آیا پس از FOLFIRINOX پیش از جراحی سرطان پانکراس، شیمی‌درمانی ادجوانت سودمند است؟

اهمیت موضوع

• آدنوکارسینوم پانکراس سرطانی با گزینه‌های درمانی محدود است. امروزه تنها درمان شفابخشِ سرطان پانکراس، جراحی است.
• هنگام تشخیص، تنها 15-20% بیماران در مرحلهٔ قابل‌جراحی هستند. اما حتی در این افراد نیز خطر عود سرطان بسیار بالاست.
• ازاین‌رو، برای افزایش موفقیت جراحی، شیمی‌درمانی سیستمیک پیش از عمل (نئوادجوانت) و پس از عمل (ادجوانت) استفاده می‌شود.
• هرچند FOLFIRINOX نئوادجوانت نتایج سرطان پانکراس را بهبود داده است، اثربخشی درمان ادجوانت کاملاً روشن نشده است.

در 23 ژانویهٔ 2025، نشریهٔ JAMA Oncology مطالعه‌ای منتشر کرد که آثار شیمی‌درمانی ادجوانت بر بقای کلی را به‌تفصیل بررسی کرده است. نتایج می‌توانند بر شکل‌گیری الگوریتم درمان سرطان پانکراس اثر بگذارند.

بر اساس مطالعهٔ JAMA، شیمی‌درمانی ادجوانت بقا را افزایش می‌دهد

• در بیمارانی که پیش از عمل FOLFIRINOX دریافت کرده و برای آدنوکارسینوم پانکراس تحت برداشت جراحی قرار گرفتند، استفاده از FOLFIRINOX یا دیگر رژیم‌های چنددارویی پس از عمل، بقای کلی را به‌طور چشمگیر افزایش داد.

• FOLFIRINOX پس از عمل، خطر مرگ بیماران سرطان پانکراس را 34% کاهش می‌دهد. درمان چنددارویی تا 43% افزایش بقا ایجاد می‌کند.

• شیمی‌درمانی ادجوانت تک‌دارویی، سود معناداری از نظر بقا نشان نداد.

طراحی مطالعه

این مطالعهٔ هم‌گروهی گذشته‌نگر، بیماران آدنوکارسینوم موضعی پانکراس را از 2010-2018 در 48 مرکز و 20 کشور بررسی کرد.

ویژگی‌های 767 بیمار مطالعه:

• میانهٔ سن: 62 سال (دامنهٔ بین‌چارکی: 55-67 سال).

• 52,7% مرد بودند.

بیماران پیش از عمل، 2-11 دوره FOLFIRINOX دریافت کردند و سپس برداشت جراحی انجام شد.

پیامد اصلی، بقای کلی (OS, overall survival) بود که از ماه 3 پس از جراحی محاسبه شد.

نتایج؛ اثر شیمی‌درمانی ادجوانت

• شیمی‌درمانی ادجوانت، بقای کلی (OS) را به‌طور مستقل طولانی کرد. در دریافت‌کنندگان شیمی‌درمانی ادجوانت، خطر مرگ 34% کاهش یافت (HR: 0,66؛ فاصلهٔ اطمینان 95%: 0,49-0,87).

• درمان ادجوانت با رژیم FOLFIRINOX با کاهش 43% خطر مرگ، بقا را افزایش داد (HR: 0,57؛ فاصلهٔ اطمینان 95%: 0,40-0,80). به همین ترتیب، دیگر رژیم‌های شیمی‌درمانی چنددارویی نیز بقا را 39% طولانی کردند (HR: 0,61؛ فاصلهٔ اطمینان 95%: 0,41-0,92).

• اما شیمی‌درمانی ادجوانت تک‌دارویی اثر معناداری بر بقا نداشت. هرچند با درمان تک‌دارویی خطر مرگ کمتر شد، این کاهش از نظر آماری معنادار نبود (HR: 0,75؛ فاصلهٔ اطمینان 95%: 0,55-1,03).

تصویر بالا، دو منحنی کاپلان‌مایر را برای مقایسهٔ اثر رژیم‌های درمان ادجوانت (AT) بر بقای کلی بیماران آدنوکارسینوم پانکراس نشان می‌دهد.

• پنل A (نمودار سمت چپ): بقای کلی گروه AT (درمان ادجوانت) را با گروه بدون AT مقایسه می‌کند. بقای کلی دریافت‌کنندگان درمان ادجوانت به‌وضوح بیشتر از افراد بدون آن است.
• پنل B (نمودار سمت راست): رژیم‌های مختلف ادجوانت را مقایسه می‌کند. (m)FOLFIRINOX و دیگر رژیم‌های چنددارویی، نسبت به تک‌دارویی یا بی‌درمانی، بقا را بیشتر افزایش دادند.

اثر شیمی‌درمانی ادجوانت بر بقا در شرایط زیر کمتر مشخص بود:

• دریافت هشت دوره یا بیشتر FOLFIRINOX نئوادجوانت،

• وجود پاسخ تصویربرداری،

• نبود درگیری غدد لنفاوی (بیماری ypN0).

کاربرد بالینی؛ گزینه‌های درمان و ملاحظات

پژوهشگران تأکید کردند اگر شیمی‌درمانی چنددارویی ادجوانت ممکن نباشد، باید با توجه به احتمال بی‌فایده بودن تک‌دارویی و بار درمان، محتاط بود. همچنین تعداد دوره‌های شیمی‌درمانی نئوادجوانت ممکن است بر اثربخشی ادجوانت اثر بگذارد.

محدودیت‌های مطالعه

• علت انتخاب رژیمی غیر از FOLFIRINOX ادجوانت یا ندادن درمان ادجوانت مشخص نیست و ممکن است سوگیری انتخاب ایجاد کند.

• ارتباط تعداد دوره‌های نئوادجوانت و رژیم‌های ادجوانت به‌تفصیل قابل تحلیل نبود.

• برخی پارامترهای بالینی‌پاتولوژیک به‌دلیل بیش از 20% دادهٔ مفقود، وارد تحلیل نشدند.

دیدگاه

مطالعه قویاً از افزایش بقای کلی با شیمی‌درمانی ادجوانت چنددارویی، پس از FOLFIRINOX پیش از عمل در آدنوکارسینوم پانکراس حمایت می‌کند. اما سود محدود تک‌دارویی، لزوم ارزیابی دقیق در برنامه‌ریزی درمان را نشان می‌دهد.