چقدر به آزمایش تشخیص زودهنگام چند سرطان با یک نمونهٔ خون نزدیک هستیم؟

آزمایش‌های تشخیص زودهنگام چند سرطان (MCED= Multi Cancer Early Detection) نوید پیشرفتی بزرگ در پژوهش‌های سرطان را می‌دهند. این آزمایش‌ها امکان می‌دهند پیش از بروز علائم، تنها با یک نمونهٔ خون، برای انواع گوناگون سرطان نشانگرهای زیستی شناسایی شوند. یعنی ممکن است بیماری در مرحله‌ای زودرس، پیش از آنکه تشخیص سرطان برای بیمار گذاشته شود، شناسایی شود. این می‌تواند تحولی انقلابی در پزشکی باشد، اما برخی متخصصان می‌گویند هنوز به آن مرحله نرسیده‌ایم و به چالش‌های کاربرد گسترده‌تر اشاره می‌کنند. آیا این آزمایش‌ها واقعاً شایستهٔ این همه هیجان هستند؟

Galleri بحث‌هایی برانگیخت

چند آزمایش MCED مجوز بازاریابی مستقیم برای مصرف‌کنندگان را گرفته‌اند و هم در ایالات متحده و هم در بریتانیا در NHS در حال آزمایش هستند. آزمایش Galleri شرکت Grail پیشرفته‌ترین آزمایشی است که الگوهای متفاوت متیلاسیون DNA را در خون جست‌وجو می‌کند.

نتایج مطالعهٔ SYMPLIFY به رهبری دانشگاه آکسفورد در ژوئیهٔ 2023 منتشر شد. این مطالعه عملکرد این آزمایش غربالگری سرطان را ارزیابی کرد. پژوهش در 323 نفر از 5461 فرد علامت‌دار، یعنی دارای نشانه، سیگنال سرطان شناسایی کرد و نشان داد که برای 244 نفر از این افراد تشخیص سرطان گذاشته شد. نتایج، نرخ‌های چشمگیری مانند ارزش اخباری مثبت 75.5%، ارزش اخباری منفی 97.6%، حساسیت 66.3% و ویژگی 98.4% را نشان داد.

• ارزش اخباری مثبت (75.5%): میزان پیش‌بینی درستِ وجود واقعی سرطان در مواردی است که نتیجهٔ آزمایش مثبت می‌شود. در اینجا نشان می‌دهد که وقتی نتیجهٔ آزمایش مثبت است، این نتیجه در 75.5% موارد درست است.
• ارزش اخباری منفی (97.6%): میزان پیش‌بینی درستِ نداشتن سرطان در مواردی است که نتیجهٔ آزمایش منفی می‌شود. یعنی اگر نتیجهٔ آزمایش منفی باشد، این نتیجه به میزان 97.6% قابل اعتماد است.
• حساسیت (66.3%): توانایی آزمایش در شناسایی درست افراد مبتلا به سرطان را بیان می‌کند. این نرخ نشان می‌دهد که 66.3% افراد مبتلا به سرطان به‌درستی با آزمایش شناسایی شده‌اند.
• ویژگی (98.4%): توانایی آزمایش در اعلام درست نتیجهٔ منفی برای افراد بدون سرطان است. در اینجا 98.4% افراد بدون سرطان به‌درستی با آزمایش منفی شناسایی شده‌اند.

حساسیت با افزایش سن و مرحلهٔ سرطان، از 24.2% در مرحلهٔ I به 95.3% در مرحلهٔ IV افزایش یافت.

در میان افرادی که سرطانشان تأیید شده بود، پیش‌بینی اندامی که سرطان از آن منشأ گرفته بود در 85.2% موارد درست بود.

Galleri اکنون در NHS در مرحلهٔ یک کارآزمایی مقدماتی با 140 هزار داوطلب بدون هیچ علامت یا نشانه‌ای است. انتظار می‌رود نتایج در پایان امسال منتشر شود.

هم خود آزمایش و هم کارآزمایی، در مقاله‌ای که اوایل این ماه در The Lancet منتشر شد، بحث‌برانگیز شدند. نگرانی‌های مطرح‌شده شامل این موارد بود:

• نرخ پایین شناسایی سرطان‌های مراحل زودرس،
• نرخ بالای نتایج مثبت کاذب،
• تحلیل نامطمئن منشأ سرطان،
• نیاز به بررسی‌ها و غربالگری‌های پیگیری،
• هزینه‌های بالا و
• بهبود اثبات‌نشده در میزان مرگ‌ومیر،
• همچنین نگرانی دربارهٔ وجود تأثیرات سیاسی احتمالی در ترجیح دادن این آزمایش بر آزمایش‌های دیگر از سوی NHS.

آزمایش Galleri مدعی است که می‌تواند بیش از 50 نوع سرطان را شناسایی کند. امید آن است که تومورهای دشوار برای شناسایی زودهنگام، مانند سرطان‌های سر و گردن، روده، ریه و پانکراس، تشخیص داده شوند و از وضعیت‌هایی پیشگیری شود که معمولاً در مرحلهٔ دیررس تشخیص داده می‌شوند، پیش‌آگهی یا سیر بیماری نامناسبی دارند و به درمان‌های پرهزینه می‌انجامند.

آزمایش‌ها ممکن است افراد «سالمِ نگران» را نگران‌تر کنند

به نظر می‌رسد آزمایش‌های MCED بیماری در مراحل زودرس را چندان خوب شناسایی نمی‌کنند. اگرچه در شناسایی سرطان پیشرفته عملکرد خوبی دارند، ممکن است نتایجی با ویژگی بسیار پایین و نتایج مثبت کاذب بدهند. مشکل واقعی همهٔ MCEDها این است که افراد سالمِ نگران را نگران‌تر می‌کنند!

بنابراین، نتایج کارآزمایی مقدماتی ممکن است ناامیدکننده باشد.

پژوهش‌های انجام‌شده تا امروز نشان می‌دهند این آزمایش‌ها در شناسایی سرطان‌های زودرس، یعنی مراحل I یا II، چندان مؤثر نیستند. همچنین گفته می‌شود معمولاً تعیین اینکه سرطان از کدام بخش بدن منشأ گرفته ممکن نیست. برای کسی که نتیجهٔ آزمایشش مثبت است اما هیچ علامت یا نشانه‌ای ندارد، مثلاً یک پزشک خانواده باید چه کند؟ من به‌عنوان متخصص سرطان، وقتی چنین افرادی به من ارجاع می‌شوند چه باید بکنم؟

چه کسی هزینهٔ پژوهش‌های بیشتر را تأمین خواهد کرد؟

اینکه تولیدکنندگان فقط لازم است توانایی آزمایش در شناسایی سرطان را اثبات کنند، اما الزامی برای اثبات ارزش اقتصادی آن در نظام سلامت ندارند، واقعاً دوراهی ایجاد می‌کند.

اگر امکانات غربالگری محدودی دارید و باید تصمیم بگیرید، معمولاً منطقی‌تر است به بیماری با علائم و نشانه‌های آشکار، مانند استفراغ خونی، اولویت بدهید. زیرا این نشانه‌ها ممکن است از یک مشکل جدی سلامت خبر دهند که به مداخلهٔ فوری نیاز دارد. دربارهٔ فردی که کاملاً سالم به نظر می‌رسد اما نتیجهٔ آزمایشش مثبت شده، شاید بررسی‌ها و آزمایش‌های بیشتری لازم باشد؛ با این حال، اگر وضعیت اورژانسی نیست، باید بیماران علامت‌دار را در اولویت قرار داد.

کارآزمایی‌های بالینی کنونی آزمایش‌های MCED گسترده و امیدوارکننده‌اند، اما برای رواج دادن این آزمایش‌ها به‌عنوان ابزار سلامت عمومی، یعنی کاری که Galleri می‌کوشد انجام دهد، هنوز بسیار زود است. البته یک آزمایش تشخیص زودهنگام چند سرطان که تأییدیه بگیرد، می‌تواند آمار مرگ‌ومیر ناشی از سرطان را به‌طور معناداری بهبود دهد.

طبیعتاً سیاست پشت این کار همین است. مراجع سلامت می‌خواهند نشان دهند که از آزمایش‌های MCED حمایت می‌کنند، زیرا قرار است این راه‌حل مشکل باشد. اما این مسئله در زمانی کوتاه حل نخواهد شد. تا وقتی ظرفیت تشخیص متعارف را افزایش ندهیم، افراد بیشتری بر اثر تشخیص در مرحلهٔ دیررس جان خواهند باخت.

توان بالقوهٔ آزمایش‌های MCED برای تشخیص زودهنگام، امید به کاهش هزینه‌های درمان سرطان را نیز به همراه دارد. داروهای سرطان همیشه کاملاً شفابخش نیستند، بیماران به چندین خط درمان نیاز پیدا می‌کنند و بیشتر آن‌ها عوارضی دارند که کیفیت زندگی را کاهش می‌دهد؛ پیامدهایی که معمولاً باید با داروهای بیشتری مدیریت شوند. درمان سرطان زودرس آسان‌تر و ارزان‌تر است. اگر آزمایش‌های MCED تعداد افرادی را که با سرطان پیشرفته تشخیص داده می‌شوند به‌طور محسوسی کاهش دهند، این باید مستقیماً میزان بقا را بهبود دهد. در سطح جامعه، حتی کاهش 15-20% مرگ‌های ناشی از سرطان نیز موفقیت بزرگی خواهد بود.

آزمایش‌های MCED روشی برای غربالگری سرطان‌هایی ارائه می‌کنند که آزمایش‌های متعارف مؤثری ندارند و 70-75% کل مرگ‌های سرطانی را شامل می‌شوند، و نیز سرطان‌هایی که برای غربالگری عمومی بسیار نادرند. این غربالگری سرطان با یک نمونهٔ خون، فقط برای سرطان‌های پستان، ریه، کولورکتال و دهانهٔ رحم مقرون‌به‌صرفه است. مطالعهٔ مدل‌سازی Hackshaw که در 2021 در British Journal of Cancer گزارش شد، مطرح کرد که نسبت مثبت واقعی به مثبت کاذب با نسخه‌ای پیشین از Galleri در مقایسه با آزمایش‌های غربالگری موجود، از 1:18 به 1:1.6 کاهش یافته است. همچنین در میان افراد با غربالگری مثبت، هزینهٔ بررسی‌های تشخیصی به‌ازای هر مورد سرطان شناسایی‌شده با آزمایش MCED از £10,452 به £2175 کاهش یافت.

تصور می‌شود آزمایش‌های MCED مقرون‌به‌صرفه خواهند بود. اگرچه پژوهش‌های بیشتری لازم است، به نظر می‌رسد این آزمایش‌ها می‌توانند برای مراجع سلامت بسیاری از کشورها صرفه‌جویی مالی فراوانی ایجاد کنند.