نابغه‌ای که در سی‌سالگی درگذشت: گزاویه بیشا و ششصد کالبدگشایی در یک سال

لحظه‌ای که دقت تفکیک آسیب‌شناسی از اندام به بافت رسید (1800-1802)

سی سال زندگی پزشکی که در 14 نوامبر 1771 زاده شد و در 22 ژوئیه 1802 درگذشت

بیشا در 14 نوامبر 1771 در شرق فرانسه، در منطقه Ain و در روستای Thorette زاده شد. پدرش ژان-باتیست بیشا هم پزشک بود و هم نخستین آموزگار کالبدشناسی او در خانواده — یعنی همان‌گونه که پدر فرانسیس برنی موسیقی‌شناس بود، پدر بیشا نیز از همان کودکی پزشکی را به پسر جوان آموخت. خانواده به Poncin در منطقه راین-آلپ نقل مکان کرد؛ گزاویه کوچک نخستین آموزش‌هایش را در آنجا دید.

در 1782، در سن 11 سالگی، وارد کالج Nantua شد و در 1790 برای تحصیل فلسفه و فن بیان در مدرسه دینی Saint-Irénée لیون ثبت‌نام کرد. در همان دوره، دو جراح لیون، مارک-آنتوان پتی و ژان-ماری ویریسل، مسئولیت آموزش کالبدشناسی و جراحی او را بر عهده گرفتند. اما تصمیمی که زندگی بیشا را دگرگون کرد در 1793 گرفته شد: از لیون به پاریس رفت. فرانسه در آشوب انقلابی بود و دوران ترور هنوز پایان نیافته بود، اما پاریس از نظر علمی همچنان مرکز اروپا به شمار می‌رفت.

در پاریس، بیشا به‌عنوان دستیار نزد درخشان‌ترین جراح زمان خود، پیر-ژوزف دسو(1738-1795)، مشغول به کار شد. دسو جراح ارشد بیمارستان Hôtel-Dieu بود؛ در ارتوپدی و جراحی تروما راه‌های تازه‌ای گشوده بود و بزرگ‌ترین مکتب مشاهدات جراحی پاریس را اداره می‌کرد. بیشا در کنار او، طی دو سال، فشرده‌ترین تجربه عملی کالبدشناسی، مشاهده بالینی و کالبدشناسی آسیب‌شناختی پاریس را کسب کرد. وقتی دسو در 1795 ناگهان درگذشت، تکمیل کارهای ناتمام استاد بر دوش بیشا افتاد: انتشار خاطرات جراحی دسو، گردآوری پرونده‌های باقی‌مانده و اداره مکتب او. این برای پزشکی که تازه 24 سال داشت، باری کمرشکن بود.

از 1797، بیشا شروع به تدریس مستقل کرد. پزشکان جوان پاریس به سوی او می‌آمدند؛ درس‌هایش چنان محبوب شد که آمفی‌تئاترهای Hôtel-Dieu کافی نبود و در خانه خود کلاس‌های خصوصی برگزار کرد. در 1799، باز هم با ابتکار شخصی، Société Médicale d'Émulationرا تأسیس کرد — انجمنی از پزشکان جوان برای ارتقای استانداردهای حرفه‌ای. زمینه اصلی کار مشخص شد: بازسازی پیوند میان کالبدشناسی و آسیب‌شناسی.

سرعت کار خارق‌العاده آسیب‌شناسی بدون میکروسکوپ

از 1799، بیشا جراحی را کنار گذاشت و تمام وقت خود را به پژوهش کالبدشناختی اختصاص داد. سردخانه Hôtel-Dieu آزمایشگاه او بود. عددی که باورش برای خواننده امروز دشوار است: حدود 600 کالبدگشایی در تنها یک سال. این یعنی به‌طور متوسط تشریح دو بدن انسان در هر روز — صبح‌ها درس‌های بالینی، بعدازظهرها کالبدگشایی و شب‌ها نوشتن و خواندن. سه عامل پشت این آهنگ کار بود: مرگ‌های پی‌درپی در بیمارستان‌های شلوغ پاریس پس از انقلاب، توان کاری آشکارا خارق‌العاده بیشا و پرسشی که ذهنش را رها نمی‌کرد — بیماری کجا جای دارد؟

بیشا پاسخ مورگانی در 1761 را می‌دانست: بیماری در اندام جای دارد. اما دید که این پاسخ کافی نیست. زیرا بخش‌های مختلف یک اندام، به بیماری‌های متفاوتی حساس بودند. سرطان معده اغلب در ناحیه پیلور آغاز می‌شد، اما به‌ندرت در تنه معده؛ سرطان کبد یا به‌صورت ندول‌هایی منتشر در سراسر اندام دیده می‌شد، یا به شکلی که مجاری صفراوی را احاطه می‌کرد. سل ریوی آلوئول‌ها را درگیر می‌کرد، در حالی که سرطان ریه در درخت برونشی جای می‌گرفت. پس پرسش کدام بخش اندام بیمار است؟ دقیق‌تر از پرسش مورگانی بود — و برای پاسخ به آن باید به سطحی پایین‌تر از اندام نگاه می‌کردند.

سهم اصلی بیشا در همین جا بود: بافت، واحد سازنده اندام است. یک اندام، ترکیبی از بافت‌های مختلف در یک معماری معین است؛ یک نوع بافت می‌تواند در اندام‌های متفاوتی وجود داشته باشد و یک بیماری معمولاً به بافت وابسته است، نه به اندام. بنابراین، برای نمونه، «بیماری غشاهای سروزی» — صفاق، پلور، پریکارد — نمود همان بافت در اندام‌های مختلف بود. سل بیماری غشاهای سروزی بود (پریکاردیت، پریتونیت و پلوریت هم‌زمان)، پنومونی بیماری بافت آلوئولی و هپاتیت بیماری پارانشیم کبدی. این اصلی بنیادین است که بعدها ویرشو (روز 87) و آسیب‌شناسی مولکولی نوین نیز در نسخه‌هایی با دقت تفکیک بیشتر می‌پذیرفتند: یک نوع بافت، الگوی بیماری یکسانی دارد.

بافت‌شناسی‌ای که بدون میکروسکوپ طبقه‌بندی شد

بیشا در فاصله 1800-1801 سه اثر بنیادین خود را منتشر کرد: Traité des membranes en général et de diverses membranes en particulier (رساله‌ای درباره غشاها به‌طور کلی و غشاهای مختلف به‌طور خاص، 1800)، Recherches physiologiques sur la vie et la mort (پژوهش‌های فیزیولوژیک درباره زندگی و مرگ، 1800) و شاهکارش، Anatomie Générale appliquée à la physiologie et à la médecine (کالبدشناسی عمومی کاربردی در فیزیولوژی و پزشکی، 1801). این اثر آخر، کتابی عظیم در چهار جلد بود که در آن، انواع بافتی که بیشا با چشم غیرمسلح، جوشاندن، واکنش‌های اسید/باز و تشریح مکانیکی از یکدیگر متمایز کرده بود، یعنی 21 نوع بافت ، به‌صورت نظام‌مند طبقه‌بندی شدند.

بخش شگفت‌انگیز این فهرست از نگاه امروزی آن است که بیشا از هیچ میکروسکوپی استفاده نکرد. در واقع، بیشا به میکروسکوپ اعتماد نداشت — آن را ابزاری کنترل‌نشده و گمراه‌کننده می‌دانست. در اوایل سال‌های 1800، ابزارهای میکروسکوپی هنوز مشکل «ابیراهی رنگی» (انحراف رنگ) را حل نکرده بودند؛ این مسئله باعث حلقه‌های رنگی و تاری در تصویر می‌شد. اصلاح نوری کافی باید تا اختراع عدسی شیئی آکروماتیک توسط جوزف جکسون لیستر (پدر جوزف لیستر، بنیان‌گذار ضدعفونی جراحی) در سال‌های 1830 انتظار می‌کشید. جمله بیشا که «به میکروسکوپ اعتماد ندارم» در 1800، داوری علمی معقولی بود. خود ابزار هنوز وسیله‌ای قابل اعتماد برای کالبدشناسی آسیب‌شناختی نبود.

روش‌هایی که بیشا برای تمایز بافت‌ها به کار می‌برد، امروز می‌توانند به‌عنوان پیش‌درآمد بافت‌شیمی در نظر گرفته شوند: جوشاندن (تغییر قوام بر اثر دناتوره شدن پروتئین)، تیمار با اسید (واکنش‌های کلاژن و الاستین)، تیمار با باز، خشک کردن، حرارت دادن و حلال‌هایی مانند اتر و الکل. پاسخ هر بافت به این محرک‌ها متفاوت بود و بیشا این تفاوت‌ها را به‌صورت نظام‌مند ثبت کرد. بنابراین توصیف 21 نوع بافت، نوعی رده‌بندی است که بر مشاهده نظام‌مند ویژگی‌های شیمیایی-مکانیکی استوار است.

تأثیر آسیب‌شناسی بافت بر انکولوژی

کارهای بیشا مستقیماً بر انکولوژی متمرکز نبود؛ او فیزیولوژیست و کالبدشناس بود و به نظریه عمومی بیماری علاقه داشت. اما چارچوبی که توصیف کرد، زمینه درک سرطان در قرن بعد را فراهم ساخت. چند پیامد مهم:

نخست, پرسش درباره منشأ بافتی تومور. مورگانی وقتی از «سرطان معده» سخن می‌گفت، به یک اندام اشاره داشت؛ پس از بیشا، پزشکان شروع کردند به پرسیدن اینکه «کدام بافت معده بیمار است؟». این، پیش‌درآمد فلسفی تمایزی است که ویلهلم والدایر در 1867 میان کارسینوم (با منشأ اپی‌تلیالی) و سارکوم (با منشأ مزانشیمی) برقرار کرد (روز 90). این اندیشه که کارسینوم از سلول اپی‌تلیالی پدید می‌آید، ادامه قرار دادن ساختارهای شبه‌اپی‌تلیالی شماره 10-15 از میان 21 بافت بیشا در دسته‌ای جداگانه است.

دوم, تفسیر بافت‌محور الگوی گسترش کالبدشناختی تومور. بیشا الگوی مشترک بیماری غشاهای سروزی (صفاق، پلور، پریکارد) را مشاهده کرد: کارسینوماتوز صفاقی، متاستاز پلور، افیوژن پریکارد — همگی واکنش‌های مشابه بافت سروزی به سرطان هستند. انکولوژی نوین هنوز از این مفهوم استفاده می‌کند: توصیف‌هایی مانند «گسترش صفاقی، افیوژن پلور» دسته‌بندی‌هایی را به همراه دارند که بیشا 200 سال پیش انجام داده بود.

سوم, زمینه نظری‌ای که به مفهوم تشخیص هیستوپاتولوژیک انجامید. وقتی میکروسکوپ پس از سال‌های 1830 — در پی عدسی شیئی آکروماتیک جوزف جکسون لیستر — وارد آسیب‌شناسی شد، آسیب‌شناسان به دنبال معادل میکروسکوپی هر یک از 21 بافت بیشا رفتند. هنگامی که یوهانس مولر در 1838 (روز 81) توصیف‌های میکروسکوپی تومورها را منتشر کرد، چارچوب طبقه‌بندی‌اش تا حد زیادی بر دسته‌بندی‌های بافتی بیشا استوار بود. طبقه‌بندی هیستوپاتولوژیک نوین تومورها (اطلس تومور WHO) همچنان بر مفهوم بافت بیشا بنا شده است.

پایان غیرمنتظره علم

224 سال از نظریه بافتی تا هیستوپاتولوژی نوین

انواع بافتی که بیشا در 1800-1801 تعریف کرد و شمارشان 21 بود، امروز در بافت‌شناسی نوین با رده‌بندی دیگری بررسی می‌شوند — اساساً چهار گروه اصلی بافت: بافت اپی‌تلیالی، بافت همبند (شامل استخوان و غضروف)، بافت عضلانی و بافت عصبی. طبقه‌بندی نوین بر مشاهده میکروسکوپی و ساختار سلولی استوار است؛ طبقه‌بندی بیشا با چشم غیرمسلح کلی‌تر بود، اما در بنیاد همان منطق را داشت. دسته «غشای سروزی» او در بافت‌شناسی نوین به‌عنوان یک نوع اپی‌تلیوم (مزوتلیوم) تفسیر می‌شود؛ دسته «غشای مخاطی» انواع مختلف اپی‌تلیوم (استوانه‌ای، سنگفرشی مطبق و غیره) را در بر می‌گیرد. در تفسیر نوین، برخی دسته‌های بیشا با هم ادغام می‌شوند و برخی تفکیک می‌گردند؛ اما اندیشه اصلی پابرجاست: بافت، نه اندام — واحد رده‌بندی بیماری است.

حتی انکولوژی مولکولی امروز نیز این اصل را دارد. یک سرطان ریه فقط «سرطان ریه» نیست: کارسینوم سلول سنگفرشی، آدنوکارسینوم، کارسینوم سلول کوچک، کارسینوم سلول بزرگ — هر کدام توموری با منشأ بافتی متفاوت (اپی‌تلیوم برونشی در برابر اپی‌تلیوم آلوئولی در برابر سلول نورواندوکرین) است و به الگوی درمانی متفاوتی نیاز دارد. این تمایز، ادامه امروزی تمایز بافتی بیشا در 1800 است.

یک شهر، یک دهه، دو زندگی متفاوت

در اینجا باید به تصادف تاریخی جالبی اشاره کرد که سه روز اخیر مجموعه را به هم پیوند می‌دهد. بیشای روز 73 ما، در همان پاریسی که شخصیت روز 71 ما، فرانسیس برنی، در آن جراحی شد (ماستکتومی پاریس در 1811)، دقیقاً نه سال پیش‌تر درگذشته بود. دوره زندگی برنی در پاریس، 1801-1812، بلافاصله پس از مرگ بیشا قرار می‌گیرد. بارون لاره و آنتوان دوبوا که برنی را جراحی کردند، هم‌عصر بیشا بودند — به‌ویژه ممکن است لاره در میان گروه حاضر در خاکسپاری بیشا بوده باشد (این قطعی نیست، اما از نظر زمان و روابط حرفه‌ای محتمل است). دوبوا نیز هم‌عصر بیشا در Hôtel-Dieu بود و درس‌های بالینی او برای همه جراحان برجسته پاریس مرجع به شمار می‌رفت.

برنی در نامه‌اش نتوانست بگوید بافتی که در جراحی 1811 برداشته شد چه بود — زیرا آسیب‌شناسی آن زمان هنوز به بلوغ نرسیده بود. اما اگر همان تومور در دست بیشا قرار می‌گرفت و می‌توانست آن را باز و بررسی کند — شباهت‌های ساختاری تومور اسکیروس معده و تومور اسکیروس پستان، تعامل بافت فیبری و بافت غده‌ای، واکنش بافت لنفاوی پیرامون — بیشا احتمالاً آن را در چارچوب 21 بافتی خود طبقه‌بندی می‌کرد. اما فرصت این کار را نیافت. بیشا نه سال پیش از جراحی برنی در 1811، در 30 سالگی درگذشته بود؛ با این حال، بخشی از فضای فکری پزشکانی که برنی را جراحی کردند، وام‌دار نظریه بافتی بیشا بود.

این نوشته روز 73 مجموعه تاریخ سرطان در 365 روز است. زنجیره دقت تفکیک آسیب‌شناسی از نظریه بافتی بیشا به آسیب‌شناسی میکروسکوپی، آسیب‌شناسی سلولی و آسیب‌شناسی مولکولی امتداد می‌یابد؛ حلقه‌های بعدی این زنجیره در چارچوب مولر (روز 81)، نظریه سلولی شوان-شلایدن (روز 84)، Cellularpathologie ویرشو (روز 87) و تمایز کارسینوم-سارکوم والدایر (روز 90) بررسی خواهد شد. نوشته با نگاهی تاریخی و عمومی تهیه شده است و حاوی راهنمایی برای درمان پزشکی نیست.