Reacțiile adverse oculare ale tratamentelor oncologice — informații și recomandări importante

Numărul metodelor folosite în tratamentul cancerului crește continuu. Dacă înainte existau doar operația, radioterapia și chimioterapia, astăzi se folosesc agenți țintiți, numiți medicamente inteligente, imunoterapii, terapii hormonale, metode oncologice intervenționale precum înghețarea și arderea, terapie genică și medicamente cu acțiune dublă. Deși tratamentele de nouă generație urmăresc țintirea celulelor canceroase fără afectarea celor sănătoase, pot apărea reacții adverse. Printre ele se numără problemele oculare, legate de ochi.

Reacțiile adverse ale tratamentelor oncologice asupra ochilor

Chimioterapii și medicamente oncologice tradiționale:

• Bortezomib — disfuncția glandelor Meibomius: Bortezomib este un medicament oncologic care poate provoca disfuncția glandelor Meibomius. Aceste glande sebacee din pleoape oferă un strat uleios filmului lacrimal, prevenind evaporarea lacrimilor. Disfuncția lor provoacă uscăciune și disconfort ocular.
• Taxani și fluoropirimidine — lăcrimare excesivă: Taxanii și fluoropirimidinele sunt clase de medicamente oncologice care pot produce lăcrimare excesivă, prin creșterea producției de lacrimi sau drenarea lor necorespunzătoare.
• Metotrexat și antracicline — ochi uscat și conjunctivită: Metotrexatul și antraciclinele pot provoca ochi uscat și conjunctivită. Ochiul uscat apare prin producție insuficientă sau calitate redusă a lacrimilor, iar conjunctivita este inflamația membranei care acoperă albul ochiului și interiorul pleoapelor.
• Citarabină — afectarea vederii până la 85%: Citarabina este un medicament oncologic care poate provoca afectări ale vederii până la 85%. Acestea apar din cauza efectelor asupra sistemului nervos.
• Interferon-alfa 2b — uveită și ocluzie a capilarelor retiniene: Interferon-alfa 2b poate produce uveită și ocluzia capilarelor retiniene. Uveita este o inflamație intraoculară, iar ocluzia reprezintă blocarea vaselor fine care alimentează retina din partea posterioară a ochiului. Este importantă informarea pacienților tratați cu Interferon-alfa 2b și monitorizarea atentă a simptomelor oculare.
• Cisplatină — retinopatie ischemică: Cisplatina poate provoca retinopatie ischemică, dezvoltată prin alimentarea insuficientă cu sânge a retinei.

Inhibitori ai punctelor de control imun:

Cea mai nouă și mai frecvent utilizată clasă de imunoterapii, inhibitorii punctelor de control imun, activează sistemul imunitar împotriva tumorii, dar pot provoca uneori uveită și sindromul punctelor albe. Clasa cuprinde inhibitori PD-1 (proteina morții celulare programate 1), PD-L1 (ligandul morții celulare programate 1) și CTLA-4 (proteina 4 asociată limfocitelor T citotoxice).

Deși sunt eficienți în tratamentul cancerului, inhibitorii punctelor de control imun pot provoca uneori reacții adverse oculare. Două importante sunt:

1. Uveita: Inhibitorii punctelor de control imun pot provoca uveită, inflamația intraoculară a stratului mijlociu al ochiului, numit uvee, care poate produce pierdere severă a vederii. Activarea crescută a sistemului imunitar poate duce la inflamație și leziuni oculare. Simptomele includ durere, roșeață, sensibilitate la lumină și vedere încețoșată.
2. Sindromul punctelor albe: Inhibitorii punctelor de control imun pot afecta fotoreceptorii retinieni, celulele care percep lumina, provocând sindromul punctelor albe. Acesta prezintă leziuni ca niște puncte albe în retină și poate reduce acuitatea vizuală. Este de obicei o reacție oculară mai rară și se poate ameliora după oprirea medicamentului.

Gestionarea reacțiilor oculare la inhibitorii punctelor de control depinde de severitatea simptomelor și tipul reacției. Abordarea generală urmărește reducerea inflamației și simptomelor. Opțiunile pot include:

• Steroizi topici: În uveita ușoară și moderată pot fi folosite picături cu steroizi, de exemplu acetat de prednisolon, pentru reducerea inflamației și disconfortului. Doza și frecvența depind de starea pacientului și recomandarea medicului.
• Steroizi orali și IV: În uveita severă sau alte inflamații oculare pot fi folosiți steroizi orali, precum prednizonul. Doza se stabilește după greutate și severitate și se reduce de obicei treptat, conform prescripției. Doza inițială tipică a corticosteroizilor orali precum prednizonul poate fi de 40-60 mg/zi, apoi redusă treptat la recomandarea medicului. Pentru corticosteroizi intravenoși (IV), precum IV metilprednisolon, se poate administra o doză zilnică între 250 mg și 1000 mg, ajustată după răspuns, tratamentul fiind de obicei scurt.
• Antiinflamatoare nesteroidiene (NSAID): Uneori, NSAID topice sau orale, precum ibuprofenul, pot reduce eficient inflamația.
• Medicamente imunosupresoare: În uveita severă fără răspuns la steroizi se pot folosi imunosupresoare, precum metotrexat, azatioprină sau ciclosporină. Ele reduc inflamația și îmbunătățesc sănătatea oculară prin suprimarea sistemului imunitar.
• Agenți biologici: În uveita severă fără răspuns la steroizi și imunosupresoare se pot folosi agenți biologici precum infliximab și adalimumab. Ei reduc inflamația țintind celulele imunitare sau moleculele care o declanșează.
• Oprirea inhibitorilor punctelor de control imun: În reacțiile oculare severe sau fără răspuns la tratament, oncologul poate opri imunoterapia.

Inhibitori MEK:

Inhibitorii MEK țintesc proteinele care opresc creșterea și multiplicarea celulelor canceroase. Aceste proteine au un rol important mai ales în melanom și unele cancere pulmonare. Exemple sunt trametinib, cobimetinib și binimetinib. În primele săptămâni de tratament pot provoca dezlipiri seroase de retină și acumulare de lichid în ochi, de obicei ușoare și tranzitorii.

Radioterapie:

Radioterapia folosită pentru tumorile ochiului și din jurul său poate leza diferite structuri oculare. Provoacă frecvent uscăciune și, în tratamentele îndelungate, retinopatie de iradiere, cu probleme precum inflamație, hemoragie și edem.

Inhibitori de tirozin-kinază:

Inhibitorii de tirozin-kinază blochează creșterea și multiplicarea celulelor canceroase țintind enzima tirozin-kinază. Clasa include imatinib, sunitinib și dasatinib, care pot provoca umflare și edem în jurul ochilor. Agenții enti-EGFR, preferați în unele cancere pulmonare și colorectale, pot provoca diferite reacții oculare. Erlotinib și gefitinib sunt frecvent aleși. Se consideră că reacțiile apar deoarece EGFR există și în țesuturile oculare și este important pentru funcția normală. Inhibitorii EGFR pot produce ochi uscat, conjunctivită, anomalii ale genelor, subțiere și eroziune corneană, rar perforații, cu durere, sensibilitate la lumină și pierderea vederii.

Inhibitori BRAF:

Inhibitorii BRAF țintesc gena BRAF, care favorizează creșterea și multiplicarea celulelor în cancere precum melanomul și unele cancere pulmonare. Exemple sunt vemurafenib și dabrafenib. Folosiți mai ales când alte opțiuni nu funcționează, pot provoca inflamație oculară, uscăciune și alte reacții adverse.

Inhibitori CDK4/6:

Inhibitorii CDK4/6 blochează creșterea și multiplicarea celulelor canceroase țintind proteinele kinaze dependente de ciclină 4 și 6 (CDK4 și CDK6). Sunt folosiți mai ales în cancerul mamar cu receptori hormonali pozitivi și HER2 negativ. Reacțiile oculare ale inhibitorilor CDK4/6 nu sunt complet cunoscute, dar afectarea funcționării CDK4 și CDK6 în celulele normale poate provoca uscăciune și alte tulburări, de obicei ușoare și tranzitorii.

Aceste reacții apar când medicamentele sau metodele oncologice afectează celulele sănătoase. Medicii trebuie de aceea să monitorizeze atent ochii și să ia măsurile necesare. Pacienții trebuie să raporteze problemele oculare din timpul tratamentului, pentru aplicarea îngrijirilor potrivite.

O analiză a reacțiilor adverse oculare ale tratamentelor oncologice

Un studiu publicat la 12 ianuarie 2021 în Scientific Reports a analizat schimbările și reacțiile oculare la persoane tratate cu anumite terapii biologice oncologice. Au fost examinați 22 de pacienți trimiși la oncologie oculară pentru simptome între 2012 și 2017, cu diferite cancere și tratamente. Au fost împărțiți după medicamente în patru grupuri:

1. Grup: Terapii țintite molecular — inhibitori BRAF (Vemurafenib) + inhibitori MEK (Trametinib, Pimasertib)
2. Grup: Inhibitori ai punctelor de control imun — antigenul-4 al limfocitelor T citotoxice (CTLA-4, Ipilimumab), proteina morții programate 1 (PD-1, Pembrolizumab, Nivolumab) și ligandul morții programate-1 (PD-L1, Durvalumab)
3. Grup: Anticorpi terapeutici/moleculă a sistemului imunitar — anti-receptor al factorului de creștere epidermal (inhibitor EGFR) + kinază a limfomului anaplazic (ALK, Alectinib)
4. Grup: Altele — Bacillus Calmette-Guerin, Ibrutinib, Ixazomib, Pemetrexed

Studiul oferă o analiză comparativă a reacțiilor oculare ale imunoterapiei, în special ale tratamentelor biologice.

În total, 18 dintre cei 22 de pacienți (81,8%) au prezentat reacții adverse oculare, inclusiv uveită, ochi uscat și retinopatie seroasă centrală. Un pacient a avut ocluzia arterei centrale a retinei (CRAO), iar altul ocluzia unui ram venos retinian (BRVO).

Potrivit studiului, la pacienții cu reacții oculare la terapiile biologice, tratamentele aplicate în funcție de medicament și reacție au fost:

• Uveită inflamatorie: Cea mai frecventă reacție a fost uveita inflamatorie (40,9%). 13 pacienți au primit corticosteroizi topici sau sistemici, fără oprirea terapiei biologice. La toți s-au îmbunătățit reacția inflamatorie, simptomele și vederea.
• Sindromul de ochi uscat: Pacienții cu ochi uscat au primit lacrimi artificiale fără conservanți și ciclosporină topică (1%). Simptomele s-au ameliorat.
• Reacție de tip boală retiniană centrală lichefiată (CSR): Niciun pacient nu a necesitat tratament pentru reacția de tip CSR. În toate cazurile, lichidul subretinian s-a absorbit și situația s-a ameliorat fără intervenție.
• Ocluzia arterei retiniene (CRAO) și ocluzia venoasă retiniană (BRVO): Ambii pacienți au dezvoltat reacții oculare grave după terapia biologică. Deși CRAO și BRVO sunt rare, efectele severe asupra vederii impun conștientizare sporită și screening urgent la pacienții cu simptome oculare în timpul sau după tratament.

Studiul a constatat reacții oculare la 81,8% dintre pacienți, inclusiv uveită, ochi uscat, retinopatie seroasă centrală și ocluzii arteriale și venoase retiniene. Arată că terapiile biologice pot provoca afecțiuni oculare și patologii severe. Sunt importante controalele oftalmologice regulate înaintea, în timpul și după tratament și trimiterea urgentă la consult a pacienților cu simptome. Abordarea poate permite depistarea precoce și o sănătate oculară mai bună, iar colaborarea oftalmologilor cu oncologii are un rol vital în îngrijire.