سایهٔ بلند هیروشیما: چگونه پرتو به شکل لوسمی و تومورهای جامد بازگشت، ۱۹۴۵ تا ۱۹۵۲
در این مقاله
سایهٔ بلند هیروشیما: چگونه پرتو به شکل لوسمی و تومورهای جامد بازگشت، ۱۹۴۵ تا ۱۹۵۲
در روز ۱۱۸ دیدیم مولکول وراثت دی‌ان‌ای است؛ برای پرسیدن اینکه آسیب چه زمانی، با چه دوزی و چگونه به سرطان بدل می‌شود، نخست باید این مولکول شناخته می‌شد. امروز به این پرسش نه از دریچهٔ یک آزمایشگاه، بلکه از دریچهٔ تاریخ یک شهر نگاه می‌کنیم: ده‌ها هزار نفر که در یک صبح به دوزی قابل‌اندازه‌گیری از پرتو دچار شدند. این نوشته روایت می‌کند پیگیری این آدم‌ها دربارهٔ سرطان چه آموخت، چه را نتوانست بیاموزد، و خود پیگیری چه بهای اخلاقی داشت. در روزهای ۹۲ و ۹۵ دو چهرهٔ پرتو را دیدیم، درمان‌گر و آسیب‌رسان؛ اینجا چهرهٔ دوم بر یک رویداد و یک جمعیت بزرگ سنجیده می‌شود.
۶ و ۹ اوت ۱۹۴۵
صبح ۶ اوت ۱۹۴۵، حدود ساعت ۰۸:۱۵ تا ۰۸:۱۶ به وقت محلی، بمبی اورانیومی بر فراز هیروشیما منفجر شد. سه روز بعد، ۹ اوت ساعت ۱۱:۰۲، بمبی پلوتونیومی بر فراز ناگاساکی منفجر شد. بر پایهٔ گزارشی از لوس آلاموس، توان انفجارها برای هیروشیما حدود ۱۵ و برای ناگاساکی حدود ۲۱ کیلوتن معادل تی‌ان‌تی بود؛ رقم هیروشیما با روش‌های غیرمستقیم برآورد شده، نه اندازه‌گیری مستقیم، و حدود ۲۰ درصد عدم قطعیت دارد.
برای از دست رفتن جان‌ها در هفته‌ها و ماه‌های نخست یک رقم واحد وجود ندارد. بنیاد پژوهش اثرات پرتو (RERF) برای دو تا چهار ماه نخست دامنهٔ ۹۰٬۰۰۰ تا ۱۶۶٬۰۰۰ را برای هیروشیما و ۶۰٬۰۰۰ تا ۸۰٬۰۰۰ را برای ناگاساکی می‌دهد؛ جمعیت شهرها به‌ترتیب حدود ۳۴۰٬۰۰۰ تا ۳۵۰٬۰۰۰ و ۲۵۰٬۰۰۰ تا ۲۷۰٬۰۰۰ بود. منابع دیگر دامنه‌های باریک‌تر یا متفاوتی می‌نویسند (به راستی‌آزمایی بنگرید). این نوشته دربارهٔ خود بمباران بحث نمی‌کند. پرسش تاریخ پزشکی محدودتر است: بازماندگان در طول سال‌ها چه را از سر گذراندند و از آن دربارهٔ سرطان چه می‌توان آموخت؟
پزشکی که افزونی را دید
بر پایهٔ صفحهٔ لوسمی در RERF، پزشک هیروشیمایی تاکوسو یاماواکی در اواخر دههٔ ۱۹۴۰ در طبابت بالینی خود تعداد غیرعادی لوسمی دید. این مشاهده به یک ثبت‌خانهٔ لوسمی و نخستین گزارش‌های افزایش خطر در اوایل دههٔ ۱۹۵۰ انجامید. یکی از گزارش‌های ثبت‌شده مقالهٔ فولی، بورگس و یاماواکی در ۱۹۵۲ در American Journal of Medicine است، با عنوان «Incidence of leukemia in survivors of the atomic bomb in Hiroshima and Nagasaki, Japan» (جلد ۱۳، شمارهٔ ۳، صفحه‌های ۳۱۱ تا ۳۲۱). متن کامل این مقاله را نتوانستم بخوانم؛ اسناد RERF آن را در این زمینه یاد می‌کنند که بیشتر افزونی لوسمی «حتی پیش از آغاز Life Span Study» پدیدار شد. صفحه ادعا نمی‌کند این نخستین گزارش بود و من هم «نخستین» نمی‌نویسم.
نهادی که برای پیگیری ساخته شد
در نوامبر ۱۹۴۶ وزیر نیروی دریایی آمریکا، جیمز فورستال، از رئیس‌جمهور ترومن خواست که آکادمی ملی علوم و شورای ملی پژوهش «مطالعه‌ای بلندمدت و پیوسته» دربارهٔ اثرات زیستی و پزشکی بمب اتمی بر انسان انجام دهند؛ ترومن در ۲۶ نوامبر ۱۹۴۶ تأیید کرد. برنامه در آغاز ۱۹۴۷ با نام Atomic Bomb Casualty Commission (ABCC) شروع شد. مشارکت رسمی ژاپن از ۱۹۴۸ آغاز شد. در ۱۹۷۵ ABCC به بنیاد مشترک آمریکا و ژاپن، یعنی RERF، تبدیل شد.
ستون فقرات کار، مطالعهٔ Life Span Study (LSS)، بر پرسش‌نامه‌ای دربارهٔ پرتوگیری استوار است که به سرشماری ۱۹۵۰ ژاپن افزوده شد؛ پیگیری وضعیت زندگی از ۱ اکتبر ۱۹۵۰ آغاز شد. کل گروه حدود ۱۲۰٬۰۰۰ نفر است: حدود ۹۴٬۰۰۰ بازمانده و حدود ۲۷٬۰۰۰ فرد مقایسهٔ پرتونگرفته. در تحلیل‌های سرطان ۱۰۵٬۴۲۷ نفر با دوز پرتوی شناخته‌شده به کار می‌روند. این یکی از طولانی‌ترین و بهتر مستندشده‌ترین پیگیری‌های جمعیتی در تاریخ پزشکی است؛ بخش بزرگی از آنچه دربارهٔ رابطهٔ سرطان با دوز و زمان می‌دانیم از آنجا می‌آید.
دوز، خطر نسبی و دورهٔ نهفتگی
گری (Gy) یکای دوز پرتوی جذب‌شده در بافت است. «خطر نسبی اضافی» (ERR) می‌گوید خطر بیماری در پرتوگرفته‌ها چقدر بیش از پرتونگرفته‌هاست: ERR برابر ۰٫۵ یعنی ۵۰ درصد افزایش. افزایش نسبی باید با عدد مطلق خوانده شود: در لوسمی افزایش نسبی بزرگ و عدد مطلق کوچک است.
نهفتگی فاصلهٔ میان پرتوگیری و پدیدار شدن بیماری است. هشدار «دوز و تأخیر» که در روز ۱۰۵ بر موش‌های لاکاسانی دیدیم اینجا بر یک جمعیت انسانی سنجیده می‌شود: برای لوسمی این فاصله سال‌هاست و برای تومورهای جامد دهه‌ها.
نخست لوسمی، سپس تومورهای جامد
بر پایهٔ RERF، لوسمی زودترین اثر دیررس بود: موارد اضافی حدود دو سال پس از پرتوگیری آغاز شد، ۶ تا ۸ سال بعد، یعنی حدود ۱۹۵۱ تا ۱۹۵۳، به اوج رسید و امروز افزونی تقریباً وجود ندارد. در ۱۹۵۰ تا ۲۰۰۰، در ۴۹٬۲۰۴ نفر با دوز مغز استخوان دست‌کم ۰٫۰۰۵ گری، ۲۰۴ مورد از دست رفتن جان به‌سبب لوسمی ثبت شد؛ ۹۴ مورد از آن (۴۶ درصد) به پرتو نسبت داده می‌شود. سهم با دوز بالا می‌رود: ۷۲ درصد در بازهٔ ۱٫۰ تا ۲٫۰ گری، ۶ درصد در بازهٔ ۰٫۰۰۵ تا ۰٫۱ گری. برای بازمانده‌ای معمولی با دوز میانگین حدود ۰٫۲ گری، خطر لوسمی در طول عمر از حدود ۷ در هزار به حدود ۱۰ در هزار می‌رسد؛ خطر نسبی حدود ۱٫۵ است. لوسمی میلوئیدی حاد و مزمن و لوسمی لنفوبلاستی حاد افزایش یافته بود؛ برای لوسمی لنفوسیتی مزمن و لوسمی سلول T بزرگسالان افزایشی نشان داده نشد.
داستان تومورهای جامد فرق دارد. گزارش ۱۲ مطالعهٔ LSS از پیرس و همکاران در ۱۹۹۶ (پیگیری ۱۹۵۰ تا ۱۹۹۰) حدود ۴۲۰ مورد اضافی از دست رفتن جان به‌سبب سرطان یافت که حدود ۸۵ مورد آن لوسمی بود. نویسندگان یادآور می‌شوند افزونی تومور جامد بیش از یک جهش گذرا به بالا رفتن مادام‌العمر خطر طبیعی سرطانِ وابسته به سن می‌ماند: در پنج سال پایانی پیگیری حدود ۲۵ درصد افزونی پدیدار شد و در کسانی که در کودکی پرتو دیده بودند حدود ۵۰ درصد. در لوسمی، برعکس، افزونی در ۱۵ سال نخست متمرکز بود. گزارش ۱۴ اوزاسا و همکاران (۱۹۵۰ تا ۲۰۰۳؛ ۸۶٬۶۱۱ نفر) در میان ۵۰٬۶۲۰ مورد، ۱۰٬۹۲۹ مورد از دست رفتن جان به‌سبب تومور جامد را ثبت می‌کند؛ در مدل خطی ERR به ازای هر گری ۰٫۴۷ است (بازهٔ اطمینان ۹۵ درصد ۰٫۳۸ تا ۰٫۵۶). RERF به‌طور کلی می‌گوید حدود ۱۰ درصد تومورهای جامد را می‌توان به پرتو نسبت داد.
بها: بازماندگانی که بررسی شدند اما درمان نشدند، و حدود درس‌ها
از نقدی بر یک کتاب دریافتم که ABCC بازماندگان را پیگیری می‌کرد اما مراقبت پزشکی به آن‌ها نمی‌داد: نقد Kirkus بر کتاب Suffering Made Real از مورخ سوزان لیندی گزارش می‌دهد که ABCC نزدیک به سه دهه بازماندگان را بدون درمان بررسی کرد و کتاب این کار را «علم استعماری» می‌نامد. خود کتاب را نخوانده‌ام؛ از این رو ادعای مفصلی بر آن بنا نمی‌کنم، اما پرسش اخلاقی را در دید نگه می‌دارم: دانش در یک جامعه تولید می‌شود و مراقبت جای دیگر داده می‌شود.
دوز را از زمینه جدا نکنید. دوزهای LSS دوزهای یک‌باره، بالا و برای تمام بدن بودند؛ دوزهای تصویربرداری تشخیصی بسیار پایین‌ترند. در دوز پایین عدم قطعیت بزرگ است: برای لوسمی ERR در ۰٫۱ گری برابر ۰٫۱۵ است و بازهٔ اطمینان صفر را در بر می‌گیرد (منفی ۰٫۰۱ تا ۰٫۳۱). این داده‌ها مستقیماً خطر فردی یک عکس رادیوگرافی یا سی‌تی را نمی‌دهند؛ برای استنباط به محاسبه‌ای جدا و ویژهٔ دوز نیاز است. و عکسش هم درست است: پرتودرمانی، وقتی سنجیده و هدفمند به کار رود، چنان‌که در روزهای ۹۲ تا ۹۵ دیدیم، یکی از ستون‌های درمان سرطان می‌ماند.
آنچه می‌ماند
- رابطه‌ای در سطح جمعیت، فزاینده با دوز، میان دوز پرتو و خطر لوسمی و تومور جامد
- ایدهٔ نهفتگی: چند سال در لوسمی، دهه‌ها در تومورهای جامد
- داده‌های بلند پیگیری که حدود حفاظت پرتویی بر آن‌ها استوار است
آنچه افتاد یا محدود شد
- این انتظار که اثر پرتو زود تمام می‌شود (افزایش در تومورهای جامد ظاهراً مادام‌العمر است)
- این ادعا که در دوز پایین می‌توان عدد دقیق داد (عدم قطعیت بزرگ است)
- کافی دانستن دانش به‌تنهایی: خود پیگیری پرسش‌های اخلاقی آورد
از بمباران‌ها تا اوج لوسمی. محور ۱۹۴۵ تا ۱۹۵۳ را می‌پوشاند؛ نشانه‌ها فاصله‌های دوساله‌اند. جعبه‌های قرمز پرتوگیری و پیامدش، سبز ABCC و پیگیری، و نارنجی گزارش اولیه را نشان می‌دهند. مقیاس تقریبی است؛ سال ۱۹۷۵ (RERF) بیرون از محور می‌ماند.
بخشی از این داده که به ما رسید
دربارهٔ اینکه داده‌های هیروشیما و ناگاساکی چه زمانی و چگونه به عمل ایمنی پرتویی در ترکیه راه یافت منبعی راستی‌آزمایی‌شده نیافتم؛ از این رو نه تاریخی می‌آورم و نه نام نهادی. استنباط کلی این است: حدود دوز و قواعد حفاظت در یک عمل رادیولوژی، پزشکی هسته‌ای یا پرتودرمانی در بیمارستان امروز بر برآوردهای خطری استوار است که از چنین پیگیری‌های جمعیتی گرفته شده است. جزئیات تاریخ ترکیه در بخش ترکیهٔ مجموعه با منابع بررسی خواهد شد.
از ۱۹۴۵ تا امروز
چه تأیید شد، چه ناهمخوان است
- ارقام از دست رفتن جان: RERF برای هیروشیما ۹۰٬۰۰۰ تا ۱۶۶٬۰۰۰ و برای ناگاساکی ۶۰٬۰۰۰ تا ۸۰٬۰۰۰ در ۲ تا ۴ ماه می‌دهد. AtomicArchive بی‌ذکر منبع ۸۰٬۰۰۰ تا ۱۴۰٬۰۰۰ برای هیروشیما و ۷۴٬۰۰۰ برای ناگاساکی می‌نویسد؛ صفحهٔ سازمان پارک‌های ملی برای هیروشیما حدود ۸۰٬۰۰۰ مورد فوری و بیش از ۱۰۰٬۰۰۰ مورد در ماه‌های بعد را می‌نویسد و برای ناگاساکی ۴۰٬۰۰۰ تا ۷۵٬۰۰۰ مورد فوری. تفاوت در دامنه و تاریخ ممکن است عدم قطعیت را توضیح دهد؛ دامنهٔ RERF را مبنا گرفتم.
- ساعت انفجار: ۰۸:۱۵ رایج است؛ سازمان پارک‌های ملی ۰۸:۱۶:۰۲ می‌دهد. نوشتم «حدود ۰۸:۱۵ تا ۰۸:۱۶».
- توان: گزارش لوس آلاموس LA-8819: هیروشیما حدود ۱۵ کیلوتن (عدم قطعیت بیرونی حدود ۲۰ درصد)، ناگاساکی حدود ۲۱ کیلوتن (حدود ۱۰ درصد). سال گزارش در صفحهٔ ثبت نبود؛ ننوشتم. برای هیروشیما داده‌ای مستقیم وجود ندارد.
- آغاز ABCC: واژه‌نامهٔ RERF می‌گوید «در ۱۹۴۶ تأسیس شد»؛ مقدمهٔ PNAS در ۱۹۹۸ آغاز برنامه را اوایل ۱۹۴۷ می‌دهد؛ مشارکت رسمی ژاپن ۱۹۴۸ است. سه تاریخ را رویدادهای جدا نوشتم.
- یاماواکی: RERF نام او و «اواخر دههٔ ۱۹۴۰» را می‌دهد؛ سال دقیق نیست. نویسندگان نخستین گزارش در صفحهٔ RERF نام برده نشده‌اند.
- فولی، بورگس، یاماواکی ۱۹۵۲: اطلاعات کتاب‌شناختی (Am J Med 13(3):311-321؛ doi:10.1016/0002-9343(52)90285-4) از صفحهٔ ثبت است؛ چکیده و متن کامل را نتوانستم بخوانم.
- اندازهٔ گروه: در گزارش‌های مختلف متفاوت است: ۸۶٬۵۷۲ در گزارش ۱۲ و ۸۶٬۶۱۱ در گزارش ۱۴ بازمانده با دوز شناخته‌شده؛ کل LSS حدود ۱۲۰٬۰۰۰ (۱۲۰٬۳۲۱)؛ ۱۰۵٬۴۲۷ در تحلیل‌های سرطان. ارقام به زیرمجموعه‌های گوناگون تعلق دارند.
- ارقام گزارش ۱۲: حدود ۴۲۰ سرطان اضافی، ۸۵ لوسمی؛ منبع چکیدهٔ صفحهٔ RERF است. خود مقاله را نخوانده‌ام.
- لیندی: از راه نقد Kirkus؛ کتاب خوانده نشده است. عبارت «درمان نکرد» از نقد می‌آید و نقل مستقیم از کتاب نیست.
- دوز لوسمی: ERR برابر ۰٫۱۵ در ۰٫۱ گری (بازهٔ اطمینان منفی ۰٫۰۱ تا ۰٫۳۱) از گزارش ۱۴ است؛ خطر معمول طول عمر «از ۷ به ۱۰ در هزار» از صفحهٔ RERF.
- در این نوشته نیامده: پرتوگرفتگان در رحم، جزئیات سرطان پستان و تیروئید، اثرات ارثی، جزایر مارشال و دیگر رویدادهای هسته‌ای. در روزهای بعد می‌توان جداگانه بررسی کرد.
نشریه‌ای که پرده از رازداری برداشت: خردل نیتروژنی (۱۹۴۶)
پس از هیروشیما راز دیگری از همان سال‌ها آشکار می‌شود: وقتی اثر خردل نیتروژنی بر لنفوم، که در روزهای ۱۱۵ و ۱۱۶ دیدیم، منتشر شد چه گفته شد و چه نتوانست گفته شود؟ پیش از نوشتن تاریخ‌ها و منابع را راستی‌آزمایی خواهم کرد.
یادداشت نویسنده: بیش از همه در این نوشته کوشیدم مجموعه‌ای از داده‌ها را نه تسلی کنم و نه اتهام. ارقام از یک پرتوگیری یک‌باره با دوز بالا می‌آیند؛ انتقال آن‌ها به دوزهای پزشکی امروز کاری جداست. گزارش‌ها و مقالهٔ فولی را در منبع اصلی نخوانده‌ام؛ روایت بر صفحه‌های RERF، مقدمهٔ PNAS ۱۹۹۸ و منابع دست‌دوم تکیه دارد.
منابع و مطالعهٔ بیشتر
- Folley JH, Borges W, Yamawaki T. Incidence of leukemia in survivors of the atomic bomb in Hiroshima and Nagasaki, Japan. Am J Med 1952;13(3):311-321. doi:10.1016/0002-9343(52)90285-4. (مقاله خوانده نشد؛ ارجاع از صفحهٔ ثبت.)
- Radiation Effects Research Foundation. صفحه‌های «Leukemia Risks among Atomic-bomb Survivors» و «Frequently Asked Questions»؛ مدخل واژه‌نامهٔ «Atomic Bomb Casualty Commission (ABCC)» (rerf.or.jp).
- Pierce DA, Shimizu Y, Preston DL, Vaeth M, Mabuchi K. Life Span Study Report 12, Part I (cancer, 1950-1990). Radiat Res 1996;146:1-27 (صفحهٔ چکیدهٔ RERF؛ عنوان اینجا کوتاه شده است).
- Ozasa K, Shimizu Y, Suyama A, et al. Life Span Study Report 14, 1950-2003: an overview of cancer and noncancer diseases. Radiat Res 2012;177(3):229-243 (در نسخهٔ منتشرشده در RERF خوانده شد؛ عنوان اینجا کوتاه شده است).
- Dowling JE. Introduction (سمپوزیوم «The Atomic Bomb Casualty Commission in retrospect»). PNAS 1998 (PMC33855).
- Los Alamos National Laboratory. Yields of the Hiroshima and Nagasaki nuclear explosions, LA-8819 (ثبت OSTI شمارهٔ 1489669).
- Mukherjee S. امپراتور همهٔ بیماری‌ها / The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer. New York: Scribner, 2010. (برای این نوشته جداگانه راستی‌آزمایی نشد.)
این نوشته روز ۱۱۹ مجموعهٔ «۳۶۵ روز تاریخ سرطان» است و تاریخ خطر سرطانِ وابسته به پرتو را روایت می‌کند. روایتی تاریخی ـ عامه‌فهم است و توصیهٔ تشخیصی یا درمانی نیست. برای تصمیم‌های مربوط به سلامت خود با پزشک‌تان مشورت کنید. منابع راستی‌آزمایی شده‌اند؛ جزئیاتی که فقط بر منبع دست‌دوم تکیه دارند در یادداشت‌های راستی‌آزمایی مشخص شده‌اند.
آیا این مقاله برای شما مفید بود؟
بازخورد شما به بهبود محتوای ما کمک می‌کند.
