Окулярные (глазные) побочные эффекты лечения рака — важные сведения и рекомендации

Сегодня число методов лечения рака постоянно растёт. Если прежде использовали лишь операцию, лучевую терапию и химиотерапию, то теперь применяют таргетные препараты («умные лекарства»), иммунотерапию, гормональное лечение, интервенционные онкологические методы, например замораживание и прижигание, генную терапию и препараты двойного действия. Методы нового поколения нацелены на раковые клетки без повреждения здоровых, однако побочные эффекты всё же возможны. Один из них — окулярные, то есть связанные с глазами, проблемы.

Глазные побочные эффекты лечения рака

Химиотерапия и традиционные противораковые препараты:

• Бортезомиб — дисфункция мейбомиевых желёз: Бортезомиб — препарат для лечения рака, способный вызывать дисфункцию мейбомиевых желёз. Это сальные железы в веках, создающие жировой слой слёзной плёнки на поверхности глаза и предотвращающие испарение слезы. При их дисфункции нарушается работа желёз, что приводит к сухости глаз и дискомфорту.
• Таксаны и фторпиримидины — избыточное слезотечение: Таксаны и фторпиримидины — группы противораковых препаратов, которые могут вызывать избыточное слезотечение. Оно возникает из-за увеличения образования слезы или нарушения её нормального оттока.
• Метотрексат и антрациклины — сухость глаз и конъюнктивит: Метотрексат и антрациклины, применяемые при раке, могут вызывать сухость глаз и конъюнктивит. Сухость обусловлена недостаточным образованием слезы или ухудшением её качества, а конъюнктивит — воспалением оболочки, покрывающей белую часть глаза и внутреннюю поверхность век.
• Цитарабин — нарушения зрения до 85%: Цитарабин — противораковый препарат, который может вызывать нарушения зрения до 85%. Они возникают вследствие воздействия препарата на нервную систему.
• Интерферон-альфа 2b — увеит и закупорка капилляров сетчатки: Интерферон-альфа 2b, применяемый при раке, может вызывать увеит и закупорку капилляров сетчатки. Увеит — внутриглазное воспаление; закупорка капилляров сетчатки означает перекрытие тонких сосудов, питающих сетчатку в задней части глаза. Важно предупреждать пациентов, получающих интерферон-альфа 2b, и внимательно наблюдать за глазными симптомами.
• Цисплатин — ишемическая ретинопатия: Цисплатин — противораковый препарат, способный вызывать ишемическую ретинопатию. Она может развиваться, когда сетчатка глаза не получает достаточного кровоснабжения.

Ингибиторы иммунных контрольных точек:

Новый и наиболее широко применяемый класс иммунотерапии — ингибиторы иммунных контрольных точек. Они действуют, активируя иммунную систему организма против опухоли, но иногда могут приводить к внутриглазному воспалению (увеиту) и синдрому белых точек. К ним относятся ингибиторы PD-1 (белка программируемой клеточной смерти 1), ингибиторы PD-L1 (лиганда программируемой клеточной смерти 1) и ингибиторы CTLA-4 (белка 4, ассоциированного с цитотоксическими T-лимфоцитами).

Хотя ингибиторы иммунных контрольных точек эффективны при лечении рака, в некоторых случаях они вызывают глазные побочные эффекты. Два важных примера:

1. Увеит: Применение ингибиторов иммунных контрольных точек может приводить к увеиту — внутриглазному воспалению. Это воспаление среднего слоя глаза, называемого увеальным трактом, способное вызывать серьёзную потерю зрения. Усиливая активацию иммунной системы, ингибиторы могут вызывать внутриглазное воспаление и повреждение. Симптомы увеита включают боль в глазу, покраснение, светобоязнь и затуманивание зрения.
2. Синдром белых точек: Повреждая фоторецепторы сетчатки, то есть светочувствительные клетки, ингибиторы иммунных контрольных точек могут вызывать синдром белых точек. Он характеризуется очагами в виде белых точек на сетчатке и может снижать остроту зрения. Это обычно более редкая форма глазных побочных эффектов, которая может улучшаться после отмены препарата.

Тактика при глазных побочных эффектах ингибиторов иммунных контрольных точек зависит от тяжести симптомов и типа реакции. Общая цель — уменьшить вызванные побочным эффектом воспаление и симптомы. Возможные варианты лечения включают:

• Местные стероиды: При лёгком и умеренном увеите могут использоваться местные стероидные капли, например преднизолона ацетат. Они уменьшают воспаление и облегчают глазной дискомфорт. Доза капель и частота применения зависят от состояния пациента и рекомендаций врача.
• Пероральные и внутривенные стероиды: При тяжёлом увеите или другом глазном воспалении могут применяться пероральные стероиды, например преднизон. Дозу определяют с учётом веса пациента и тяжести состояния и обычно постепенно снижают по назначению врача. Типичная начальная доза пероральных кортикостероидов, таких как преднизон, может составлять 40-60 мг/сут с последующим постепенным снижением по рекомендации врача. Внутривенные (IV) кортикостероиды, например IV метилпреднизолон, могут вводиться в дозах от 250 мг до 1000 мг в день. Дозы корректируют по ответу пациента; курс обычно бывает коротким.
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): В некоторых случаях местные или пероральные НПВП, например ибупрофен, могут эффективно уменьшать воспаление.
• Иммуносупрессивные препараты: При тяжёлом увеите, не отвечающем на стероиды, могут использоваться иммуносупрессанты, например метотрексат, азатиоприн или циклоспорин. Подавляя иммунную систему, они уменьшают воспаление и улучшают состояние глаз.
• Биологические препараты: При тяжёлом увеите, не отвечающем на стероиды и иммуносупрессию, могут применяться биологические препараты, например инфликсимаб или адалимумаб. Они уменьшают воспаление, воздействуя на иммунные клетки либо молекулы, запускающие воспалительный процесс.
• Отмена ингибиторов иммунных контрольных точек: При тяжёлых глазных побочных эффектах или отсутствии ответа на лечение ваш онколог может отменить иммунотерапию.

Ингибиторы MEK:

Ингибиторы MEK — препараты, нацеленные на белки, чтобы остановить рост и размножение раковых клеток. Эти белки важны, в частности, при меланоме и некоторых видах рака лёгкого. Примеры — траметиниб, кобиметиниб и биниметиниб. В первые недели лечения препараты могут вызывать серозную отслойку сетчатки и накопление жидкости в глазах. Обычно это лёгкое и временное состояние.

Лучевая терапия:

При лечении опухолей глаза и окружающих тканей лучевая терапия может повреждать разные отделы глаза. Она часто вызывает симптомы сухого глаза, а при длительном лечении — лучевую ретинопатию. Возможны воспаление, кровоизлияния и отёк глаза.

Ингибиторы тирозинкиназы:

Ингибиторы тирозинкиназы препятствуют росту и размножению раковых клеток, воздействуя на фермент тирозинкиназу. К классу относятся иматиниб, сунитиниб и дазатиниб; они могут вызывать припухлость и отёк вокруг глаз. Анти-EGFR-препараты, используемые также при некоторых видах рака лёгкого и толстой кишки, способны вызывать различные глазные побочные эффекты. Часто применяются эрлотиниб и гефитиниб. Предполагается, что реакции связаны с наличием EGFR и в глазных тканях, где эта молекула важна для нормальной работы глаза. Возможные эффекты ингибиторов EGFR включают сухость глаз, конъюнктивит, аномалии ресниц, истончение и эрозию роговицы, а в редких случаях её прободение. Это может сопровождаться серьёзными симптомами: болью, светобоязнью и потерей зрения.

Ингибиторы BRAF:

Ингибиторы BRAF нацелены на ген BRAF, стимулирующий рост и размножение клеток при меланоме и некоторых видах рака лёгкого. Примеры — вемурафениб и дабрафениб. Эти препараты используют особенно тогда, когда другие варианты лечения не работают; они могут вызывать воспаление глаз, сухость и другие побочные эффекты.

Ингибиторы CDK4/6:

Ингибиторы CDK4/6 препятствуют росту и размножению раковых клеток, воздействуя на белки циклинзависимые киназы 4 и 6 (CDK4 и CDK6). Они применяются, в частности, при гормон-рецептор-положительном и HER2-отрицательном раке молочной железы. Глазные побочные эффекты ингибиторов CDK4/6 полностью не изучены, но, влияя на работу белков CDK4 и CDK6 в нормальных клетках, эти препараты могут вызывать сухость глаз и другие глазные нарушения. Обычно такие эффекты лёгкие и временные.

Эти побочные эффекты возникают, когда противораковые препараты или методы повреждают здоровые клетки пациента. Поэтому врачи должны внимательно следить за состоянием глаз во время лечения и принимать необходимые меры. Пациентам также следует сообщать врачу о возникающих глазных проблемах, чтобы можно было назначить подходящее лечение.

Обзор глазных побочных эффектов лечения рака

Исследование, опубликованное 12 января 2021 года в Scientific Reports, изучало изменения глаз и побочные эффекты у людей, получавших определённые биологические противораковые препараты. В него включили 22 пациентов, направленных к офтальмоонкологу из-за глазных жалоб с 2012 по 2017 год. У них были различные виды рака, по поводу которых они получали лечение. Пациентов разделили на четыре группы по применявшимся препаратам:

1. Группа: Молекулярно-таргетная терапия — ингибиторы BRAF (вемурафениб) + ингибиторы MEK (траметиниб, пимасертиб)
2. Группа: Ингибиторы иммунных контрольных точек — антиген-4 цитотоксических T-лимфоцитов (CTLA-4, ипилимумаб), белок программируемой смерти 1 (PD-1, пембролизумаб, ниволумаб) и лиганд программируемой смерти-1 (PD-L1, дурвалумаб)
3. Группа: Терапевтические антитела/молекула иммунной системы — анти-рецептор эпидермального фактора роста (ингибитор EGFR) + киназа анапластической лимфомы (ALK, алектиниб)
4. Группа: Другое — Bacillus Calmette-Guerin, ибрутиниб, иксазомиб, пеметрексед

Исследование представляет сравнительный анализ глазных побочных эффектов иммунотерапии, в особенности биологического лечения.

В итоге глазные побочные эффекты обнаружили у 18 из 22 пациентов (81,8%). Они включали увеит, сухость глаз и центральную серозную ретинопатию. У одного пациента выявили окклюзию центральной артерии сетчатки (CRAO), у другого — окклюзию ветви вены сетчатки (BRVO).

Согласно этому исследованию, при глазных побочных эффектах биологической терапии рака для разных препаратов и реакций применяли следующие подходы:

• Воспалительный увеит: Самым частым побочным эффектом в исследовании был воспалительный увеит (40,9%). 13 пациентов лечили местными или системными кортикостероидами, не прекращая биологическую терапию. У всех улучшились воспалительные реакции, жалобы и зрение.
• Синдром сухого глаза: Пациентов с жалобами на сухость глаз лечили искусственными слезами без консервантов и местным циклоспорином (1%). Отмечено улучшение симптомов.
• Реакция, напоминающая центральную серозную ретинопатию (CSR): Ни одному пациенту не потребовалось лечение CSR-подобной реакции. Во всех случаях субретинальная жидкость рассосалась и состояние улучшилось без вмешательства.
• Окклюзия артерии сетчатки (CRAO) и окклюзия вены сетчатки (BRVO): У обоих пациентов после биологической терапии развились серьёзные глазные побочные эффекты. Хотя CRAO и BRVO редки, их тяжёлое влияние на зрение требует повышенного внимания и срочного обследования пациентов с глазными реакциями во время или после биологического лечения.

Исследование установило глазные побочные эффекты у 81,8% пациентов. Они включали увеит, синдром сухого глаза, центральную серозную ретинопатию и окклюзии артерий и вен сетчатки. Работа показывает, что биологические препараты могут вызывать глазные нарушения, в том числе серьёзные патологии. Поэтому важно регулярно обследовать пациентов у офтальмолога до, во время и после биологической терапии, а при глазных жалобах срочно направлять их на офтальмологическую консультацию. Такой подход может обеспечить раннее выявление побочных эффектов и лучшее состояние глаз; сотрудничество офтальмологов и онкологов играет жизненно важную роль в помощи онкологическим больным.