Гений, умерший в тридцать лет: Ксавье Биша и шестьсот вскрытий за один год

Момент, когда уровень детализации патологии сместился от органа к ткани (1800-1802)

Тридцать лет врача, родившегося 14 ноября 1771 года и умершего 22 июля 1802 года

Биша родился 14 ноября 1771 года на востоке Франции, в области Эн, в деревне Торетт . Его отец Жан-Батист Биша был и врачом, и первым семейным учителем анатомии — так же как отец Фрэнсис Берни был музыковедом, отец Биша рано познакомил мальчика с медициной. Семья переехала в Poncin в регионе Рейн-Альпы, где маленький Ксавье получил начальное образование.

В 1782 году, в возрасте 11 лет, он поступил в коллеж Нантюа, а в 1790 году — на обучение философии и риторике в семинарии Saint-Irénée в Лионе. В тот же период два лионских хирурга, Марк-Антуан Пети и Жан-Мари Вирисель, взяли на себя его подготовку по анатомии и хирургии. Но решение, изменившее жизнь Биша, было принято в 1793 году: он переехал из Лиона в Париж. Франция находилась в революционном хаосе, период Террора еще не завершился, но Париж продолжал оставаться научным центром Европы.

В Париже Биша стал ассистентом самого выдающегося хирурга своего времени, Пьера-Жозефа Дезо(1738-1795). Дезо был главным хирургом больницы Hôtel-Dieu; он совершил прорыв в ортопедии и травматологической хирургии и руководил крупнейшей в Париже школой хирургических наблюдений. В течение двух лет рядом с ним Биша познакомился с самой интенсивной в Париже практикой анатомии, клинического наблюдения и патологической анатомии. Когда Дезо внезапно умер в 1795 году, завершать незаконченные дела учителя пришлось Биша: публиковать хирургические воспоминания Дезо, приводить в порядок оставшиеся материалы, руководить его школой. Это было подавляющей нагрузкой для врача всего 24 лет.

С 1797 года Биша начал самостоятельно преподавать. Молодые врачи Парижа устремились к нему; его лекции стали настолько популярными, что амфитеатров Hôtel-Dieu не хватало и он устраивал частные занятия у себя дома. В 1799 году, вновь по собственной инициативе, он основал Société Médicale d'Émulation— общество молодых врачей для повышения профессиональных стандартов. Основная область работы была определена: заново установить связь между анатомией и патологией.

Необыкновенный темп работы патолога без микроскопа

С 1799 года Биша оставил хирургию и полностью посвятил себя анатомическим исследованиям. Морг Hôtel-Dieu был его лабораторией. Число, в которое современному читателю трудно поверить: около 600 вскрытий за один год. Это означает в среднем препарирование двух человеческих тел ежедневно — утром клинические лекции, днем вскрытия, вечером письмо и чтение. За этим темпом стояли три обстоятельства: непрерывные смерти в переполненных больницах послереволюционного Парижа, явно необыкновенная работоспособность Биша и поселившаяся в его сознании навязчивая мысль — где находится болезнь?

Биша знал ответ Морганьи 1761 года: болезнь находится в органе. Но он увидел, что этого ответа недостаточно. Разные части одного органа были восприимчивы к разным заболеваниям. Рак желудка часто начинался в пилорическом отделе, но редко в теле желудка; рак печени проявлялся либо узлами, распространенными по всему органу, либо формой, окружающей желчные протоки. Туберкулез легких поражал альвеолы, тогда как рак легких располагался в бронхиальном дереве. Поэтому вопрос какая часть органа больна? был точнее вопроса Морганьи — и для ответа требовалось посмотреть ниже уровня органа.

Именно здесь заключался главный вклад Биша: ткань — строительный материал органа. Орган представляет собой сочетание разных тканей в определенной архитектуре; один тип ткани может встречаться в разных органах, и болезнь обычно связана с тканью, а не с органом. Например, «болезнь серозных оболочек» — брюшины, плевры, перикарда — была проявлением одной ткани в разных органах. Туберкулез был болезнью серозных оболочек (одновременно перикардит, перитонит, плеврит), пневмония — альвеолярной ткани, гепатит — печеночной паренхимы. Это фундаментальный принцип, который впоследствии примут Вирхов (День 87) и современная молекулярная патология в версиях с более тонкой детализацией: один и тот же тип ткани несет один и тот же паттерн заболевания.

Гистология, классифицированная без микроскопа

В 1800-1801 годах Биша опубликовал три основополагающих труда: Traité des membranes en général et de diverses membranes en particulier (Общий трактат об оболочках и о различных оболочках, 1800), Recherches physiologiques sur la vie et la mort (Физиологические исследования о жизни и смерти, 1800) и свой главный труд Anatomie Générale appliquée à la physiologie et à la médecine (Общая анатомия, примененная к физиологии и медицине, 1801). Последний представлял собой огромный четырехтомный труд, в котором были систематически классифицированы 21 тип тканей — Биша различал их невооруженным глазом, с помощью кипячения, реакций с кислотами/основаниями и механического препарирования.

С современной точки зрения удивительно в этом списке то, что Биша совсем не пользовался микроскопом. Более того, Биша не доверял микроскопу — он считал его неконтролируемым, вводящим в заблуждение прибором. В начале 1800-х годов микроскопические приборы еще не преодолели проблему «хроматической аберрации» (цветового искажения), вызывавшую цветные кольца и размытие изображения. Достаточная оптическая коррекция должна была дождаться изобретения ахроматического объектива Джозефом Джексоном Листером в 1830-х годах (отцом Джозефа Листера, отца хирургической антисептики). Фраза Биша «я не доверяю микроскопу» была в 1800 году научно обоснованным суждением. Сам прибор еще не был надежным инструментом патологической анатомии.

Методы, которыми Биша различал ткани, сегодня можно рассматривать как предшественника гистохимии : кипячение (изменение консистенции вследствие денатурации белка), обработка кислотой (реакции коллагена и эластина), обработка основанием, высушивание, обжаривание, растворители, такие как эфир и спирт. Каждая ткань по-разному отвечала на эти воздействия, и Биша систематически фиксировал различия. Таким образом, описание 21 типа тканей — таксономия, основанная на систематическом наблюдении химических и механических свойств .

Влияние тканевой патологии на онкологию

Работы Биша не были непосредственно посвящены онкологии; он был физиологом-анатомом и интересовался общей теорией болезни. Но описанная им основа подготовила понимание рака в следующем столетии. Несколько важных последствий:

Во-первых, вопрос о тканевом происхождении опухоли. Говоря о «раке желудка», Морганьи ссылался на орган; после Биша врачи начали спрашивать: «Какая ткань желудка больна?» Это философский предшественник различия, которое Вильгельм Вальдейер проведет в 1867 году между карциномой (эпителиального происхождения) и саркомой (мезенхимального происхождения), о чем речь пойдет в День 90. Идея, что карцинома происходит из эпителиальной клетки , продолжает выделение эпителиеподобных структур под номерами 10-15 из 21 ткани Биша в отдельную категорию.

Во-вторых, интерпретация анатомического распространения опухоли с позиций ткани. Биша наблюдал общий паттерн заболевания серозных оболочек (брюшины, плевры, перикарда): перитонеальный карциноматоз, плевральные метастазы, перикардиальный выпот — все это сходные раковые реакции серозной ткани. Современная онкология и сегодня использует эту концепцию: «перитонеальное распространение, плевральный выпот» и подобные определения несут категории, которые Биша создал 200 лет назад.

В-третьих, теоретическая основа, приведшая к понятию гистопатологической диагностики. Когда после 1830-х годов микроскоп вошел в патологию — вслед за ахроматическим объективом Джозефа Джексона Листера, — патологи искали микроскопическое соответствие каждого типа ткани Биша; всего таких типов было 21. Когда в 1838 году Иоганнес Мюллер (День 81) опубликовал микроскопические описания опухолей, использованная им классификационная основа в значительной степени опиралась на тканевые категории Биша. Современная гистопатологическая классификация опухолей (атлас опухолей WHO) по-прежнему построена на понятии ткани Биша.

Неожиданный конец науки

224 года от тканевой доктрины до современной гистопатологии

21 тип тканей, описанный Биша в 1800-1801 годах, сегодня рассматривается в современной гистологии в иной таксономии — в основном четыре главные группы: эпителиальная ткань, соединительная ткань (включая кости и хрящи), мышечная ткань, нервная ткань. Современная классификация основана на микроскопическом наблюдении и клеточном строении; классификация Биша невооруженным глазом грубее, но построена в основе на той же логике. Его категория «серозная оболочка» в современной гистологии рассматривается как один тип эпителия (мезотелий); категория «слизистая оболочка» охватывает разные типы эпителия (цилиндрический, многослойный плоский и др.). В современном прочтении одни категории Биша объединяются, другие разделяются; но основная мысль сохраняется: ткань, а не орган — таксономическая единица болезни.

Даже современная молекулярная онкология несет этот принцип. Отдельный рак легкого — не просто «рак легкого»: плоскоклеточная карцинома, аденокарцинома, мелкоклеточная карцинома, крупноклеточная карцинома — каждая является опухолью другого тканевого происхождения (бронхиальный эпителий, альвеолярный эпителий, нейроэндокринная клетка) и требует другого профиля лечения. Это различие — современное продолжение тканевого различия Биша 1800 года.

Тот же город, то же десятилетие, две разные жизни

Здесь стоит отметить интересное историческое совпадение, объединяющее последние три дня серии. Биша нашего Дня 73 умер в том Париже, где героиня нашего Дня 71, Фрэнсис Берни, перенесла операцию (парижскую мастэктомию 1811 года); сам Биша умер ровно девятью годами ранее . Период жизни Берни в Париже, 1801-1812, приходится на время сразу после смерти Биша. Барон Ларрей и Антуан Дюбуа, оперировавшие Берни, были современниками Биша — особенно Ларрей мог входить в число тех, кто пришел на похороны Биша (это не точно, но вероятно с учетом времени и профессиональных связей). Дюбуа был современником Биша в Hôtel-Dieu, а клинические лекции Биша служили ориентиром для всех ведущих хирургов Парижа.

В письме Берни не могла сказать, какой была ткань, удаленная при ее операции 1811 года, — потому что патология того времени еще не созрела. Но если бы эта опухоль попала в руки Биша и он смог ее вскрыть и исследовать — структурное сходство скиррозной опухоли желудка и скиррозной опухоли молочной железы, взаимодействие фиброзной и железистой ткани, реакцию окружающей лимфатической ткани, — Биша, вероятно, классифицировал бы ее в собственной системе 21 ткани. Но времени на это у него не было. За девять лет до операции Берни 1811 года Биша умер в возрасте 30 лет; и все же часть интеллектуальной атмосферы врачей, оперировавших Берни, была обязана тканевой доктрине Биша.

Эта статья посвящена дню 73 серии «История рака за 365 дней». Последовательность увеличения разрешающей способности патологии простирается от тканевой доктрины Биша до микроскопической, клеточной и молекулярной патологии; последующие звенья этой цепи будут рассмотрены в материалах о Мюллере (день 81), клеточной теории Шванна-Шлейдена (день 84), Cellularpathologie Вирхова (день 87) и разграничении карциномы и саркомы Вальдейером (день 90). Статья подготовлена как историческое популярное изложение и не содержит указаний по медицинскому лечению.