კიბოს მკურნალობის თვალის გვერდითი მოვლენები — მნიშვნელოვანი ინფორმაცია და რეკომენდაციები

დღეს კიბოს სამკურნალო მეთოდების რიცხვი ყოველდღიურად იზრდება. ადრე მხოლოდ ქირურგია, რადიოთერაპია და ქიმიოთერაპია არსებობდა, ახლა კი გამოიყენება მიზნობრივი აგენტები, ანუ ჭკვიანი წამლები, იმუნოთერაპიები, ჰორმონული მკურნალობა, ინტერვენციული ონკოლოგიური მეთოდები, როგორიცაა გაყინვა და მოწვა, გენური თერაპია და ორმაგი მოქმედების წამლები. ახალი თაობის მკურნალობა კიბოს უჯრედებზე ფოკუსირებას ჯანმრთელი უჯრედების დაზიანების გარეშე ისახავს მიზნად, მაგრამ გვერდითი მოვლენები მაინც შეიძლება განვითარდეს. ერთ-ერთი მათგანია თვალთან დაკავშირებული, ანუ ოკულარული პრობლემები.

კიბოს მკურნალობის თვალთან დაკავშირებული გვერდითი მოვლენები

ქიმიოთერაპია და კიბოს ტრადიციული სამკურნალო წამლები:

• ბორტეზომიბი — მეიბომის ჯირკვლების დისფუნქცია: ბორტეზომიბი კიბოს სამკურნალო წამალია და მეიბომის ჯირკვლების დისფუნქცია შეიძლება გამოიწვიოს. ეს ქუთუთოში მდებარე ცხიმოვანი ჯირკვლებია, რომლებიც თვალის ზედაპირზე ცრემლის ფენას ცხიმოვან შრეს ამატებს და აორთქლებას აფერხებს. მათი გაუმართავი მუშაობა თვალის სიმშრალესა და დისკომფორტს იწვევს.
• ტაქსანები და ფლუოროპირიმიდინები — ჭარბი ცრემლდენა: ტაქსანები და ფლუოროპირიმიდინები კიბოს სამკურნალო წამლების ჯგუფებია და ჭარბი ცრემლდენა შეიძლება გამოიწვიოს. ეს ცრემლის წარმოქმნის მატების ან მისი სათანადოდ გადინების შეფერხების გამო ხდება.
• მეტოტრექსატი და ანტრაციკლინები — მშრალი თვალი და კონიუნქტივიტი: მეტოტრექსატმა და ანტრაციკლინებმა, რომლებიც კიბოს სამკურნალოდ გამოიყენება, შეიძლება მშრალი თვალი და კონიუნქტივიტი გამოიწვიოს. სიმშრალე ცრემლის არასაკმარისი წარმოქმნის ან ხარისხის გაუარესების შედეგია; კონიუნქტივიტი კი თვალის თეთრი ნაწილისა და ქუთუთოს შიდა ზედაპირის დამფარავი გარსის ანთებაა.
• ციტარაბინი — მხედველობის გაუარესება 85%-მდე: ციტარაბინი კიბოს სამკურნალო წამალია და მხედველობის 85%-მდე გაუარესება შეიძლება გამოიწვიოს. ეს დარღვევები ნერვულ სისტემაზე მისი ზემოქმედების გამო ვითარდება.
• ინტერფერონ-ალფა 2b — უვეიტი და ბადურის კაპილარების დახშობა: ინტერფერონ-ალფა 2b კიბოს სამკურნალო წამალია და უვეიტი და ბადურის კაპილარების დახშობა შეიძლება გამოიწვიოს. უვეიტი თვალშიდა ანთებაა; ბადურის კაპილარების დახშობა კი თვალის უკანა ნაწილში ბადურის მკვებავი წვრილი სისხლძარღვების დაბლოკვას ნიშნავს. ინტერფერონ-ალფა 2b-ის მიმღები პაციენტების გაფრთხილება და თვალის სიმპტომების ყურადღებით მეთვალყურეობა მნიშვნელოვანია.
• ცისპლატინი — იშემიური რეტინოპათია: ცისპლატინი კიბოს სამკურნალო წამალია და იშემიური რეტინოპათია შეიძლება გამოიწვიოს. ეს მდგომარეობა ბადურაში არასაკმარისი სისხლის მიწოდების გამო შეიძლება განვითარდეს.

იმუნური საკონტროლო წერტილების ინჰიბიტორები:

იმუნოთერაპიის ახალი და ყველაზე ფართოდ გამოყენებული კლასი, იმუნური საკონტროლო წერტილების ინჰიბიტორები, ორგანიზმის იმუნური სისტემის სიმსივნის წინააღმდეგ გააქტიურებით მოქმედებს. თუმცა ზოგჯერ შეიძლება თვალის ანთება, ანუ უვეიტი, და თეთრი წერტილების სინდრომი გამოიწვიოს. ამ ჯგუფს მიეკუთვნება PD-1-ის, ანუ პროგრამირებული უჯრედული სიკვდილის ცილა 1-ის ინჰიბიტორები; PD-L1-ის, ანუ პროგრამირებული უჯრედული სიკვდილის ლიგანდი 1-ის ინჰიბიტორები; და CTLA-4-ის, ანუ ციტოტოქსიკურ T-ლიმფოციტთან ასოცირებული ცილა 4-ის ინჰიბიტორები.

მიუხედავად კიბოს მკურნალობაში ეფექტიანობისა, იმუნური საკონტროლო წერტილების ინჰიბიტორებმა ზოგ შემთხვევაში თვალის გვერდითი მოვლენები შეიძლება გამოიწვიოს. ორი მნიშვნელოვანი გვერდითი მოვლენაა:

1. უვეიტი: იმუნური საკონტროლო წერტილების ინჰიბიტორების გამოყენებამ შეიძლება უვეიტი, თვალის შიგნით ანთება გამოიწვიოს. უვეიტი თვალის შუა შრის, უვეას ანთებაა და მხედველობის მძიმე დაკარგვა შეიძლება გამოიწვიოს. ეს ინჰიბიტორები იმუნური აქტივაციის გაზრდით თვალშიდა ანთებასა და დაზიანებას შეიძლება იწვევდეს. სიმპტომებია თვალის ტკივილი, სიწითლე, სინათლისადმი მგრძნობელობა და დაბინდული მხედველობა.
2. თეთრი წერტილების სინდრომი: იმუნური საკონტროლო წერტილების ინჰიბიტორებმა ბადურის ფოტორეცეპტორების, ანუ სინათლის აღმქმელი უჯრედების დაზიანებით თეთრი წერტილების სინდრომი შეიძლება გამოიწვიოს. მას ბადურაზე თეთრი წერტილების მსგავსი დაზიანებები ახასიათებს და მხედველობის სიმახვილის დაქვეითებას შეიძლება იწვევდეს. ის ჩვეულებრივ თვალის გვერდითი მოვლენების უფრო იშვიათი ფორმაა და წამლის შეწყვეტით შეიძლება გაუმჯობესდეს.

ამ ინჰიბიტორებით გამოწვეული თვალის გვერდითი მოვლენების მართვა სიმპტომების სიმძიმესა და მოვლენის ტიპზეა დამოკიდებული. ზოგადი მიდგომა ანთებისა და სიმპტომების შემსუბუქებას ემსახურება. მკურნალობა შეიძლება მოიცავდეს:

• ადგილობრივ სტეროიდებს: მსუბუქი და საშუალო სიმძიმის უვეიტისას შეიძლება ადგილობრივი სტეროიდული წვეთების, მაგალითად პრედნიზოლონის აცეტატის გამოყენება. ისინი ანთების შემცირებით დისკომფორტს ამსუბუქებს. დოზა და გამოყენების სიხშირე პაციენტის მდგომარეობასა და ექიმის რჩევაზეა დამოკიდებული.
• პერორალურ და IV სტეროიდებს: მძიმე უვეიტის ან სხვა თვალის ანთებისას შეიძლება პერორალური სტეროიდების, მაგალითად პრედნიზონის გამოყენება. დოზა პაციენტის წონისა და მდგომარეობის სიმძიმით განისაზღვრება და ჩვეულებრივ ექიმის დანიშნულებით თანდათან მცირდება. პრედნიზონის მსგავსი პერორალური კორტიკოსტეროიდის საწყისი დოზა შეიძლება 40-60 mg/gün იყოს და შემდეგ ექიმის რჩევით ეტაპობრივად შემცირდეს. ინტრავენური (IV) კორტიკოსტეროიდებისთვის, მაგალითად IV მეთილპრედნიზოლონისთვის, შეიძლება დღეში 250 mg-დან 1000 mg-მდე დოზა გამოიყენონ. დოზები პაციენტის პასუხის მიხედვით იცვლება და მკურნალობის ხანგრძლივობა ჩვეულებრივ მოკლეა.
• არასტეროიდულ ანთების საწინააღმდეგო წამლებს (NSAID): ზოგ შემთხვევაში ადგილობრივი ან პერორალური NSAID, მაგალითად იბუპროფენი, ანთების შემცირებაში შეიძლება ეფექტიანი იყოს.
• იმუნოსუპრესიულ წამლებს: სტეროიდებზე უპასუხო მძიმე უვეიტისას შეიძლება იმუნოსუპრესიული წამლების, მაგალითად მეტოტრექსატის, აზათიოპრინის ან ციკლოსპორინის გამოყენება. ისინი იმუნური სისტემის დათრგუნვით ანთებას ამცირებს და თვალის ჯანმრთელობას აუმჯობესებს.
• ბიოლოგიურ აგენტებს: სტეროიდულ და იმუნოსუპრესიულ მკურნალობაზე უპასუხო მძიმე უვეიტისას შეიძლება ბიოლოგიური აგენტების, მაგალითად ინფლიქსიმაბის ან ადალიმუმაბის გამოყენება. ისინი იმუნურ უჯრედებს ან ანთების გამომწვევ მოლეკულებს უმიზნებს და ანთებას ამცირებს.
• იმუნური საკონტროლო წერტილების ინჰიბიტორების შეწყვეტას: თუ თვალის გვერდითი მოვლენები მძიმეა ან მკურნალობას არ პასუხობს, თქვენმა ონკოლოგმა იმუნოთერაპია შეიძლება შეწყვიტოს.

MEK ინჰიბიტორები:

MEK ინჰიბიტორები წამლებია, რომლებიც კიბოს უჯრედების ზრდისა და გამრავლების შემაჩერებელ ცილებს უმიზნებს. ეს ცილები მნიშვნელოვან როლს ასრულებს ისეთ კიბოებში, როგორიცაა მელანომა და ზოგიერთი ფილტვის კიბო. მაგალითებია ტრამეტინიბი, კობიმეტინიბი და ბინიმეტინიბი. მკურნალობის პირველ კვირებში ამ წამლებმა ბადურის სეროზული ჩამოშლა და თვალში სითხის დაგროვება შეიძლება გამოიწვიოს. ეს ჩვეულებრივ მსუბუქი და დროებითია.

რადიოთერაპია:

თუ რადიოთერაპია თვალისა და მიმდებარე სიმსივნეების სამკურნალოდ გამოიყენება, მას თვალის სხვადასხვა ნაწილის დაზიანება შეუძლია. ხშირად იწვევს მშრალი თვალის სიმპტომებს, ხანგრძლივი მკურნალობისას კი რადიაციულ რეტინოპათიას. ამ მდგომარეობამ თვალში ანთება, სისხლდენა და შეშუპება შეიძლება გამოიწვიოს.

ტიროზინკინაზის ინჰიბიტორები:

ტიროზინკინაზის ინჰიბიტორები კიბოს უჯრედებში ტიროზინკინაზად წოდებულ ფერმენტს უმიზნებს და ზრდასა და გამრავლებას აფერხებს. ამ ჯგუფს მიეკუთვნება იმატინიბი, სუნიტინიბი და დასატინიბი. მათ თვალის გარშემო შეშუპებისა და ედემის გამოწვევა შეუძლია. ზოგიერთი ფილტვისა და მსხვილი ნაწლავის კიბოს დროს გამოყენებულმა anti-EGFR აგენტებმაც შეიძლება თვალის სხვადასხვა გვერდითი მოვლენა გამოიწვიოს; ხშირად გამოიყენება ერლოტინიბი და გეფიტინიბი. მიიჩნევა, რომ მიზეზი EGFR-ის თვალის ქსოვილებშიც არსებობა და ნორმალური ფუნქციისთვის მისი მნიშვნელობაა. EGFR ინჰიბიტორებთან დაკავშირებული გვერდითი მოვლენებია მშრალი თვალი, კონიუნქტივიტი, წამწამების დარღვევები, რქოვანას გათხელება, ეროზია და იშვიათად გახვრეტა. ამან შეიძლება მძიმე სიმპტომები — ტკივილი, სინათლისადმი მგრძნობელობა და მხედველობის დაკარგვა გამოიწვიოს.

BRAF ინჰიბიტორები:

BRAF ინჰიბიტორები მელანომასა და ზოგიერთ ფილტვის კიბოში არსებული, უჯრედების ზრდისა და გამრავლების ხელშემწყობი BRAF გენის სამიზნე წამლებია. მაგალითებია ვემურაფენიბი და დაბრაფენიბი. ისინი განსაკუთრებით სხვა მკურნალობის უშედეგობისას გამოიყენება და შეიძლება თვალის ანთება, სიმშრალე და სხვა გვერდითი მოვლენები გამოიწვიოს.

CDK4/6 ინჰიბიტორები:

CDK4/6 ინჰიბიტორები ციკლინდამოკიდებულ კინაზა 4-სა და 6-ს (CDK4 და CDK6) უმიზნებს და კიბოს უჯრედების ზრდასა და გამრავლებას აფერხებს. ისინი განსაკუთრებით ჰორმონრეცეპტორ-დადებით და HER2-უარყოფით ძუძუს კიბოში გამოიყენება. CDK4/6 ინჰიბიტორების თვალის გვერდითი მოვლენები სრულად ცნობილი არ არის; თუმცა ნორმალურ უჯრედებში CDK4-ისა და CDK6-ის მუშაობაზე ზემოქმედებით შეიძლება მშრალი თვალი და სხვა დისკომფორტი გამოიწვიოს. ეს მოვლენები ჩვეულებრივ მსუბუქი და დროებითია.

გვერდითი მოვლენები მაშინ ვითარდება, როდესაც კიბოს სამკურნალო წამლები ან მეთოდები პაციენტის ჯანმრთელ უჯრედებს აზიანებს. ამიტომ ექიმებმა მკურნალობისას თვალის ჯანმრთელობა ყურადღებით უნდა აკონტროლონ და საჭირო ზომები მიიღონ. პაციენტებმაც თვალის პრობლემები ექიმს უნდა აცნობონ, რათა შესაბამისი მკურნალობა ჩატარდეს.

მიმოხილვა კიბოს მკურნალობის თვალის გვერდითი მოვლენების შესახებ

12 იანვარს, 2021 წელს, Scientific Reports-ში გამოქვეყნებულმა კვლევამ გარკვეული ბიოლოგიური ონკოლოგიური მკურნალობის მიმღებ პირებში თვალის ცვლილებები და გვერდითი მოვლენები შეისწავლა. განიხილეს 22 პაციენტი, რომლებიც თვალის ჩივილების გამო 2012-დან 2017 წლამდე თვალის ონკოლოგიაში გადაამისამართეს. მათ კიბოს სხვადასხვა ტიპი ჰქონდათ და მკურნალობდნენ. მიღებული წამლების მიხედვით ისინი ოთხ ჯგუფად დაიყვნენ:

1. ჯგუფი: მოლეკულურად მიზნობრივი მკურნალობა — BRAF ინჰიბიტორები (Vemurafenib) + MEK ინჰიბიტორები (Trametinib, Pimasertib)
2. ჯგუფი: იმუნური საკონტროლო წერტილების ინჰიბიტორები — ციტოტოქსიკური T-ლიმფოციტის ანტიგენი-4 (CTLA-4, Ipilimumab), პროგრამირებული სიკვდილის ცილა 1 (PD-1, Pembrolizumab, Nivolumab) და პროგრამირებული სიკვდილის ლიგანდი-1 (PD-L1, Durvalumab)
3. ჯგუფი: თერაპიული ანტისხეულები/იმუნური სისტემის მოლეკულა — ეპიდერმული ზრდის ფაქტორის საწინააღმდეგო რეცეპტორი (EGFR ინჰიბიტორი) + ანაპლაზიური ლიმფომის კინაზა (ALK, Alectinib)
4. ჯგუფი: სხვა — Bacillus Calmette-Guerin, Ibrutinib, Ixazomib, Pemetrexed

კვლევა იმუნოთერაპიის, განსაკუთრებით ბიოლოგიური მკურნალობის თვალის გვერდითი მოვლენების შედარებით ანალიზს გვთავაზობს.

შედეგად, 22 პაციენტიდან 18-ს (81,8%) თვალის გვერდითი მოვლენები აღენიშნა. მათ შორის იყო უვეიტი, მშრალი თვალი და ცენტრალური სეროზული რეტინოპათია. ერთ პაციენტს ბადურის ცენტრალური არტერიის ოკლუზია (CRAO), მეორეს კი ბადურის ვენის ტოტის ოკლუზია (BRVO) ჰქონდა.

ამ კვლევის მიხედვით, ბიოლოგიური ონკოლოგიური მკურნალობისას თვალის გვერდითი მოვლენების განვითარების შემთხვევაში სხვადასხვა წამლით ჩატარებული მკურნალობა შემდეგი იყო:

• ანთებითი უვეიტი: კვლევის ყველაზე ხშირი გვერდითი მოვლენა ანთებითი უვეიტი იყო (40,9%). 13 პაციენტს ადგილობრივი ან სისტემური კორტიკოსტეროიდებით უმკურნალეს და ბიოლოგიური მკურნალობა არ შეწყვეტილა. ყველა მათგანს ანთებითი რეაქციები, ჩივილები და მხედველობა გაუუმჯობესდა.
• მშრალი თვალის სინდრომი: სიმშრალის მქონე მონაწილეებს კონსერვანტის გარეშე ხელოვნური ცრემლითა და ადგილობრივი ციკლოსპორინით (1%) უმკურნალეს. სიმპტომები გაუმჯობესდა.
• ცენტრალური სითხოვანი ბადურის დაავადების (CSR) მსგავსი რეაქცია: CSR-ის მსგავსი რეაქციისთვის მკურნალობა არცერთ პაციენტს დასჭირდა. ყველა შემთხვევაში სუბრეტინალური სითხე შეიწოვა და მდგომარეობა ჩარევის გარეშე გაუმჯობესდა.
• ბადურის არტერიის ოკლუზია (CRAO) და ბადურის ვენის დახშობა (BRVO): ორივე პაციენტს ბიოლოგიური მკურნალობის შემდეგ თვალის მძიმე გვერდითი მოვლენები განუვითარდა. მიუხედავად CRAO-სა და BRVO-ს იშვიათობისა, მათი მძიმე გავლენა მხედველობაზე მოითხოვს მეტ ყურადღებასა და დაუყოვნებელ გამოკვლევას იმ პაციენტებში, რომლებსაც თვალის გვერდითი მოვლენები მკურნალობისას ან შემდეგ უვითარდებათ.

კვლევამ პაციენტების 81,8%-ში თვალის გვერდითი მოვლენები გამოავლინა: უვეიტი, მშრალი თვალის სინდრომი, ცენტრალური სეროზული რეტინოპათია, ბადურის არტერიისა და ვენის დახშობა. შედეგები აჩვენებს, რომ ბიოლოგიურმა მკურნალობამ შეიძლება თვალის დისკომფორტი და სერიოზული პათოლოგიები გამოიწვიოს. ამიტომ მნიშვნელოვანია პაციენტის ოფთალმოლოგის მიერ რეგულარული შემოწმება მკურნალობამდე, მკურნალობისას და შემდეგ, ხოლო თვალის ჩივილებისას — სასწრაფო კონსულტაციაზე გადამისამართება. ამ მიდგომამ ადრეულ აღმოჩენასა და თვალის უკეთეს ჯანმრთელობას შეიძლება შეუწყოს ხელი; ოფთალმოლოგებისა და ონკოლოგების თანამშრომლობა პაციენტების მოვლაში სასიცოცხლოდ მნიშვნელოვანია.