عوارض چشمی درمان‌های سرطان؛ اطلاعات مهم و توصیه‌ها

امروزه شمار روش‌های مورد استفاده برای درمان سرطان هر روز افزایش می‌یابد. در گذشته تنها جراحی، پرتودرمانی و شیمی‌درمانی وجود داشت، اما امروزه داروهای هدفمند (داروهای هوشمند)، ایمنی‌درمانی‌ها، درمان‌های هورمونی، روش‌های مداخله‌ای سرطان‌شناسی مانند انجماد و سوزاندن، ژن‌درمانی و داروهای دواثری به کار می‌روند. با آنکه درمان‌های نسل جدید می‌خواهند بدون آسیب به سلول‌های سالم بر سلول‌های سرطانی متمرکز شوند، ممکن است عوارض جانبی رخ دهد. یکی از این عوارض، مشکلات چشمی است.

عوارض چشمی درمان‌های سرطان

شیمی‌درمانی‌ها و داروهای سنتی درمان سرطان:

• بورتزومیب؛ اختلال عملکرد غدد میبومین: بورتزومیب دارویی برای درمان سرطان است و می‌تواند موجب اختلال عملکرد غدد میبومین شود. غدد میبومین غدد چربی واقع در پلک هستند که با افزودن لایه‌ای چرب به لایه اشک روی سطح چشم، از تبخیر اشک جلوگیری می‌کنند. اختلال عملکرد غدد میبومین به‌دلیل درست کار نکردن این غدد، باعث خشکی و ناراحتی چشم‌ها می‌شود.
• تاکسان‌ها و فلوئوروپیریمیدین‌ها؛ اشک‌ریزش بیش از حد: تاکسان‌ها و فلوئوروپیریمیدین‌ها گروه‌هایی از داروهای مورد استفاده در درمان سرطان هستند و می‌توانند باعث اشک‌ریزش بیش از حد شوند. این وضعیت بر اثر افزایش تولید اشک یا تخلیه نشدن درست آن به وجود می‌آید.
• متوترکسات و آنتراسیکلین‌ها؛ خشکی چشم و التهاب ملتحمه: متوترکسات و آنتراسیکلین‌ها داروهایی هستند که در درمان سرطان استفاده می‌شوند و ممکن است باعث خشکی چشم و التهاب ملتحمه شوند. خشکی چشم ناشی از تولید ناکافی اشک یا افت کیفیت آن است، در حالی که التهاب ملتحمه، التهاب غشایی است که سفیدی چشم و سطح داخلی پلک را می‌پوشاند.
• سیتارابین؛ اختلال در بینایی تا 85%: سیتارابین دارویی برای درمان سرطان است و می‌تواند تا 85% اختلال در بینایی ایجاد کند. این اختلالات به‌دلیل تأثیر دارو بر دستگاه عصبی رخ می‌دهند.
• اینترفرون آلفا 2b؛ یووئیت و انسداد مویرگ‌های شبکیه: اینترفرون آلفا 2b دارویی مورد استفاده در درمان سرطان است و می‌تواند موجب یووئیت و انسداد مویرگ‌های شبکیه شود. یووئیت به التهاب داخل چشم گفته می‌شود؛ انسداد مویرگ‌های شبکیه نیز بسته شدن رگ‌های ظریفی است که لایه شبکیه در پشت چشم را تغذیه می‌کنند. آگاه کردن بیمارانی که اینترفرون آلفا 2b دریافت می‌کنند و پیگیری دقیق نشانه‌های چشمی آنان اهمیت دارد.
• سیس‌پلاتین؛ رتینوپاتی ایسکمیک: سیس‌پلاتین دارویی برای درمان سرطان است و می‌تواند باعث رتینوپاتی ایسکمیک شود. رتینوپاتی ایسکمیک ممکن است زمانی ایجاد شود که لایه شبکیه چشم، خون کافی دریافت نکند.

مهارکننده‌های نقاط وارسی ایمنی:

جدیدترین و پرکاربردترین دسته ایمنی‌درمانی‌ها، یعنی مهارکننده‌های نقاط وارسی ایمنی، با فعال کردن دستگاه ایمنی بدن علیه تومور اثر می‌کنند. با این حال، گاهی می‌توانند به التهاب چشم (یووئیت) و سندرم نقاط سفید منجر شوند. مهارکننده‌های نقاط وارسی ایمنی شامل مهارکننده‌های PD-1 (پروتئین مرگ برنامه‌ریزی‌شده سلولی 1)، مهارکننده‌های PD-L1 (لیگاند مرگ برنامه‌ریزی‌شده سلولی 1) و مهارکننده‌های CTLA-4 (پروتئین مرتبط با لنفوسیت T سیتوتوکسیک 4) هستند.

با وجود مؤثر بودن مهارکننده‌های نقاط وارسی ایمنی در درمان سرطان، این داروها در برخی موارد می‌توانند عوارض چشمی ایجاد کنند. دو عارضه چشمی مهم عبارت‌اند از:

1. یووئیت: استفاده از مهارکننده‌های نقاط وارسی ایمنی می‌تواند به یووئیت، یعنی التهاب داخل چشم، منجر شود. یووئیت التهاب لایه میانی چشم به نام یووه است و می‌تواند باعث کاهش شدید بینایی شود. مهارکننده‌های نقاط وارسی ایمنی با افزایش فعال‌سازی دستگاه ایمنی می‌توانند التهاب و آسیب داخل چشم ایجاد کنند. از نشانه‌های یووئیت می‌توان به درد چشم، قرمزی، حساسیت به نور و تاری دید اشاره کرد.
2. سندرم نقاط سفید: مهارکننده‌های نقاط وارسی ایمنی با آسیب رساندن به سلول‌های گیرنده نور شبکیه (سلول‌های تشخیص‌دهنده نور) می‌توانند سندرم نقاط سفید ایجاد کنند. این وضعیت با ضایعاتی مشخص می‌شود که به شکل نقاط سفید در شبکیه دیده می‌شوند و می‌تواند حدت بینایی بیماران را کاهش دهد. سندرم نقاط سفید معمولا شکل نادرتری از عوارض چشمی است و با قطع دارو ممکن است بهبود یابد.

مدیریت عوارض چشمی ناشی از مهارکننده‌های نقاط وارسی ایمنی، بر اساس شدت نشانه‌های بیمار و نوع عارضه متفاوت است. رویکرد کلی، کاهش التهاب و نشانه‌های ناشی از عارضه را هدف می‌گیرد. گزینه‌های درمانی ممکن است شامل موارد زیر باشند:

• استروئیدهای موضعی: در موارد خفیف و متوسط یووئیت، می‌توان از قطره‌های استروئیدی موضعی، مانند پردنیزولون استات، استفاده کرد. این قطره‌ها با کاهش التهاب، ناراحتی چشم را تسکین می‌دهند. دوز و دفعات استفاده از قطره، به وضعیت بیمار و توصیه پزشک بستگی دارد.
• استروئیدهای خوراکی و IV: در یووئیت شدید یا سایر موارد التهاب چشمی، می‌توان از استروئیدهای خوراکی مانند پردنیزون استفاده کرد. دوز استروئید خوراکی بر اساس وزن بیمار و شدت وضعیت او تعیین می‌شود و معمولا مطابق تجویز پزشک به‌تدریج کاهش می‌یابد. دوز آغازین معمول کورتیکواستروئیدهای خوراکی مانند پردنیزون می‌تواند 40-60 mg در روز باشد و سپس با توصیه پزشک به‌تدریج کم شود. برای کورتیکواستروئیدهای داخل‌وریدی (IV) مانند متیل‌پردنیزولون IV، ممکن است روزانه دوزی بین 250 mg و 1000 mg داده شود. این دوزها بر اساس پاسخ بیمار قابل تنظیم‌اند و مدت درمان معمولا کوتاه خواهد بود.
• داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی (NSAID): در برخی موارد، داروهای موضعی یا خوراکی NSAID مانند ایبوپروفن می‌توانند در کاهش التهاب مؤثر باشند.
• داروهای سرکوب‌کننده ایمنی: در یووئیت شدید که به استروئیدها پاسخ نمی‌دهد، می‌توان از داروهای سرکوب‌کننده ایمنی مانند متوترکسات، آزاتیوپرین یا سیکلوسپورین استفاده کرد. این داروها با سرکوب دستگاه ایمنی، التهاب را کاهش می‌دهند و سلامت چشم را بهبود می‌بخشند.
• داروهای زیستی: در یووئیت شدید که به درمان‌های استروئیدی و سرکوب‌کننده ایمنی پاسخ نمی‌دهد، می‌توان از داروهای زیستی مانند اینفلیکسیماب و آدالیموماب استفاده کرد. این داروها با هدف گرفتن سلول‌های دستگاه ایمنی یا مولکول‌های محرک التهاب، التهاب را کاهش می‌دهند.
• قطع مهارکننده‌های نقاط وارسی ایمنی: اگر عوارض چشمی شدید باشند یا به درمان پاسخ ندهند، ممکن است متخصص سرطان شما ایمنی‌درمانی را قطع کند.

مهارکننده‌های MEK:

مهارکننده‌های MEK داروهایی هستند که پروتئین‌های متوقف‌کننده رشد و تکثیر سلول‌های سرطانی را هدف می‌گیرند. این پروتئین‌ها به‌ویژه در سرطان‌هایی مانند ملانوما و برخی سرطان‌های ریه نقشی مهم دارند. ترامتینیب، کوبیمتینیب و بینیمتینیب نمونه‌هایی از مهارکننده‌های MEK هستند. این داروها در هفته‌های آغازین درمان می‌توانند جداشدگی سروزی شبکیه ایجاد کنند و به تجمع مایع در چشم منجر شوند. این وضعیت معمولا خفیف و گذرا است.

پرتودرمانی:

اگر پرتودرمانی برای درمان تومورهای چشم و اطراف آن به کار رود، می‌تواند به بخش‌های مختلف چشم آسیب برساند. این درمان اغلب باعث نشانه‌های خشکی چشم می‌شود و در درمان‌های طولانی‌مدت می‌تواند رتینوپاتی ناشی از پرتو ایجاد کند. این وضعیت ممکن است مشکلاتی مانند التهاب، خونریزی و ورم چشم به وجود آورد.

مهارکننده‌های تیروزین کیناز:

مهارکننده‌های تیروزین کیناز با هدف گرفتن آنزیمی به نام تیروزین کیناز در سلول‌های سرطانی، از رشد و تکثیر سلول جلوگیری می‌کنند. داروهایی مانند ایماتینیب، سونیتینیب و داساتینیب در این دسته قرار دارند. این داروها می‌توانند باعث تورم و ادم اطراف چشم شوند. همچنین داروهای ضد EGFR که در برخی سرطان‌های ریه و روده بزرگ ترجیح داده می‌شوند، ممکن است عوارض چشمی گوناگونی ایجاد کنند. ارلوتینیب و جفیتینیب داروهای پرکاربرد این دسته هستند. تصور می‌شود این عوارض به این دلیل رخ می‌دهند که EGFR مولکولی است که در بافت‌های چشم نیز وجود دارد و برای عملکرد طبیعی چشم اهمیت دارد. عوارض چشمی مرتبط با مهارکننده‌های EGFR می‌تواند شامل خشکی چشم، التهاب ملتحمه، ناهنجاری مژه‌ها و نازک شدن، فرسایش و به‌ندرت سوراخ شدن قرنیه باشد. این وضعیت ممکن است نشانه‌های جدی مانند درد، حساسیت به نور و کاهش بینایی ایجاد کند.

مهارکننده‌های BRAF:

مهارکننده‌های BRAF داروهایی هستند که ژن BRAF را هدف می‌گیرند؛ ژنی که در سرطان‌هایی مانند ملانوما و برخی سرطان‌های ریه یافت می‌شود و رشد و تکثیر سلول را تحریک می‌کند. ومورافنیب و دابرافنیب نمونه‌هایی از این دسته دارویی هستند. این داروها به‌ویژه زمانی استفاده می‌شوند که سایر گزینه‌های درمانی مؤثر نبوده‌اند و می‌توانند باعث التهاب چشم، خشکی چشم و عوارض جانبی دیگر شوند.

مهارکننده‌های CDK4/6:

مهارکننده‌های CDK4/6 داروهایی هستند که با هدف گرفتن پروتئین‌هایی به نام کیناز وابسته به سیکلین 4 و 6 (CDK4 و CDK6)، از رشد و تکثیر سلول‌های سرطانی جلوگیری می‌کنند. این داروها به‌ویژه در درمان سرطان‌هایی مانند سرطان پستان با گیرنده هورمونی مثبت و HER2 منفی به کار می‌روند. عوارض چشمی ناشی از مهارکننده‌های CDK4/6 به‌طور کامل شناخته نشده‌اند، اما این داروها با اثر گذاشتن بر عملکرد پروتئین‌های CDK4 و CDK6 در سلول‌های طبیعی، ممکن است باعث خشکی چشم و سایر ناراحتی‌های چشمی شوند؛ این عوارض معمولا خفیف و گذرا هستند.

این عوارض جانبی به‌دلیل آسیب رساندن داروها یا روش‌های مورد استفاده برای درمان سرطان به سلول‌های سالم بیماران ایجاد می‌شوند. از این رو، پزشکان باید در طول درمان، سلامت چشم بیماران را به‌دقت زیر نظر بگیرند و اقدامات لازم را انجام دهند. بیماران نیز باید مشکلات چشمی خود در طول درمان را به پزشکانشان اطلاع دهند تا بتوان از روش‌های درمانی مناسب استفاده کرد.

مروری بر عوارض درمان‌های سرطان بر چشم

مطالعه‌ای که در 12 ژانویه 2021 در Scientific Reports منتشر شد، تغییرات و عوارض چشمی را در افرادی بررسی کرد که برخی درمان‌های زیستی سرطان را دریافت می‌کردند. در این مطالعه، 22 بیمار که بین سال‌های 2012 و 2017 به‌دلیل شکایت چشمی به بخش سرطان‌شناسی چشم ارجاع شده بودند بررسی شدند. بیماران انواع مختلف سرطان داشتند و تحت درمان قرار گرفته بودند. در مطالعه، بیماران بر اساس گروه داروهای دریافتی خود به چهار گروه تقسیم شدند:

1. گروه: درمان‌های هدفمند مولکولی؛ مهارکننده‌های BRAF (Vemurafenib) + مهارکننده‌های MEK (Trametinib، Pimasertib)
2. گروه: مهارکننده‌های نقاط وارسی ایمنی؛ آنتی‌ژن لنفوسیت T سیتوتوکسیک-4 (CTLA-4، Ipilimumab)، پروتئین مرگ برنامه‌ریزی‌شده 1 (PD-1، Pembrolizumab، Nivolumab) و لیگاند مرگ برنامه‌ریزی‌شده-1 (PD-L1، Durvalumab)
3. گروه: پادتن‌های درمانی/مولکول دستگاه ایمنی؛ ضد گیرنده فاکتور رشد اپیدرمی (مهارکننده EGFR) + کیناز لنفوم آناپلاستیک (ALK، Alectinib)
4. گروه: سایر موارد؛ Bacillus Calmette-Guerin، Ibrutinib، Ixazomib، Pemetrexed

این مطالعه تحلیلی مقایسه‌ای درباره عوارض چشمی ایمنی‌درمانی، به‌ویژه درمان‌های زیستی، ارائه می‌دهد.

در نتیجه، در 18 نفر از 22 بیمار (81.8%) عوارض چشمی مشاهده شد. این عوارض شامل یووئیت، خشکی چشم و رتینوپاتی سروزی مرکزی بود. در یک بیمار انسداد شریان مرکزی شبکیه (CRAO) و در بیمار دیگری انسداد شاخه ورید شبکیه (BRVO) دیده شد.

بر اساس این مطالعه، هنگامی که بیماران مبتلا به سرطان در حین دریافت درمان زیستی سرطان دچار عوارض چشمی شدند، درمان‌های مورد استفاده برای داروها و عوارض مختلف به شرح زیر بودند:

• یووئیت التهابی: شایع‌ترین عارضه جانبی در مطالعه، یووئیت التهابی بود (40,9%). 13 بیمار با دریافت کورتیکواستروئید موضعی یا سیستمیک درمان شدند و درمان زیستی قطع نشد. همه بیماران از نظر واکنش‌های التهابی، شکایت‌ها و بینایی بهبود نشان دادند.
• سندرم خشکی چشم: شرکت‌کنندگان در مطالعه که از خشکی چشم شکایت داشتند، با اشک مصنوعی بدون مواد نگهدارنده و سیکلوسپورین موضعی (1%) درمان شدند. نشانه‌های بیماران بهبود یافت.
• واکنش شبیه بیماری مایع‌شدگی مرکزی شبکیه (CSR): هیچ‌یک از بیماران برای واکنش شبیه CSR به درمان نیاز نداشتند. در همه موارد، مایع زیرشبکیه‌ای جذب شد و وضعیت بدون مداخله بهبود یافت.
• انسداد شریان شبکیه (CRAO) و انسداد ورید شبکیه (BRVO): هر دو بیمار پس از درمان زیستی، عوارض چشمی شدیدی پیدا کردند. با آنکه CRAO و BRVO عوارضی نادر هستند، اثرات جدی آنها بر بینایی، آگاهی بیشتر و غربالگری فوری بیمارانی را ضروری می‌کند که در طول درمان‌های زیستی یا پس از آن دچار عوارض چشمی می‌شوند.

در پایان مطالعه مشخص شد که 81,8% بیماران عوارض چشمی داشته‌اند. این عوارض شامل یووئیت، سندرم خشکی چشم، رتینوپاتی سروزی مرکزی و انسداد شریان و ورید شبکیه بود. مطالعه نشان می‌دهد که درمان‌های زیستی ممکن است باعث ناراحتی چشمی شوند و بیماری‌های جدی پدید آیند. به همین دلیل، مهم است بیمارانی که درمان زیستی دریافت می‌کنند پیش از درمان، در طول آن و پس از درمان به‌طور منظم توسط چشم‌پزشک معاینه شوند و بیماران دارای شکایت چشمی فورا برای مشاوره چشم‌پزشکی ارجاع داده شوند. این رویکرد می‌تواند به تشخیص زودهنگام عوارض چشمی و سلامت بهتر چشم کمک کند و همکاری میان چشم‌پزشکان و متخصصان سرطان می‌تواند در مراقبت از بیماران مبتلا به سرطان نقشی حیاتی ایفا کند.