Длинная тень Хиросимы: как облучение вернулось лейкозом и солидными опухолями, 1945-1952
В этой статье
Длинная тень Хиросимы: как облучение вернулось лейкозом и солидными опухолями, 1945-1952
В 118-й день мы увидели, что молекула наследственности есть ДНК; чтобы спрашивать, когда, при какой дозе и как повреждение превращается в рак, эту молекулу сначала нужно было узнать. Сегодня мы смотрим на вопрос не через лабораторию, а через историю города: десятки тысяч людей, за одно утро получивших измеримую дозу излучения. Этот текст рассказывает, чему наблюдение за этими людьми научило нас о раке, чему не смогло научить и какова этическая цена самого наблюдения. В дни 92 и 95 мы видели два лица излучения, исцеляющее и повреждающее; здесь второе лицо измеряется на одном событии и на большой популяции.
6 и 9 августа 1945 года
Утром 6 августа 1945 года, около 08.15-08.16 по местному времени, над Хиросимой взорвалась урановая бомба. Через три дня, 9 августа в 11.02, над Нагасаки взорвалась плутониевая бомба. По отчёту Лос-Аламоса, мощность взрывов составила около 15 килотонн тротилового эквивалента для Хиросимы и около 21 для Нагасаки; значение для Хиросимы оценено косвенными методами, а не измерено напрямую, и имеет неопределённость около 20 процентов.
Единой цифры потерь жизней в первые недели и месяцы нет. Radiation Effects Research Foundation (RERF) для первых двух-четырёх месяцев называет диапазон 90 000-166 000 для Хиросимы и 60 000-80 000 для Нагасаки; население городов составляло около 340 000-350 000 и 250 000-270 000 соответственно. Другие источники дают более узкие или иные диапазоны (см. фактчек). Этот текст не обсуждает саму бомбардировку. Вопрос истории медицины уже: что пережили выжившие за годы и что из этого можно узнать о раке?
Врач замечает избыток
Согласно странице RERF о лейкозе, хиросимский врач Такусо Ямаваки в конце 1940-х годов начал замечать в своей клинической практике необычное число случаев лейкоза. Это наблюдение привело к созданию регистра лейкоза и к первым сообщениям о повышенном риске в начале 1950-х. Одно из задокументированных сообщений — статья Фолли, Боргеса и Ямаваки 1952 года в American Journal of Medicine, «Incidence of leukemia in survivors of the atomic bomb in Hiroshima and Nagasaki, Japan» (том 13, выпуск 3, с. 311-321). Полного текста этой статьи я прочесть не смог; документы RERF ссылаются на неё в том контексте, что большая часть избытка лейкоза возникла «ещё до начала Life Span Study». Страница не утверждает, что это было первое сообщение, и я тоже не пишу «первое».
Учреждение, созданное для наблюдения
В ноябре 1946 года министр военно-морского флота США Джеймс Форрестол попросил президента Трумэна поручить Национальной академии наук-Национальному исследовательскому совету «долгосрочное, непрерывное исследование» биологических и медицинских последствий атомной бомбы для человека; Трумэн одобрил это 26 ноября 1946 года. Программа началась в начале 1947 года под названием Atomic Bomb Casualty Commission (ABCC). Официальное участие Японии началось в 1948 году. В 1975 году ABCC превратилась в совместный американо-японский фонд RERF.
Основа работы, Life Span Study (LSS), опирается на анкету об облучении, добавленную к японской переписи населения 1950 года; наблюдение за жизненным статусом началось 1 октября 1950 года. Общая когорта насчитывает около 120 000 человек: примерно 94 000 выживших и примерно 27 000 необлучённых лиц сравнения. В анализах рака используются 105 427 человек с известной дозой облучения. Это одно из самых длительных и лучше всего задокументированных популяционных наблюдений в истории медицины; значительная часть того, что мы знаем о связи рака с дозой и временем, пришла оттуда.
Доза, относительный риск и латентность
Грей (Гр) — единица дозы излучения, поглощённой тканью. «Избыточный относительный риск» (ERR) говорит, насколько риск заболевания у облучённых выше, чем у необлучённых: ERR 0,5 означает рост на 50 процентов. Относительный рост нужно читать вместе с абсолютным числом: при лейкозе относительный рост велик, а абсолютное число мало.
Латентность — это промежуток между облучением и появлением болезни. Предупреждение о «дозе и задержке», которое мы видели на мышах Лакассаня в 105-й день, здесь измеряется на человеческой популяции: для лейкоза этот промежуток — годы, для солидных опухолей — десятилетия.
Сначала лейкоз, потом солидные опухоли
По данным RERF, лейкоз был самым ранним из отдалённых эффектов: избыточные случаи начались примерно через два года после облучения, достигли пика через 6-8 лет, то есть около 1951-1953 годов, и сегодня избытка почти нет. В 1950-2000 годах среди 49 204 человек с дозой на костный мозг не менее 0,005 Гр было зарегистрировано 204 потери жизни от лейкоза; 94 из них (46 процентов) относят на счёт излучения. Доля растёт с дозой: 72 процента в диапазоне 1,0-2,0 Гр, 6 процентов в диапазоне 0,005-0,1 Гр. Для типичного выжившего со средней дозой около 0,2 Гр риск лейкоза на протяжении жизни повышается примерно с 7 до примерно 10 на 1 000; относительный риск около 1,5. Острый и хронический миелоидный лейкоз и острый лимфобластный лейкоз были повышены; для хронического лимфоцитарного лейкоза и Т-клеточного лейкоза взрослых рост показать не удалось.
История солидных опухолей иная. Отчёт 12 LSS, подготовленный Пирсом и коллегами в 1996 году (наблюдение 1950-1990), обнаружил примерно 420 избыточных потерь жизни от рака, около 85 из них от лейкоза. Авторы отмечают, что избыток солидных опухолей скорее напоминает пожизненное повышение естественного возрастного риска рака, чем временный всплеск: в последние пять лет наблюдения возникло около 25 процентов избытка, а у облучённых в детстве около 50 процентов. При лейкозе, напротив, избыток сосредоточился в первые 15 лет. Отчёт 14 Озасы и коллег (1950-2003; 86 611 человек) фиксирует 10 929 потерь жизни от солидных опухолей из 50 620 всего; в линейной модели ERR составляет 0,47 на грей (95-процентный доверительный интервал 0,38-0,56). RERF в целом указывает, что около 10 процентов солидных опухолей можно отнести на счёт излучения.
Цена: выжившие, которых изучали, но не лечили, и границы уроков
Из рецензии на книгу я узнал, что ABCC наблюдала за выжившими, но не оказывала им медицинской помощи: рецензия Kirkus на книгу историка Сьюзен Линди Suffering Made Real сообщает, что ABCC почти три десятилетия изучала выживших, не леча их, и что книга называет эту работу «колониальной наукой». Саму книгу я не читал, поэтому не строю на ней подробных утверждений, но сохраняю этический вопрос на виду: знание производится в одной общине, а помощь оказывается в другом месте.
Не отрывайте дозу от контекста. Дозы LSS были однократными, высокими, на всё тело; дозы диагностической визуализации намного ниже. При низкой дозе неопределённость велика: для лейкоза ERR при 0,1 Гр равен 0,15, а доверительный интервал включает нуль (от -0,01 до 0,31). Эти данные не дают напрямую индивидуального риска рентгена или КТ; для вывода нужен отдельный расчёт, специфичный для дозы. И верно обратное: лучевая терапия, применяемая дозированно и прицельно, как мы видели в дни 92-95, остаётся одной из опор лечения рака.
Что остаётся
- Популяционная, растущая с дозой связь между дозой излучения и риском лейкоза и солидных опухолей
- Идея латентности: несколько лет при лейкозе, десятилетия при солидных опухолях
- Длинные данные наблюдения, на которых держатся пределы радиационной защиты
Что отпало или было ограничено
- Ожидание, что действие излучения быстро исчерпается (рост солидных опухолей, по-видимому, длится всю жизнь)
- Претензия давать точные числа при низкой дозе (неопределённость велика)
- Мысль, что одного знания достаточно: само наблюдение принесло этические вопросы
От бомбардировок к пику лейкоза. Ось охватывает 1945-1953 годы; метки показывают двухлетние интервалы. Красные блоки показывают облучение и его следствие, зелёные — ABCC и наблюдение, оранжевый — ранний отчёт. Масштаб приблизительный; 1975 год (RERF) остаётся за пределами оси.
Та часть этих данных, что дошла до нас
Проверенного источника о том, когда и как данные Хиросимы и Нагасаки вошли в практику радиационной безопасности в Турции, я не нашёл; поэтому не называю ни даты, ни учреждения. Общий вывод таков: пределы доз и правила защиты в радиологии, ядерной медицине или лучевой терапии в больнице сегодня опираются на оценки риска, выведенные из подобных популяционных наблюдений. Подробности турецкой истории будут разобраны с источниками в турецком блоке серии.
С 1945 года до сегодняшнего дня
Что подтверждено, а что противоречит
- Цифры потерь жизней: RERF даёт 90 000-166 000 для Хиросимы и 60 000-80 000 для Нагасаки за 2-4 месяца. AtomicArchive без указания источника пишет 80 000-140 000 для Хиросимы и 74 000 для Нагасаки; страница Службы национальных парков называет около 80 000 мгновенных потерь жизни в Хиросиме и свыше 100 000 в следующие месяцы, а в Нагасаки 40 000-75 000 мгновенных. Различия в охвате и дате могут объяснять неопределённость; я взял диапазон RERF.
- Время взрыва: обычно называют 08.15; Служба национальных парков даёт 08.16.02. Я написал «около 08.15-08.16».
- Мощность: отчёт Лос-Аламоса LA-8819: Хиросима около 15 кт (внешняя неопределённость около 20 процентов), Нагасаки около 21 кт (около 10 процентов). Года отчёта на странице записи не было; я его не указал. Для Хиросимы прямых данных нет.
- Начало ABCC: глоссарий RERF говорит «основана в 1946 году»; введение PNAS 1998 года даёт начало программы как начало 1947-го; официальное участие Японии — 1948 год. Я записал три даты как отдельные события.
- Ямаваки: RERF называет его имя и «конец 1940-х»; точного года нет. Авторы первого сообщения на странице RERF не названы.
- Фолли, Боргес, Ямаваки 1952: библиографические данные (Am J Med 13(3):311-321; doi:10.1016/0002-9343(52)90285-4) взяты со страницы записи; резюме и полный текст прочесть не удалось.
- Размеры когорты: в разных отчётах разные: 86 572 в Отчёте 12 и 86 611 в Отчёте 14 выживших с известной дозой; вся LSS около 120 000 (120 321); 105 427 в анализах рака. Цифры относятся к разным подмножествам.
- Цифры Отчёта 12: около 420 избыточных случаев рака, 85 лейкоза; источник — резюме на странице RERF. Саму статью я не читал.
- Линди: через рецензию Kirkus; книга не прочитана. Формулировка «не лечила» происходит из рецензии, а не является прямой цитатой из книги.
- Доза при лейкозе: ERR 0,15 при 0,1 Гр (ДИ от -0,01 до 0,31) — из Отчёта 14; типичный пожизненный риск «с 7 до 10 на 1 000» — со страницы RERF.
- Не затронуто в этом тексте: облучённые внутриутробно, подробности о раке груди и щитовидной железы, наследственные эффекты, Маршалловы острова и другие ядерные события. Их можно разобрать отдельно в последующие дни.
Публикация, снявшая секретность: азотистый иприт (1946)
После Хиросимы наружу выходит другая тайна тех же лет: когда было опубликовано действие азотистого иприта на лимфому, которое мы видели в дни 115 и 116, что было сказано и что сказать не удалось? Даты и источники я проверю перед тем, как писать.
Заметка автора: Больше всего в этом тексте я старался не использовать набор данных как утешение или как обвинение. Цифры происходят из однократного облучения высокой дозой; перенос их на нынешние медицинские дозы — отдельная задача. Отчёты и статью Фолли я не читал в первоисточнике; изложение опирается на страницы RERF, введение PNAS 1998 года и вторичные источники.
Источники и дополнительное чтение
- Folley JH, Borges W, Yamawaki T. Incidence of leukemia in survivors of the atomic bomb in Hiroshima and Nagasaki, Japan. Am J Med 1952;13(3):311-321. doi:10.1016/0002-9343(52)90285-4. (Статья не прочитана; ссылка со страницы записи.)
- Radiation Effects Research Foundation. Страницы «Leukemia Risks among Atomic-bomb Survivors» и «Frequently Asked Questions»; статья глоссария «Atomic Bomb Casualty Commission (ABCC)» (rerf.or.jp).
- Pierce DA, Shimizu Y, Preston DL, Vaeth M, Mabuchi K. Life Span Study Report 12, Part I (cancer, 1950-1990). Radiat Res 1996;146:1-27 (страница-резюме RERF; название здесь сокращено).
- Ozasa K, Shimizu Y, Suyama A, et al. Life Span Study Report 14, 1950-2003: an overview of cancer and noncancer diseases. Radiat Res 2012;177(3):229-243 (прочитан в версии, опубликованной RERF; название здесь сокращено).
- Dowling JE. Introduction (симпозиум «The Atomic Bomb Casualty Commission in retrospect»). PNAS 1998 (PMC33855).
- Los Alamos National Laboratory. Yields of the Hiroshima and Nagasaki nuclear explosions, LA-8819 (запись OSTI 1489669).
- Mukherjee S. Царь всех болезней / The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer. New York: Scribner, 2010. (Для этого текста отдельно не проверялась.)
Этот текст — 119-й день серии «365 дней истории рака» и рассказывает историю риска рака, связанного с излучением. Это историко-популярный материал, а не рекомендация по диагностике или лечению. По вопросам своего здоровья обращайтесь к врачу. Источники проверены; детали, опирающиеся только на вторичный источник, отмечены в заметках о проверке фактов.
Эта статья была полезна?
Ваш отзыв помогает нам улучшать материалы.
