Vorbeugende Bestrahlung von Knochenmetastasen verlängert das Überleben und sorgt für großes Aufsehen

Viele Krebsarten neigen in fortgeschrittenen Stadien dazu, in den Knochen Metastasen zu bilden (sich dorthin auszubreiten). Bei schmerzhaften Knochenmetastasen gehört die Strahlentherapie zur Standardbehandlung von Krebs. Eine neue Studie zur Bestrahlung von Knochenmetastasen lieferte jedoch ein unerwartetes Ergebnis: Bei Menschen mit asymptomatischen (keine Symptome oder Beschwerden verursachenden) Knochenmetastasen wurde gezeigt, dass eine prophylaktische (vorbeugende) Strahlentherapie nicht nur skelettbezogene Ereignisse und Krankenhausaufnahmen verringert, sondern auch das Überleben beziehungsweise die Lebenszeit verlängert.

In der ersten Studie dieser Art wurden etwa 80 Personen mit mehr als fünf Hochrisikometastasen nach dem Zufallsprinzip einer prophylaktischen Strahlentherapie oder der Standardbehandlung zugeteilt.

Bei den bestrahlten Personen traten weniger skelettbezogene Ereignisse auf, und niemand musste ins Krankenhaus aufgenommen werden. Die Ergebnisse zeigten gegenüber der Kontrollgruppe darüber hinaus eine Verbesserung des Gesamtüberlebens um 55%; diese Personen gewannen zusätzlich 8 Monate Lebenszeit.

Die Hauptautorin Dr. Erin F. Gillespie, Radioonkologin am Memorial Sloan Kettering Cancer Center in New York City, sagte: „Es ist bemerkenswert, dass eine Bestrahlung zur Vorbeugung von Schmerzen möglicherweise das Leben verlängern kann.“

Gillespie fügte hinzu, ein Unterschied im Gesamtüberleben durch die Bestrahlung asymptomatischer Knochenmetastasen sei nicht erwartet worden, das Ergebnis stimme jedoch mit früheren Studien überein, die gezeigt hätten, dass palliative Versorgung „das Gesamtüberleben verbessern könne“.

Diese wegweisende Untersuchung wurde am 23. Oktober 2022 auf der Jahrestagung der American Society for Radiation Oncology (ASTRO) vorgestellt.

Die Ergebnisse wurden von zahlreichen Fachleuten in der Onkologie weltweit begeistert aufgenommen.

Zu den mit Knochenmetastasen verbundenen skelettbezogenen Ereignissen gehören beispielsweise „Knochenbrüche“, „Rückenmarkskompression“, „kompressionsbedingte Lähmungen“ und „starke Knochenschmerzen“. Solche Ereignisse bei Krebspatientinnen und -patienten zu verhindern, ist „für die Betroffenen wirklich wichtig“. Dass die Bestrahlung von Knochenmetastasen das Gesamtüberleben verbessert, ist „unerwartet“. Dennoch muss die Strahlentherapie nun auch als prophylaktische, also vorbeugende Behandlung in Betracht gezogen werden.

Bei einer Person mit Merkmalen, die das Risiko schwerwiegender Probleme wie einer Rückenmarkskompression erhöhen, erscheint es angesichts dieser Studie „intuitiv nachvollziehbar“, eine Bestrahlung früher zu erwägen. Die Bestrahlung asymptomatischer Knochenmetastasen könnte Krebszellen an diesen Stellen abtöten, die Tumorlast im Körper senken und dadurch das Überleben verlängern.

Bisher hatten wir jedoch „keine Belege“ dafür, dass eine frühzeitige Bestrahlung asymptomatischer Knochenmetastasen wirksam wäre. Diese Studie ist „ein wirklich wichtiger Schritt“, solche Belege zu liefern.

Angesichts der Größe des Überlebensvorteils würde, wenn ein Medikament diesen Unterschied bewirken würde, ein sehr großer und interessierter Arzneimittelmarkt dahinterstehen.

Ein „Vorteil“ der Strahlentherapie als Intervention ist dagegen, dass sie bereits zum Behandlungsstandard gehört und „überall und breit verfügbar“ ist.

„Für die Gesellschaft, die Kostenträger oder die Betroffenen entstehen keine zusätzlichen Kosten“, hieß es. „Das ist ein großer Gewinn“: Eine Behandlung vorzuziehen, die später weniger wirksam wäre, bedeutet keine zusätzliche Belastung für die Betroffenen und ihre Ärztinnen und Ärzte.

Obwohl es sich um eine relativ kleine Phase-2-Studie handelt und die Ergebnisse deshalb in weiteren Studien bestätigt werden müssen, sind sie für Menschen mit asymptomatischen Knochenmetastasen sehr vielversprechend.

„Weitere Studien sind erforderlich, um den angemessenen Einsatz der Strahlentherapie zu optimieren“ und „Überbehandlung zu vermeiden“. Eine weitere Frage ist, wie diese Personen erkannt werden können, solange ihre Knochenmetastasen noch asymptomatisch sind, denn Knochenmetastasen sind nicht immer deutlich sichtbar.

Einzelheiten der Studie

Für diese Studie teilten Dr. Gillespie und ihr Team Menschen mit asymptomatischen Hochrisiko-Knochenmetastasen nach dem Zufallsprinzip einer von zwei Gruppen mit oder ohne Bestrahlung zu. Die Personen wurden nach Krebsart und Art ihrer Behandlung stratifiziert.

Vorausgesetzt wurden ein Alter von mindestens 18 Jahren, ein ECOG-Performance-Status von 0-2, ein solider, also von einem Organ ausgehender Tumor und mehr als fünf in der Bildgebung erkennbare Metastasenregionen. Mindestens eine Metastase musste ein hohes Risiko aufweisen. Dies war als ausgedehnter Befund von mehr als 2 cm oder als Befall von Hüft-, Schulter- oder Iliosakralgelenken, langen Röhrenknochen oder Wirbelsäule definiert.

Das Team teilte 78 Personen aus drei Einrichtungen zufällig zu. Auswertbare Daten lagen von 35 Personen mit 62 Läsionen im Bestrahlungsarm und 36 Personen mit 49 Läsionen in der Kontrollgruppe vor.

Das mediane Alter lag bei 61-65 Jahren, und etwa die Hälfte war weiblich. Die häufigsten Krebsarten waren Lungen-, Brust- und Prostatakrebs; bei 90% war eine systemische Therapie geplant. Etwa die Hälfte hatte ein knochenmodifizierendes Medikament wie ein Bisphosphonat erhalten.

Der primäre Endpunkt der Studie waren skelettbezogene Ereignisse. Dazu zählten pathologische Frakturen, Rückenmarkskompression, eine Operation an einer Frakturstelle oder eine Bestrahlung wegen Schmerzen.

• Nur bei 1,6% der prophylaktisch bestrahlten Personen trat ein skelettbezogenes Ereignis auf, gegenüber 29% im Arm ohne Bestrahlung (P < 0,001).
• Nach einer medianen Nachbeobachtung von 2,4 Jahren betrug das mediane Gesamtüberleben mit Bestrahlung 1,7 Jahre und ohne Bestrahlung 1 Jahr (P = 0,011). Die Bestrahlung senkte demnach das Sterberisiko um 55%.
• Außerdem kam es unter den bestrahlten Personen zu keiner Krankenhausaufnahme, gegenüber 4 im unbehandelten Arm (P =0,045). Auch die Werte im Brief Pain Inventory verbesserten sich signifikant (P = 0,039).

Zur Sicherheit wurden bei 38% der Personen im Bestrahlungsarm und 21% der Kontrollgruppe Nebenwirkungen vom Grad 2 oder höher gemeldet. Bei 13% beziehungsweise 3% wurden sie als möglicherweise behandlungsbedingt angesehen. Am häufigsten waren Übelkeit, Erbrechen, Erythem (Hautausschlag), Müdigkeit und Durchfall. Die meisten Ereignisse waren mäßig ausgeprägt (Grad 2).

Zusammenfassend werden onkologische Fachleute nun erwägen, beschwerdefreie Knochenmetastasen nicht allein den systemischen Therapien zu überlassen, sondern einzugreifen, bevor Probleme entstehen. Damit stellt sich die Frage: In welchem Stadium sollten Krebspatientinnen und -patienten mit Knochenmetastasen bestrahlt werden? Viele haben mehrere Metastasenregionen. Wie erkennen wir die Läsionen, die am ehesten Probleme verursachen? Wenn wir uns für dieses Vorgehen entscheiden: Wie stellen wir trotz hoher Auslastung und anderer Hindernisse sicher, dass Menschen, die profitieren könnten, Zugang zur Strahlentherapie erhalten?