindirim sistemi üzerindeki etkileri ortaya çıkar. Bunlar bulantı, kusma, erken doygunluk hissi ve kabızlıktır.
Kemoterapi ilaçlarının bazıları daha çok ishal yaparken bazılarında da kabızlık yan etkisi ön plana çıkabilir.
Bu noktada da bireysel farklılıklarla karşı karşıya kalınabilmektedir. Bir çok hastada ishal yaptığı bilinen bir kemoterapi ilacı nadir de olsa farklı bir hastada kabızlığa neden olabilmektedir.
Bulantı kusma, epilepsi, depresyon, hipertansiyon, demir eksikliği tedavisi için kullanılan ilaçlarının bazıları kabızlık nedenlerindendir.
Kalsiyum düzeyi yüksekliği, potasyum düzeyi düşüklüğü, tiroid bezinin az çalışması, diyabet hastalığının bir sonucu olan otonom nöropati kanser hastalığı dışında da görülen kabızlık nedenlerindendir. Ancak bu nedenler kanser hastalarında da görülebilir.
Kanser nedeniyle geçirilen karın cerrahileri sonrası karın içi cerrahi iyileşme sürecinde gelişebilen yapışıklıklara bağlı olarak kabızlık veya bağırsak hareketlerinde düzensizlik gelişebilmektedir.
Kanser hastalarında iştah kaybı ve beraberinde getirdiği gıda ve sıvı alımının azalması kabızlık nedeni olabilmektedir. Yine hastalığa bağlı olarak fiziksel hareketsizlik de kabızlığa gelişimine etki edebilir.
Kanserin bölgesi ve türü de kabızlık gelişiminde belirleyici bir etkendir. Dışkılama alışkanlıklarında kabızlık veya ishal şeklinde değişiklik olması veya dışkılama sonrası makatta rahatlayamama hissi karın bölgesini kanserlerinden olan bağırsak kanserlerinin bir belirtisi olabilmektedir.
Bazı kanserlerin direk kendisi kabızlık nedeni olabilmektedir. Örneğin, karın zarına yayılmış bağırsak kanseri durumunda veya diğer karın içi organ kanserlerinde (özellikle jinekolojik kanserler, yumurtalık kanseri gibi) kabızlık ortaya çıkabilmektedir. Adenokarsinom tipi bağırsak kanserleri karın zarına yayıldığında karın içi basınç artışı ve buna bağlı bağırsak duvarında ödem oluşmasının bir sonucu olarak bağırsak fonksiyonu azalmaktadır. Yine jinekolojik kanserler karın içi komşu organlara veya karın zarına yayılımı söz konusu olduğunda bağırsak hareketlerinde bozukluk beklenen bir durumdur. Kanser kitlesi veya metastatik kitlenin omuriliğe bası yaptığı durumlar da kabızlık nedeni olabilir. Karın dışı organ kanserlerinde de bağırsak sinir ağı veya düz kasını etkileyen tümöre özgü bazı proteinlerin (antikorlar) yol açtığı bağırsak hareket bozuklukları söz konusu olabilmektedir. Bunlara tümörün paraneoplastik etkileri de denmektedir. Kabızlık yönünde paraneoplastik etkilere neden olan tümörler küçük hücreli akciğer kanseri, timoma, yumurtalık kanserleri, meme kanserleri ve nöroblastomlar olarak bildirilmiştir. Kabızlık tek başına paraneoplastik sendromların nadir bir sonucudur, kabızlık olsun veya olmasın paraneoplastik belirti çeşitliliği oldukça fazladır.
.
.
Kanserde kabızlık nasıl tedavi edilir?
Kabızlığın tedavisinde öncelikle hasta ve yakınlarının kendileri uygulayabilecekleri yöntemlerden bahsetmek gerekir. Bunlar diyet değişiklikleri, su tüketiminin artırılması, fiziksel hareketliliğin artırılmasıdır. Günde en az 2-3 litre su içilmesi yapılması gerekenlerin başında gelmektedir. İştahsızlık nedeniyle gıda alımının azaldığı hastalarda iştahsızlığa yönelik tedaviler göz önünde bulundurulmalıdır. Ayrıca kansere bağlı halsizlikte de net bir şekilde önerilen fiziksel egzersiz, kabızlık ile baş etmede değerli bir çözüm önerisidir.
Bu saydığımız ilk basamak yaklaşımlara rağmen kabızlık sorunu devam eden hastalar olabilmektedir. Bu durumda saydığımız ilk basamak yaklaşımlara ek olarak ilaç ve/veya tıbbi yöntemler hekim gözetiminde verilmektedir. Hekim gözetiminde en sık kullanılan ilaçlar laksatif diye isimlendirilen ilaçlar veya makattan uygulanan fitil ve lavmanlardır.
Kabızlık tedavisinde genellikle ilk seçenek ilaçlar laksatifler olarak anılan gruptur. Bunlar farklı etki mekanizmalarıyla dışkılamayı kolaylaştıran ilaçlardır.
Laksatif ilaçları etki mekanizmalarına göre sınıflamak gerekirse:
Kitle/hacim oluşturanlar: Sentetik polisakkarit (moleküler yapısı büyük olan şekerler) veya selüloz (doğal polisakkarit) deriveleridir. Sindirimi gerçekleşmeyen büyük şeker molekülleri içerirler ve bu özellikleri sayesinde su tutucu ve kitle/hacim etkisi yapıcı niteliktedirler. Bol su ile alınmaları gerekir, aksi takdirde kabızlığın şiddetini artırabilirler.
Dışkı yumuşatıcılar: Bu gruptaki ilaçlar laksatiflerin içinde genellikle ilk seçenek olmamaktadır. Tek başına etkinlikleri olduğuna dair yeteri kadar kanıt bulunmamaktadır. Diğer laksatif tedaviler yetersiz kaldığında tedaviye eklenmeleri önerilmektedir.
Osmotik laksatifler: Bu ilaçların çoğu bağırsaktan emilmeyen şeker yapısındadır. Su çekici (osmotik) etkilerini bağırsak hücrelerinden su çekerek gösterirler. Uzun süreli kullanımları elektrolit bozukluklarına neden olabilir. Magnezyum içerikli laksatifler de bu etkiyle çalışır.
Stimülanlar (bağırsak uyarıcılar): Temel etki mekanizmaları bağırsak hareketlerini uyaran sinirlere etki ederek bağırsak hareketlerini artırmalarıdır. Devamlı kullanımları potasyum düşüklüğü ve tuz birikimine neden olabilmektedir.
Lavmanlar: Genellikle dışkılamanın diğer laksatiflerle sağlanamadığı kabızlık durumunda kullanılırlar. Ancak hastanın acil rahatlama ihtiyacına göre veya tıkaç oluşumunu önlemek için her zaman tedavide son sıralarda olmayabilir.
Laksatif tedaviler alınırken bilinmesi gereken bazı önemli noktalar bulunmaktadır
Laksatifler bağırsakta gaz artışı ve kramplar gibi yan etkileri olabilmektedir. Uzun süre kullanımlarında bu tedavilere duyarsızlık gelişebilmekte ve sıvı elektrolit dengesizlikleri olabilmektedir. Genellikle birçoğunun sürekli olarak 2-4 haftadan uzun süre kullanılması önerilmemektedir. Ayrıca kitle oluşturma etki mekanizması olanlar yeterince su tüketilmediğinde kabızlığın şiddetini artırabilirler.
Diğer tedavi seçenekleri
Bağırsakta bulunan serotonin reseptörleri üzerinden etki eden ve kabızlık tedavisi için onay almış ilaçlar kardiyak ritim bozukluklarına (aritmi) neden olması nedeniyle piyasadan kaldırılmıştır.
Depresyon tedavisinde kullanılan ve daha çok beyindeki serotonin reseptörlerine etkili bazı antidepresan ilaçlar kabızlıkta etkili olabilmektedir.
Şu an ülkemizde bulunmayan ancak FDA onaylı kronik kabızlık tedavisinde kullanılan birkaç ilaç bulunmaktadır.
Kanser hastalarında kabızlığın en önemli sebeplerinden olan opioid grubu ağrı kesicilerin kullanımına bağlı kabızlıkta daha farklı tedavi seçenekleri söz konusudur.
Opioid grubu ilaçlarla beraber bunların antogonistleri (zıt etki ile çalışan maddeler) azaltılmış dozlarda verildiğinde ağrı kesici etki değişmeden opioid yan etkilerinin azaldığını gösteren çok sayıda çalışma bulunmaktadır.
Probiyotiklerin (yararlı bağırsak bakterileri) kabızlık tedavisindeki yeri
Bağırsak mikrobiyotası (bağırsak bakterileri) mide bağırsak sistemi hareketlerinde önemli rol oynamaktadır. Bu konuda birçok çalışma yapılmış olup, kronik kabızlık sorunu olan bireylerde yararlı bağırsak bakterilerinden olan bifidobacterium ve lactobasilus cinsi bakterilerin oranının azaldığı gösterilmiştir. Kemoterapi ilaçlarının mikrobiyatada değişikliğe neden olduğu ve bu durumun kemoterapi ilişkili mukozit, kilo kaybı ve kabızlığın nedenlerinden biri olduğu öne sürülmektedir. Kronik kabızlık sorunu olan kişilerde bağırsak mikrobiyatası takviyeleri (probiyotikler) verildiğinde kabızlık ilişkili bulguların azaldığını gösteren çalışmalar bulunmaktadır. Ayrıca probiyotiklerin kemoterapi ve radyoterapi ilişkili mukozit ve ishali azalttığı da ortaya koyulmuştur.
Akupunktur tedavilerinin kanser ilişkili ağrı ve halsizlik gibi sorunlarda etkin olabildiği gösterilse de kabızlıktaki etkinliğinin son yapılan derlemede çok net olmadığı belirtilmiştir.
.
.
Kansere ve tedavilerine bağlı kabızlıkta neden ortadan kalktığında kabızlık genellikle düzelmekte nadiren kronikleşmektedir.
Kabızlıkta kullanılan yan etkisi en az görünen lif takviyelerinin dahi, ilaçların kandaki düzeylerini değiştirebileceğini örneğini vererek her tür laksatif tedavinin doktor bilgisinde kullanılması gerektiğini hatırlatmak isteriz. Kabızlığın tedavisinde hangi tür ilaç kullanılırsa kullanılsın günde 2-3 litre su içilmesi, diyet ve egzersiz önerileri her daim kabızlık tedavisinin bir parçası olmalıdır. Bir sonraki yazımızda kabızlık için uygun diyet önerilerini ayrıntılarıyla paylaşacağız.
