Насколько мы близки к раннему выявлению нескольких видов рака по одной пробе крови?

Тесты раннего выявления нескольких видов рака (MCED= Multi Cancer Early Detection) обещают значительный прогресс в онкологических исследованиях. С помощью одной пробы крови они позволяют выявлять для многих видов рака биомаркеры ещё до появления симптомов. Таким образом, заболевание можно обнаружить на раннем этапе, до установления онкологического диагноза. Это могло бы стать революционным достижением в медицине, однако некоторые специалисты считают, что мы пока не достигли этой точки, и указывают на трудности более широкого внедрения. Действительно ли эти тесты оправдывают ажиотаж?

Galleri вызвал споры

Несколько тестов MCED получили разрешение на прямое продвижение потребителям и проходят испытания в США и британской NHS. Наиболее продвинутый из них — Galleri компании Grail, выявляющий изменённые паттерны метилирования ДНК в крови.

Результаты исследования SYMPLIFY под руководством Оксфордского университета опубликованы в июле 2023 года. Оно оценивало эффективность этого скринингового теста. Из 5461 человека с симптомами онкологический сигнал обнаружен у 323, а рак затем диагностирован у 244 из них. Получены впечатляющие показатели: положительная прогностическая ценность 75,5%, отрицательная — 97,6%, чувствительность 66,3% и специфичность 98,4%.

• Положительная прогностическая ценность (75,5%): доля действительно имеющих рак среди тех, у кого тест положителен. В данном случае это означает, что при положительном результате он оказывается верным в 75,5% случаев.
• Отрицательная прогностическая ценность (97,6%): доля действительно не имеющих рака среди людей с отрицательным результатом. Здесь это означает надёжность отрицательного результата в 97,6% случаев.
• Чувствительность (66,3%): способность теста правильно выявлять людей с раком. Этот показатель означает, что тест верно обнаружил заболевание у 66,3% людей, у которых оно было.
• Специфичность (98,4%): способность теста правильно определять отрицательный результат у людей без рака. В данном случае 98,4% людей без рака верно получили отрицательный результат.

Чувствительность увеличивалась с возрастом и стадией рака — от 24,2% на I стадии до 95,3% на IV.

Среди людей с подтверждённым раком прогноз органа происхождения опухоли был верен в 85,2% случаев.

Сейчас Galleri проходит пилотное испытание в NHS с участием 140 тысяч добровольцев без каких-либо симптомов или признаков заболевания. Результаты ожидаются в конце этого года.

И тест, и испытание вызвали споры: в статье, опубликованной в начале этого месяца в The Lancet, высказывались опасения по следующим вопросам:

• низкая выявляемость рака на ранних стадиях,
• высокая частота ложноположительных результатов,
• неточное определение происхождения рака,
• необходимость дальнейших исследований и обследований,
• высокая стоимость и
• недоказанное улучшение показателей смертности,
• а также возможное политическое влияние на выбор NHS в пользу этого теста, а не других.

Galleri заявляет возможность обнаружения более 50 видов рака. Надежда состоит в выявлении опухолей, которые трудно обнаружить рано, например головы и шеи, кишечника, лёгкого и поджелудочной железы, и предотвращении ситуаций, когда поздний диагноз и неблагоприятный прогноз приводят к дорогостоящему лечению.

Тесты могут ещё больше тревожить «здоровых, но обеспокоенных»

По-видимому, MCED не очень хорошо выявляют заболевание на ранних стадиях. Хотя они хорошо обнаруживают поздний рак, результаты могут быть весьма неспецифичными и ложноположительными. Настоящая проблема всех MCED — то, что они заставляют здоровых, но обеспокоенных людей тревожиться ещё сильнее!

Поэтому результаты пилотного испытания могут разочаровать.

Проведённые исследования показывают, что эти тесты не очень эффективны для выявления раннего рака I или II стадии. Также отмечается, что определить место происхождения опухоли часто невозможно. Что, например, делать семейному врачу с человеком, у которого положительный тест, но нет симптомов или признаков заболевания? Что делать мне, онкологу, когда его направляют ко мне?

Кто профинансирует дальнейшие исследования?

Возникает настоящая дилемма: производителям достаточно доказать способность теста обнаруживать рак, но они не обязаны доказывать его экономическую ценность для здравоохранения.

Если возможности обследований ограничены и нужно выбирать, обычно разумнее отдавать приоритет пациентам с явными симптомами, например рвотой с кровью. Такие симптомы могут указывать на серьёзную проблему, требующую срочного вмешательства. Человек, выглядящий совершенно здоровым, но получивший положительный результат, может нуждаться в дополнительных тестах и оценке. Однако при отсутствии экстренной ситуации приоритет следует предоставлять пациентам с симптомами.

Текущие клинические исследования MCED масштабны и перспективны, однако широко внедрять эти тесты как инструмент общественного здравоохранения, к чему стремится Galleri, пока слишком рано. Разумеется, тест раннего выявления нескольких видов рака, который получит одобрение, мог бы существенно улучшить показатели смертности от рака.

Именно такова лежащая в основе политика. Органы здравоохранения хотят показать поддержку MCED, поскольку это должно стать решением проблемы. Однако быстро решить её не удастся. Если не расширять возможности традиционной диагностики, из-за позднего выявления будет умирать больше людей.

Потенциал MCED для раннего выявления также даёт надежду снизить расходы на лечение рака. Противоопухолевые препараты не всегда обеспечивают полное излечение; пациентам требуется несколько линий терапии, а многие препараты вызывают ухудшающие качество жизни побочные эффекты, для контроля которых обычно нужны дополнительные лекарства. Ранний рак лечить легче и дешевле. Если MCED заметно уменьшат число людей, получающих диагноз на поздней стадии, это должно непосредственно улучшить выживаемость. Даже снижение смертности от рака на 15-20% на уровне популяции стало бы большим достижением.

MCED предлагают скрининг для опухолей, у которых нет эффективных традиционных скрининговых тестов (они составляют 70-75% всех смертей от рака), и для опухолей, слишком редких для массового скрининга. Такой скрининг по одной пробе крови экономически эффективен только для рака молочной железы, лёгкого, колоректального рака и рака шейки матки. Модельное исследование Hackshaw, опубликованное в British Journal of Cancer в 2021 году, предположило, что с предыдущей версией Galleri соотношение истинно- и ложноположительных результатов по сравнению с существующими скрининговыми тестами снижалось с 1:18 до 1:1,6. Кроме того, стоимость диагностических обследований на один выявленный рак среди людей с положительным скринингом уменьшалась с £10452 до £2175 при применении MCED.

Предполагается, что MCED будут экономически эффективны. Хотя нужны дальнейшие исследования, по-видимому, эти тесты способны сэкономить значительные средства органам здравоохранения многих стран.