Hiroşima'nın Uzun Gölgesi: Işınımın Lösemi ve Katı Tümör Olarak Geri Dönüşü, 1945-1952
Bu Makalede
Hiroşima'nın Uzun Gölgesi: Işınımın Lösemi ve Katı Tümör Olarak Geri Dönüşü, 1945-1952
118. günde kalıtım molekülünün DNA olduğunu gördük; hasarın ne zaman, hangi dozla ve nasıl kansere dönüştüğünü sormak için önce o molekülün bilinmesi gerekiyordu. Bugün bu soruya bir laboratuvarın değil, bir şehrin tarihinden bakıyoruz: tek bir sabahta, ölçülebilir bir ışın dozuna maruz kalan on binlerce insan. Bu yazı o insanların izlenmesinin kansere dair ne öğrettiğini, neyi öğretemediğini ve izlemenin kendisinin etik bedelini anlatıyor. 92. ve 95. günlerde ışının hem tedavi eden hem hasar veren yüzünü görmüştük; burada ikinci yüz, tek bir olayda ve geniş bir nüfusta ölçülüyor.
6 ve 9 Ağustos 1945
6 Ağustos 1945 sabahı, yerel saatle yaklaşık 08.15-08.16 arasında, Hiroşima'nın üzerinde bir uranyum bombası patladı. Üç gün sonra, 9 Ağustos'ta saat 11.02'de Nagazaki'de plütonyum bombası patladı. Los Alamos'un bir raporuna göre patlama verimleri Hiroşima için yaklaşık 15, Nagazaki için yaklaşık 21 kiloton TNT eşdeğeridir; Hiroşima rakamı doğrudan ölçüme değil dolaylı yöntemlerle kestirilmiştir ve yaklaşık yüzde 20 belirsizlik taşır.
İlk haftalar ve aylardaki yaşam kaybına dair tek bir sayı yoktur. Radiation Effects Research Foundation (RERF) iki ila dört ay içindeki yaşam kaybı için Hiroşima'da 90.000 ile 166.000, Nagazaki'de 60.000 ile 80.000 aralığını verir; nüfuslar sırasıyla yaklaşık 340.000-350.000 ve 250.000-270.000'dir. Başka kaynaklar daha dar ya da farklı aralıklar yazar (bkz. fact-check). Bu yazı bombalamanın kendisini tartışmaz. Tıp tarihinin sorduğu soru daha dardır: sağ kalanlar yıllar içinde ne yaşadı ve bu yaşananlardan kanser hakkında ne öğrenilebilir?
Bir hekimin fark ettiği fazlalık
RERF'in lösemi sayfasına göre Hiroşima'da hekim Takuso Yamawaki, 1940'ların sonunda kendi klinik pratiğinde alışılmadık sayıda lösemi vakası görmeye başladı. Bu gözlem bir lösemi kaydına ve 1950'lerin başında yükselmiş riski bildiren ilk raporlara yol açtı. Kayıtlara geçen raporlardan biri, Folley, Borges ve Yamawaki'nin 1952'de American Journal of Medicine'de yayımladığı "Incidence of leukemia in survivors of the atomic bomb in Hiroshima and Nagasaki, Japan" başlıklı makaledir (cilt 13, sayı 3, s. 311-321). Bu makalenin tam metnini okuyamadım; RERF belgeleri onu, lösemi fazlalığının çoğunun "Life Span Study başlamadan önce bile" ortaya çıktığı bağlamında anar. Sayfa, bu makalenin ilk rapor olduğunu iddia etmez; ben de bunu "ilk" diye yazmıyorum.
İzlemek için kurulan kurum
Kasım 1946'da ABD Donanma Bakanı James Forrestal, Başkan Truman'dan Ulusal Bilimler Akademisi-Ulusal Araştırma Konseyi'nin atom bombasının insan üzerindeki biyolojik ve tıbbi etkileri üzerine "uzun erimli, sürekli bir çalışma" yürütmesini istedi; Truman 26 Kasım 1946'da onayladı. Program 1947 başında Atomic Bomb Casualty Commission (ABCC) adıyla işe başladı. Japonya'nın resmî katılımı 1948'de başladı. 1975'te ABCC, ABD-Japonya ortak vakfı olan RERF'e dönüştürüldü.
Çalışmanın omurgası olan Life Span Study (LSS), 1950 Japonya nüfus sayımına eklenen bir maruziyet anketine dayanır; yaşam kaybı kaydı izlemi 1 Ekim 1950'de başladı. Toplam kohort yaklaşık 120.000 kişidir: yaklaşık 94.000 sağ kalan ve yaklaşık 27.000 maruz kalmamış karşılaştırma kişisi. Kanser analizlerinde ışın dozu bilinen 105.427 kişi kullanılır. Bu, tıp tarihinin en uzun ve en iyi belgelenmiş nüfus izlemelerinden biridir; kanserin doz ve zamanla ilişkisine dair bildiklerimizin büyük kısmı buradan gelir.
Doz, göreli risk ve gecikme
Gray (Gy), dokunun soğurduğu ışın dozunun birimidir. "Fazladan göreli risk" (ERR), maruz kalanlarda hastalık riskinin maruz kalmayanlara göre ne kadar arttığını söyler: ERR 0,5 ise risk yüzde 50 artmıştır. Göreli artış mutlak sayıyla birlikte okunmalıdır: lösemide göreli artış büyük, mutlak sayı küçüktür.
Gecikme (latans), maruziyet ile hastalığın ortaya çıkışı arasındaki süredir. 105. günde Lacassagne'ın farelerinde gördüğümüz "doz ve gecikme" uyarısı burada insan nüfusunda ölçülür: lösemi için bu süre yıllar, katı tümörler için on yıllardır.
Önce lösemi, sonra katı tümörler
RERF'e göre lösemi, gecikmiş etkilerin en erken görüleni oldu: fazladan vakalar maruziyetten yaklaşık iki yıl sonra başladı, 6-8 yıl sonra, yani yaklaşık 1951-1953 arasında zirve yaptı ve bugün fazlalık yok denecek kadar azaldı. 1950-2000 arasında, kemik iliği dozu en az 0,005 Gy olan 49.204 kişide 204 lösemi kaynaklı yaşam kaybı kaydedildi; bunların 94'ü (yüzde 46) ışına bağlanır. Doz arttıkça payın arttığı görülür: 1,0-2,0 Gy aralığında yüzde 72, 0,005-0,1 Gy aralığında yüzde 6. Ortalama dozu yaklaşık 0,2 Gy olan tipik bir sağ kalan için ömür boyu lösemi riski binde 7'den yaklaşık binde 10'a çıkar; göreli risk yaklaşık 1,5'tir. Akut ve kronik miyeloid lösemi ile akut lenfoblastik lösemi artmış, kronik lenfositik lösemi ve erişkin T hücreli lösemide artış gösterilememiştir.
Katı tümörlerin hikâyesi farklıdır. Pierce ve arkadaşlarının 1996'daki LSS Rapor 12'si (1950-1990 izlemi) kabaca 420 fazladan kanser kaynaklı yaşam kaybı saptadı; bunların yaklaşık 85'i lösemiydi. Yazarlar katı tümör fazlalığının geçici bir sıçramadan çok, doğal yaşa bağlı kanser riskinin yaşam boyu yükselmesine benzediğini belirtir: son beş yıllık izlemde fazlalığın yaklaşık yüzde 25'i ortaya çıktı, çocukken maruz kalanlarda bu oran yaklaşık yüzde 50'ye çıktı. Lösemide ise fazlalık ilk 15 yılda toplanmıştı. Ozasa ve arkadaşlarının Rapor 14'ü (1950-2003; 86.611 kişi) 50.620 yaşam kaybı içinde 10.929 katı tümör kaynaklı yaşam kaybı kaydeder; doğrusal modelde ERR gray başına 0,47'dir (yüzde 95 güven aralığı 0,38-0,56). RERF genel olarak katı tümörlerin yaklaşık yüzde 10'unun ışına bağlanabildiğini söyler.
Bedel: tedavi edilmeyen sağ kalanlar ve sınırı olan dersler
ABCC'nin sağ kalanları izlediğini, ancak onlara tıbbi bakım sunmadığını bir kitap değerlendirmesinden öğrendim: tarihçi Susan Lindee'nin Suffering Made Real kitabına dair Kirkus değerlendirmesi, ABCC'nin yaklaşık otuz yıl boyunca sağ kalanları çalıştırdığını, tedavi etmediğini ve kitabın bu çalışmayı "sömürgeci bilim" diye adlandırdığını aktarır. Kitabı kendim okumadım; bu nedenle ayrıntılı bir iddia kurmuyorum, ama etik soruyu görünür tutuyorum: bilgi bir toplulukta üretilir, bakım ise başka yerde verilir.
Dozu bağlamdan ayırmayın. LSS dozları tek seferlik ve tüm vücuda yönelik yüksek dozlardır; tanısal görüntülemenin dozları çok daha düşüktür. Düşük dozda belirsizlik büyüktür: lösemi için 0,1 Gy'deki ERR 0,15'tir ve güven aralığı sıfırı kapsar (-0,01 ile 0,31). Bu veriler bir röntgen ya da BT'nin bireysel riskini doğrudan vermez; bir çıkarım için ayrı, doza özgü hesap gerekir. Ayrıca işin karşıtı da doğrudur: ışın tedavisi, ölçülü ve hedefe yönelik uygulandığında, 92-95. günlerde gördüğümüz biçimde, kanser tedavisinin omurgalarından biri olmayı sürdürür.
Kalan
- Işın dozu ile lösemi ve katı tümör riski arasında nüfus düzeyinde, dozla artan ilişki
- Gecikme fikri: lösemi birkaç yıl, katı tümörler on yıllar sonra
- Işından korunma sınırlarının dayandığı uzun izlem verisi
Düşen ya da sınırlanan
- Işının etkisinin kısa sürede tükeneceği beklentisi (katı tümörlerde yükseliş yaşam boyu sürüyor görünür)
- Düşük dozda kesin sayı verme iddiası (belirsizlik büyük)
- Bilginin tek başına yeterli sayılması: izlemenin kendisi etik soruları beraberinde getirdi
Bombalardan lösemi zirvesine. Eksen 1945-1953 arasını gösterir; işaretler iki yıllık aralıklardır. Kırmızı kutular maruziyet ve sonucunu, yeşiller ABCC ve izlemi, turuncu ilk raporu gösterir. Ölçek yaklaşık; 1975 (RERF) eksen dışında kalır.
Bu verinin bize ulaşan kısmı
Hiroşima ve Nagazaki verilerinin Türkiye'deki radyasyon güvenliği uygulamalarına ne zaman ve nasıl girdiğine dair doğrulanmış bir kaynak bulamadım; bu yüzden bir tarih ya da kurum adı vermiyorum. Genel çıkarım şudur: bugün bir hastanede radyoloji, nükleer tıp ya da radyoterapi uygulamasının doz sınırları ve korunma kuralları, bu tür nüfus izlemelerinden türetilen risk tahminlerine dayanır. Türkiye'ye özgü tarihin ayrıntısı, serinin Türkiye bloğunda kaynaklarla ele alınacaktır.
1945'ten bugüne
Neyin teyit edildiği, neyin çeliştiği
- Yaşam kaybı rakamları: RERF, 2-4 ay içinde Hiroşima için 90.000-166.000, Nagazaki için 60.000-80.000 verir. AtomicArchive, Hiroşima için 80.000-140.000, Nagazaki için 74.000 yazar ve kaynak belirtmez; Ulusal Park Servisi sayfası Hiroşima'da yaklaşık 80.000 anlık yaşam kaybı ve sonraki aylarda 100.000'den fazlasını, Nagazaki'de 40.000-75.000 anlık yaşam kaybını yazar. Kapsam ve tarih farkı belirsizliği açıklıyor olabilir; RERF aralığını esas aldım.
- Patlama saati: 08.15 yaygın kullanılır; Ulusal Park Servisi 08.16.02 verir. "Yaklaşık 08.15-08.16" yazdım.
- Verim: Los Alamos raporu LA-8819: Hiroşima yaklaşık 15 kt (dış belirsizlik yaklaşık yüzde 20), Nagazaki yaklaşık 21 kt (yaklaşık yüzde 10). Raporun yılı kaynak kaydında yoktu; yazmadım. Hiroşima için doğrudan veri yoktur.
- ABCC'nin başlangıç tarihi: RERF sözlüğü "1946'da kuruldu" der; PNAS 1998 girişi program başlangıcını 1947 başı olarak verir; Japonya'nın resmî katılımı 1948'dir. Üç tarihi ayrı olay olarak yazdım.
- Yamawaki: RERF onun adını ve "1940'ların sonu"nu verir; kesin yıl yoktur. İlk raporun yazarları RERF sayfasında adlandırılmaz.
- Folley, Borges, Yamawaki 1952: bibliyografik bilgi (Am J Med 13(3):311-321; doi:10.1016/0002-9343(52)90285-4) kayıt sayfasından; özeti ve tam metni okuyamadım.
- Kohort büyüklükleri: farklı raporlarda farklı: Rapor 12'de 86.572, Rapor 14'te 86.611 doz bilinen sağ kalan; toplam LSS yaklaşık 120.000 (120.321); kanser analizlerinde 105.427. Sayılar farklı alt kümelere aittir.
- Rapor 12 sayıları: kabaca 420 fazla kanser, 85 lösemi; kaynak RERF sayfasındaki özet. Makalenin kendisini okumadım.
- Lindee: Kirkus değerlendirmesi üzerinden; kitap okunmadı. "Tedavi etmedi" ifadesi değerlendirmeden gelir, kitabın doğrudan alıntısı değildir.
- Lösemi dozu: 0,1 Gy'deki ERR 0,15 (CI -0,01 ile 0,31) Rapor 14'ten; tipik ömür boyu risk "binde 7'den 10'a" RERF'in sayfasından.
- Bu yazıda değinilmeyenler: rahim içinde maruz kalanlar, meme ve tiroid kanseri ayrıntısı, kalıtsal etkiler, Marshall Adaları ve diğer nükleer olaylar. Sonraki günlerde ayrı ele alınabilir.
Gizliliğin Kalktığı Yayın: Azotlu Hardal (1946)
Hiroşima'dan sonra, aynı yılların bir başka gizli bilgisi açığa çıkar: 115. ve 116. günlerde gördüğümüz azotlu hardalın lenfomaya etkisi yayımlandığında neler söylendi, neler söylenemedi? Tarih ve kaynakları yazmadan önce doğrulayacağım.
Yazarın notu: Bu yazıda en çok kaçındığım şey, bir veri kümesini bir teselli ya da bir suçlama olarak kullanmaktı. Rakamlar yüksek dozlu, tek seferlik bir maruziyetten geliyor; güncel tıbbi dozlara aktarılmaları ayrı bir iştir. Raporları ve Folley makalesini birincil kaynaktan okumadım; anlatı RERF sayfalarına, PNAS 1998 girişine ve ikincil kaynaklara dayanıyor.
Kaynaklar ve İleri Okuma
- Folley JH, Borges W, Yamawaki T. Incidence of leukemia in survivors of the atomic bomb in Hiroshima and Nagasaki, Japan. Am J Med 1952;13(3):311-321. doi:10.1016/0002-9343(52)90285-4. (Makale okunmadı; künye kayıt sayfasından.)
- Radiation Effects Research Foundation. "Leukemia Risks among Atomic-bomb Survivors" ve Sık Sorulan Sorular (FAQ) sayfası; "Atomic Bomb Casualty Commission (ABCC)" sözlük maddesi (rerf.or.jp).
- Pierce DA, Shimizu Y, Preston DL, Vaeth M, Mabuchi K. Studies of the mortality of atomic bomb survivors. Report 12, Part I. Cancer: 1950-1990. Radiat Res 1996;146:1-27 (RERF özet sayfası).
- Ozasa K, Shimizu Y, Suyama A, et al. Studies of the mortality of atomic bomb survivors, Report 14, 1950-2003: an overview of cancer and noncancer diseases. Radiat Res 2012;177(3):229-243 (RERF'te yayımlanmış tam metin üzerinden okundu).
- Dowling JE. Introduction (Atomic Bomb Casualty Commission in retrospect sempozyumu). PNAS 1998 (PMC33855).
- Los Alamos National Laboratory. Yields of the Hiroshima and Nagasaki nuclear explosions, LA-8819 (OSTI kaydı 1489669).
- Mukherjee S. İmparatorluğun Kralı / The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer. New York: Scribner, 2010. (Bu yazı için ayrıca doğrulanmadı.)
Bu yazı "365 Günde Kanser Tarihi" serisinin 119. günüdür ve ışına bağlı kanser riskinin tarihini anlatır. Tarihî-popüler içeriktir; tanı ya da tedavi önerisi değildir. Sağlığınızla ilgili kararlar için hekiminize danışın. Kaynaklar doğrulanmıştır; yalnızca ikincil kaynağa dayanan ayrıntılar fact-check notlarında belirtilmiştir.
Bu yazı size yardımcı oldu mu?
Geri bildiriminiz içeriklerimizi geliştirmemize yardımcı olur.
