Kanser Tedavilerinin Oküler (Göz) Yan Etkileri – Önemli Bilgiler ve Öneriler

Günümüzde kanser tedavisinde kullanılan yöntemlerin sayısı her geçen gün artmaktadır. Önceden sadece ameliyat, radyoterapi ve kemoterapi varken, günümüzde hedefe yönelik ajanlar (akıllı ilaçlar), immünoterapiler, hormonal tedaviler, dondurma ve yakma gibi girişimsel onkolojik yöntemler, gen terapisi ve çift etkili ilaçlar kullanılmaktadır. Yeni nesil tedaviler, sağlıklı hücrelere zarar vermeden kanser hücrelerine odaklanmayı amaçlasa da yan etkiler meydana gelebilir. Bu yan etkilerden biri de oküler (gözle ilgili) problemlerdir.

Kanser Tedavilerinin Gözle İlgili Yan Etkileri

Kemoterapiler ve geleneksel kanser tedavi ilaçları:

• Bortezomib – Meibomian Bezi Disfonksiyonu: Bortezomib, kanser tedavisinde kullanılan bir ilaçtır ve Meibomian Bezi Disfonksiyonu'na yol açabilir. Meibomian bezleri, göz kapağında bulunan yağ bezleridir ve gözün yüzeyindeki gözyaşı tabakasına yağlı bir katman sağlayarak gözyaşının buharlaşmasını önler. Meibomian Bezi Disfonksiyonu, bu bezlerin düzgün çalışmaması nedeniyle gözlerin kurumasına ve rahatsızlığa yol açar.
• Taksanlar ve Fluoroprimidinler – Aşırı Göz Yaşarması: Taksanlar ve Fluoroprimidinler, kanser tedavisinde kullanılan ilaç gruplarıdır ve aşırı göz yaşarmasına sebep olabilirler. Bu durum, gözyaşı üretiminin artması veya gözyaşının düzgün bir şekilde akamaması nedeniyle meydana gelir.
• Metotreksat ve Antrasiklinler – Kuru Göz ve Konjonktivit: Metotreksat ve Antrasiklinler, kanser tedavisinde kullanılan ilaçlardır ve kuru göz ile konjonktivite yol açabilirler. Kuru göz, gözyaşı üretiminin yetersiz olması veya gözyaşı kalitesinin düşmesi nedeniyle meydana gelirken, konjonktivit, gözün beyaz kısmını ve iç göz kapağını kaplayan zarın iltihaplanmasıdır.
• Sitarabin – Görüşte %85'e Kadar Bozulmalar: Sitarabin, kanser tedavisinde kullanılan bir ilaçtır ve görüşte %85'e kadar bozulmalara neden olabilir. Bu bozulmalar, ilacın sinir sistemi üzerindeki etkileri nedeniyle meydana gelir.
• Interferon-alfa 2b – Uveit ve Retinal Kılcal Damar Tıkanıklığı: Interferon-alfa 2b, kanser tedavisinde kullanılan bir ilaç olup uveit ve retinal kılcal damar tıkanıklığına yol açabilir. Uveit, gözün içindeki iltihaplanma durumudur; retinal kılcal damar tıkanıklığı ise, gözün arkasındaki retina tabakasını besleyen ince damarların tıkanmasıdır. Interferon-alfa 2b tedavisi alan hastaların uyarılması ve göz belirtilerinin yakından takip edilmesi önemlidir.
• Sisplatin – İskemik Retinopati: Sisplatin, kanser tedavisinde kullanılan bir ilaçtır ve iskemik retinopatiye neden olabilir. İskemik retinopati, gözün retina tabakasının yeterli kan akışı alamaması nedeniyle gelişebilir.

İmmun kontrol noktası inhibitörleri:

İmmünoterapilerin yeni ve en yaygın kullanılan sınıfı olan immün kontrol noktası inhibitörleri, vücudun bağışıklık sistemini tümöre karşı aktifleştirerek etki eder. Ancak bazen göz iltihaplarına (uveit) ve beyaz nokta sendromuna yol açabilirler. İmmün kontrol noktası inhibitörleri arasında PD-1 (programlı hücre ölümü protein 1) inhibitörleri, PD-L1 (programlı hücre ölümü ligand 1) inhibitörleri ve CTLA-4 (sitotoksik T-lenfosit ilişkili protein 4) inhibitörleri bulunmaktadır.

İmmün kontrol noktası inhibitörleri, kanser tedavisi sırasında etkili olmalarına rağmen, bazı durumlarda oküler yan etkilere neden olabilirler. İki önemli oküler yan etki şunlardır:

1. Üveit: İmmun kontrol noktası inhibitörlerinin kullanımı, gözün içindeki iltihaplanma durumu olan uveite neden olabilir. Uveit, gözün üvea adı verilen orta tabakasının iltihaplanmasıdır ve ciddi görme kaybına yol açabilir. İmmun kontrol noktası inhibitörleri, bağışıklık sisteminin aktivasyonunu artırarak göz içindeki iltihaplanma ve hasara neden olabilir. Üveit belirtileri arasında göz ağrısı, kızarıklık, ışığa duyarlılık ve bulanık görme bulunmaktadır.
2. Beyaz nokta sendromu: İmmun kontrol noktası inhibitörleri, retinanın fotoreseptör hücrelerinde (ışığı algılayan hücreler) hasara yol açarak beyaz nokta sendromuna neden olabilir. Bu durum, retinada beyaz nokta şeklinde görünen lezyonlarla karakterizedir ve hastaların görme keskinliğinde düşüşe yol açabilir. Beyaz nokta sendromu, genellikle oküler yan etkilerin daha nadir bir formudur ve ilacın kesilmesiyle düzelme gösterebilir.

İmmün kontrol noktası inhibitörlerine bağlı oküler yan etkilerin yönetimi, hastanın belirtilerinin şiddetine ve yan etkinin türüne bağlı olarak değişir. Genel yaklaşım, yan etkinin neden olduğu inflamasyonu ve belirtileri hafifletmeyi amaçlar. Tedavi seçenekleri şunları içerebilir:

• Topikal steroidler: Hafif ve orta şiddetteki uveit vakalarında, topikal steroid damlalar (örneğin prednizolon asetat) kullanılabilir. Bu damlalar, inflamasyonu azaltarak gözdeki rahatsızlığı hafifletir. Damla dozu ve kullanım sıklığı, hastanın durumuna ve doktorun önerisine bağlıdır.
• Oral ve IV steroidler: Şiddetli uveit veya diğer oküler inflamasyon vakalarında, oral steroidler (örneğin prednizon) kullanılabilir. Oral steroidlerin dozu, hastanın kilosu ve durumunun şiddetine bağlı olarak belirlenir ve genellikle doktorun reçete ettiği şekilde kademeli olarak azaltılır. Prednizon gibi oral kortikosteroidlerin tipik başlangıç dozu, 40-60 mg/gün olabilir ve daha sonra doktorun önerisiyle kademeli olarak azaltılabilir. IV metilprednisolon gibi intravenöz (IV) kortikosteroidler için, günlük 250 mg ila 1000 mg arasında bir doz uygulanabilir. Bu dozlar, hastanın yanıtına bağlı olarak ayarlanabilir ve tedavi süresi genellikle kısa olacaktır.
• Steroid olmayan anti-inflamatuar ilaçlar (NSAID): Bazı durumlarda, topikal veya oral NSAID'ler (örneğin ibuprofen) inflamasyonu azaltmada etkili olabilir.
• İmmünosupresif ilaçlar: Steroidlere yanıt vermeyen şiddetli uveit vakalarında, immünosupresif ilaçlar (örneğin metotreksat, azatioprin veya siklosporin) kullanılabilir. Bu ilaçlar bağışıklık sistemini baskılayarak inflamasyonu azaltır ve göz sağlığını iyileştirir.
• Biyolojik ajanlar: Steroid ve immünosupresif tedavilere yanıt vermeyen şiddetli uveit vakalarında, biyolojik ajanlar (örneğin infliksimab, adalimumab) kullanılabilir. Bu ilaçlar, bağışıklık sistemi hücrelerine veya inflamasyonu tetikleyen moleküllere hedef alarak inflamasyonu azaltır.
• İmmün kontrol noktası inhibitörlerinin kesilmesi: Oküler yan etkilerin şiddetli olduğu veya tedaviye yanıt vermeyen durumlarda, immünoterapi onkoloğunuz tarafından kesilebilir.

MEK inhibitörleri:

MEK inhibitörleri, kanserli hücrelerin büyümesini ve çoğalmasını durduran proteinleri hedefleyen ilaçlardır. Bu proteinler, özellikle melanom ve bazı akciğer kanserleri gibi kanser türlerinde önemli rol oynar. MEK inhibitörlerine örnek olarak trametinib, cobimetinib ve binimetinib verilebilir. Bu ilaçlar, tedavinin ilk haftalarında seröz retina dekolmanlarına neden olabilirler ve gözlerde sıvı birikmesine yol açabilirler. Bu durum, genellikle hafif ve geçici olarak görülür.

Radyoterapi:

Radyoterapi, göz ve çevresindeki tümörlerin tedavisinde kullanılırsa gözün farklı bölgelerinde hasara yol açabilir. Sıklıkla kuru göz belirtilerine neden olur ve uzun süreli tedavilerde radyasyon retinopatisine yol açabilir. Bu durum, gözde iltihap, kanama ve ödem gibi sorunlara neden olabilir.

Tirozin kinaz inhibitörleri:

Tirozin kinaz inhibitörleri, kanser hücrelerinde tirozin kinaz adı verilen enzimi hedef alarak hücre büyümesini ve çoğalmasını engeller. İmatinib, sunitinib ve dasatinib gibi ilaçlar bu sınıfa dahildir. Göz çevresinde şişlik ve ödemlere neden olabilirler. Ayrıca bazı akciğer ve kalın bağırsak kanserlerinde tercih edilen enti-EGFR ajanlar çeşitli göz yan etkilerine sebep olabilir. Bu sınıftan erlotinib ve gefitinib yaygın tercih edilen ilaçlardır. EGFR'nin göz dokularında da bulunan ve normal göz fonksiyonları için önemli olan bir molekül olması nedeniyle bu yan etkilerin meydana geldiği düşünülmektedir. EGFR inhibitörleri ile ilişkili oküler yan etkiler şunları içerebilir: Kuru göz, konjoktivit, kirpik anormallikleri ve korneal incelme, erozyon ve nadiren delinmelere yol açabilirler. Bu durum, ağrı, ışığa hassasiyet ve görme kaybı gibi ciddi belirtilere neden olabilir.

BRAF inhibitörleri:

BRAF inhibitörleri, melanom ve bazı akciğer kanserleri gibi kanser türlerinde bulunan ve hücre büyümesini ve çoğalmasını teşvik eden BRAF genini hedefleyen ilaçlardır. Vemurafenib ve dabrafenib gibi ilaçlar bu sınıfa örnektir. Bu ilaçlar, özellikle diğer tedavi seçeneklerinin işe yaramadığı durumlarda kullanılır ve gözde iltihaplanma, kuru göz ve diğer yan etkilere neden olabilir.

CDK4/6 inhibitörleri:

CDK4/6 inhibitörleri, siklin bağımlı kinaz 4 ve 6 (CDK4 ve CDK6) adı verilen proteinleri hedef alarak kanser hücrelerinin büyümesini ve çoğalmasını engelleyen ilaçlardır. Bu ilaçlar, özellikle hormon reseptör pozitif ve HER2 negatif meme kanseri gibi kanser türlerinin tedavisinde kullanılır. CDK4/6 inhibitörlerinin neden olduğu oküler yan etkiler tam olarak bilinmemektedir, ancak bu ilaçların CDK4 ve CDK6 proteinlerinin normal hücrelerdeki işleyişini etkileyerek kuru göz ve diğer göz rahatsızlıklarına neden olabilir, ancak bu yan etkiler genellikle hafif ve geçicidir.

Bu yan etkiler, kanser tedavisinde kullanılan ilaçların veya yöntemlerin hastaların sağlıklı hücrelerine zarar vermesi sonucu ortaya çıkar. Bu sebeple, doktorlar tedavi sürecinde hastaların göz sağlığını yakından izlemeli ve gerekli önlemleri almalıdır. Hastalar da tedavi sırasında yaşadıkları gözle ilgili problemleri doktorlarına bildirmelidir, böylece uygun tedavi yöntemleri uygulanabilir.

Kanser Tedavilerinin Göz Üzerindeki Yan Etkileri Hakkında Bir İnceleme

12 Ocak 2021’de Scientific Reports’ta yayımlanan bir çalışma, belirli biyolojik kanser tedavisi alan kişilerde göz değişimleri ve yan etkilerini incelemiştir. 2012 ile 2017 arasında göz şikâyeti nedeniyle oküler onkolojiye sevk edilen 22 hasta bu çalışmada incelenmiştir. Hastaların çeşitli kanser türleri vardır ve tedavi görmüşlerdir. Çalışma, hastaların tedavi gördükleri ilaç gruplarına göre dört gruba ayrılmasını içermiştir:

1. Grup: Moleküler olarak hedeflenen tedaviler – BRAF inhibitörleri (Vemurafenib) + MEK inhibitörleri (Trametinib, Pimasertib)
2. Grup: İmmün kontrol noktası inhibitörleri – Sitotoksik T-lenfosit antijeni-4 (CTLA-4, Ipilimumab), Programlanmış ölüm protein 1 (PD-1, Pembrolizumab, Nivolumab) ve Programlanmış ölüm ligandı-1 (PD-L1, Durvalumab)
3. Grup: Terapötik Antikorlar/İmmün Sistem Molekülü – anti-epidermal büyüme faktörü reseptörü (EGFR inhibitörü) + anaplastik lenfoma kinaz (ALK, Alectinib)
4. Grup: Diğer – Bacillus Calmette-Guerin, Ibrutinib, Ixazomib, Pemetrexed

Çalışma, immünoterapi, özellikle de biyolojik tedavilerin oküler yan etkileri üzerinde karşılaştırmalı bir analiz sunmaktadır.

Sonuç olarak, 22 hastadan 18'inde (%81.8) göz yan etkileri gözlemlenmiştir. Bu yan etkiler arasında üveit, kuru göz ve santral seröz retinopati bulunmaktadır. Bir hastada santral retinal arter tıkanıklığı (CRAO), bir diğer hastada ise şube retinal ven tıkanıklığı (BRVO) görülmüştür.

Bu çalışmaya göre, biyolojik kanser tedavisi alan kanser hastalarında oküler yan etkiler geliştiğinde, farklı ilaçlar ve yan etkiler için uygulanan tedaviler şunlardır:

• İnflamatuar üveit: Çalışmada en sık rastlanan yan etki inflamatuar üveit idi (%40,9). 13 hastaya topikal veya sistemik kortikosteroid verilerek tedavi edildi ve biyolojik tedavi durdurulmadı. Tüm hastalar inflamasyon reaksiyonlarında, şikayetlerinde ve görüşlerinde iyileşme gösterdi.
• Kuru göz sendromu: Çalışmaya katılan hastaların kuru göz şikayetleri olanlar, koruyucu maddesiz yapay gözyaşı ve topikal siklosporin (1%) ile tedavi edildi. Hastaların belirtilerinde iyileşme gözlendi.
• Merkezi sıvılaşmış retina hastalığı (CSR) benzeri reaksiyon: Hastalardan hiçbiri CSR benzeri reaksiyon için tedavi gerektirmedi. Tüm vakalarda subretinal sıvı absorbe oldu ve durum müdahale olmaksızın düzeldi.
• Retina arter oklüzyonu (CRAO) ve retina ven tıkanıklığı (BRVO): Bu hastaların ikisi de biyolojik tedaviden sonra ciddi oküler yan etkiler geliştirdi. CRAO ve BRVO nadir yan etkiler olmasına rağmen, görme üzerindeki ciddi etkileri, biyolojik tedaviler sırasında veya sonrasında oküler yan etkiler yaşayan hastalarda artan farkındalık ve acil tarama gerektirmektedir.

Çalışma sonucunda, hastaların %81,8'inde göz yan etkileri olduğu tespit edilmiştir. Bu yan etkiler arasında üveit, kuru göz sendromu, santral seröz retinopati, retinal arter ve ven tıkanıklığı bulunmaktadır. Çalışma, biyolojik tedavilerin oküler rahatsızlığa neden olabileceğini ve ciddi patolojilerin ortaya çıkabileceğini göstermektedir. Bu nedenle, biyolojik tedavi uygulanan hastaların tedavi öncesi, tedavi sırasında ve tedavi sonrasında düzenli aralıklarla oftalmolog tarafından kontrol edilmesi ve oküler şikayetleri olan hastaların acil olarak oküler konsültasyona yönlendirilmesi önemlidir. Bu yaklaşım, oküler yan etkilerin erken tespiti ve daha iyi bir göz sağlığı sağlayabilir, göz doktorları ve onkologlar arasındaki iş birliği ise kanser hastalarının bakımında hayati bir rol oynayabilir.