იმუნოთერაპიასთან დაკავშირებული თირეოიდიტისა და ჰიპოფიზის ანთების სიმპტომები, დიაგნოზი და მკურნალობა: არის თუ არა ჰორმონის დეფიციტი მუდმივი და უნდა შეწყდეს თუ არა იმუნოთერაპია?
ამ სტატიაში
როცა იმუნოთერაპია ჰორმონულ ჯირკვლებზე მოქმედებს: ფარისებრი ჯირკვლისა და ჰიპოფიზის პრობლემების ადრეული ამოცნობა
იმუნური საკონტროლო წერტილის ინჰიბიტორები (იმუნოთერაპიები) იმუნურ სისტემას კიბოს წინააღმდეგ ააქტიურებს, თუმცა ზოგჯერ ის ორგანიზმის საკუთარ ქსოვილებსაც უტევს. ჰორმონების გამომყოფი ჯირკვლები ამ გვერდითი მოვლენებით ყველაზე ხშირად დაზიანებულ ორგანოებს შორისაა. ფარისებრი ჯირკვლის ანთება (თირეოიდიტი) და თავის ტვინში მდებარე ჰიპოფიზის ანთება (ჰიპოფიზიტი) შეიძლება შეუმჩნეველი დარჩეს, რადგან მათი სიმპტომები ჩვეულებრივ დაღლილობას ჰგავს; არადა, ადრე ამოცნობისას ისინი ადვილად იმკურნალება. ამ სტატიაში განვიხილავთ ამ ორი გვერდითი მოვლენის სიმპტომებს, იმას, თუ რომელი ანალიზებით ვლინდება, როგორ იმკურნალება და შეიძლება თუ არა იმუნოთერაპიის გაგრძელება. იმუნოთერაპიის გვერდითი მოვლენები, თირკმლის გვერდითი მოვლენები და კანის მუდმივი გვერდითი მოვლენები ადრე ცალკე სტატიებში განვიხილეთ.
- თირეოიდიტი: ყველაზე ხშირი ენდოკრინული გვერდითი მოვლენაა, განსაკუთრებით PD-1-ის ინჰიბიტორებისა და კომბინირებული მკურნალობის დროს. როგორც წესი, ჯერ რამდენიმე კვირიანი გარდამავალი ჰიპერთირეოზი (გულისცემის აჩქარება, ოფლიანობა) ვითარდება, შემდეგ კი, ჩვეულებრივ, მუდმივი ჰიპოთირეოზი (სისუსტე, სიცივის შეგრძნება, წონის მატება). მკურნალობა ფარისებრი ჯირკვლის ჰორმონის ტაბლეტია; პაციენტთა უმეტესობაში იმუნოთერაპიის გაგრძელება შესაძლებელია.
- ჰიპოფიზიტი: ყველაზე ხშირად იპილიმუმაბისა და კომბინირებული მკურნალობის დროს გვხვდება. შეიძლება გამოვლინდეს თავის ტკივილით, ძლიერი სისუსტით, გულისრევით, დაბალი არტერიული წნევით და სისხლში ნატრიუმის დაბალი დონით. კორტიზოლის დეფიციტი შეიძლება სიცოცხლისთვის საშიში იყოს; დიაგნოსტიკისთვის გამოიყენება დილის კორტიზოლი, ACTH და ჰიპოფიზის MRI.
- მკურნალობის თანმიმდევრობა მნიშვნელოვანია: თუ კორტიზოლიც და ფარისებრი ჯირკვლის ჰორმონიც დეფიციტურია, ჯერ კორტიზოლით (ჰიდროკორტიზონით) მკურნალობა უნდა დაიწყოს; საპირისპირო თანმიმდევრობამ შეიძლება თირკმელზედა ჯირკვლის კრიზი გამოიწვიოს.
- ხანგრძლივობა: იმუნოთერაპიის სხვა გვერდითი მოვლენებისგან განსხვავებით, ჰორმონების დეფიციტი, როგორც წესი, მუდმივია და მთელი სიცოცხლის განმავლობაში ჰორმონულ მხარდაჭერას საჭიროებს. მხოლოდ ამ გვერდითი მოვლენების განვითარება იმუნოთერაპიის შეწყვეტის მიზეზი უმეტესად არ არის.
რატომ არის ეს თემა მნიშვნელოვანი?
იმუნოთერაპიები დღეს ფილტვის, მელანომის, თირკმლის, შარდის ბუშტის, თავ-კისრის, კუჭის და მრავალი სხვა კიბოს სტანდარტული მკურნალობის ნაწილია (პემბროლიზუმაბი, ნივოლუმაბი, იპილიმუმაბი + ნივოლუმაბი). ამ წამლების იმუნურ სისტემასთან დაკავშირებული გვერდითი მოვლენები ქიმიოთერაპიის გვერდითი მოვლენებისგან განსხვავდება: ისინი შეიძლება მკურნალობის ნებისმიერ ეტაპზე, მკურნალობის დასრულებიდან რამდენიმე თვის შემდეგაც კი გამოვლინდეს და ნებისმიერ ორგანოს დააზიანოს.
ენდოკრინული (ჰორმონული) გვერდითი მოვლენები იმუნოთერაპიით ნამკურნალები დაახლოებით ყოველი მე-10 პაციენტის შემთხვევაში გვხვდება და სხვა გვერდითი მოვლენებისგან სამი მნიშვნელოვანი თავისებურებით გამოირჩევა: მათი სიმპტომები შეიძლება ბუნდოვანი იყოს და კიბოსთან ან მკურნალობასთან დაკავშირებულ დაღლილობაში აგვერიოს; დაზიანება, როგორც წესი, მუდმივია; თუმცა, რადგან ჰორმონების ჩანაცვლება ტაბლეტებით ადვილად ხერხდება, კიბოს მკურნალობის შეწყვეტა უმეტესად საჭირო არ არის. შეუმჩნეველმა ჰიპოფიზიტმა კი კორტიზოლის დეფიციტის გამო შეიძლება გადაუდებელი მდგომარეობა გამოიწვიოს, რომელსაც არტერიული წნევის უეცარი დაქვეითება და ცნობიერების დაბინდვა ახასიათებს (სისუსტის მიზეზები კიბოს დროს).
რა სიმპტომები ახასიათებს იმუნოთერაპიასთან დაკავშირებულ თირეოიდიტსა და ჰიპოფიზიტს?
იმუნოთერაპიასთან დაკავშირებული თირეოიდიტი შეიძლება ჯერ გარდამავალი ჰიპერთირეოზის სიმპტომებით გამოვლინდეს, როგორიცაა გულისცემის აჩქარება, ოფლიანობა, გაღიზიანებადობა და წონის კლება, შემდეგ კი ჰიპოთირეოზის სიმპტომებით, როგორიცაა სისუსტე, სიცივის შეგრძნება, წონის მატება, ყაბზობა და კანის სიმშრალე; ბევრ პაციენტში ის მხოლოდ სისხლის ანალიზით ვლინდება. ჰიპოფიზიტი კი თავის ტკივილით, ძლიერი სისუსტით, მადის დაკარგვით, გულისრევით, თავბრუსხვევით, დაბალი არტერიული წნევით და სისხლში ნატრიუმის დაბალი დონით ვლინდება.
თირეოიდიტი: ყველაზე ხშირი ენდოკრინული გვერდითი მოვლენა
ფარისებრი ჯირკვალი გამოიმუშავებს ჰორმონებს, რომლებიც ორგანიზმის ენერგიასა და ნივთიერებათა ცვლის სიჩქარეს არეგულირებს. როცა იმუნოთერაპიის დროს იმუნური უჯრედები ფარისებრ ჯირკვალს უტევს, ჯერ ჯირკვალში დაგროვებული ჰორმონი სისხლში გამოიყოფა (გარდამავალი ჰიპერთირეოზი, ანუ თირეოტოქსიკოზი), შემდეგ კი დაზიანებული ჯირკვალი საკმარისი რაოდენობის ჰორმონს ვეღარ გამოიმუშავებს (ჰიპოთირეოზი).
ფარისებრი ჯირკვლის გვერდითი მოვლენები მკურნალობის ტიპის მიხედვით
პროცენტი. იგივე მეტაანალიზი. წითელი სვეტი — კომბინირებული მკურნალობა.
PD-1-ის ინჰიბიტორების დროს ჰიპოთირეოზის რისკი იპილიმუმაბთან შედარებით დაახლოებით ორჯერ (OR 1,89), ჰიპერთირეოზის რისკი კი PD-L1-ის ინჰიბიტორებთან შედარებით დაახლოებით ხუთჯერ (OR 5,36) მაღალი აღმოჩნდა.
სურათი 1 · იმუნოთერაპიასთან დაკავშირებული თირეოიდიტის ტიპური მიმდინარეობა
გამარტივებული სქემა; ყველა ეტაპი შეიძლება ყველა პაციენტში არ გამოვლინდეს
| ეტაპი | სიმპტომები | სისხლის ანალიზი | მკურნალობა |
|---|---|---|---|
| გარდამავალი ჰიპერთირეოზი (თირეოტოქსიკოზი) | გულისცემის აჩქარება, ოფლიანობა, სიცხის აუტანლობა, ხელების კანკალი, უძილობა, წონის კლება; ხშირად სიმპტომები არ არის | TSH დაბალი, თავისუფალი T4 მომატებული | სიმპტომების არსებობისას ბეტა-ბლოკატორი; ანტითირეოიდული წამალი, როგორც წესი, საჭირო არ არის |
| ჰიპოთირეოზი | სისუსტე, ძილიანობა, სიცივის შეგრძნება, წონის მატება, ყაბზობა, კანის სიმშრალე, თმის ცვენა, შეშუპება | TSH მომატებული, თავისუფალი T4 დაბალი | ლევოთიროქსინი (ფარისებრი ჯირკვლის ჰორმონი); უსიმპტომო მსუბუქ შემთხვევებში დაკვირვება |
| ჰიპოფიზთან დაკავშირებული (ცენტრალური) ჰიპოთირეოზი | ჰიპოთირეოზის სიმპტომები + თავის ტკივილი, ძლიერი სისუსტე | თავისუფალი T4 დაბალი, TSH დაბალი ან ნორმული | ჯერ კორტიზოლი უნდა შეფასდეს; მიდგომა ჰიპოფიზიტის მსგავსია |
TSH: ფარისებრი ჯირკვლის მასტიმულირებელი ჰორმონი. თუ ჰიპოთირეოზის დროს TSH მომატებული არ არის, ეს მიუთითებს, რომ პრობლემა შეიძლება ფარისებრ ჯირკვალში კი არა, ჰიპოფიზში იყოს; ეს განსხვავება მკურნალობის თანმიმდევრობას ცვლის.
თირეოიდიტი უმეტესად იმუნოთერაპიის პირველ 2–3 თვეში ვლინდება, თუმცა შეიძლება მოგვიანებითაც განვითარდეს. ჰიპერთირეოზის ეტაპი, როგორც წესი, თავისთავად გაივლის. ჰიპოთირეოზი კი პაციენტთა უმეტესობაში მუდმივია და ფარისებრი ჯირკვლის ჰორმონის ტაბლეტს დიდხანს, ხშირად მთელი სიცოცხლის განმავლობაში იღებენ. ტაბლეტი დილით, უზმოზე და სხვა წამლებისგან განცალკევებით უნდა მიიღოთ; დოზა რამდენიმე კვირაში ერთხელ ჩატარებული TSH-ისა და თავისუფალი T4-ის გაზომვით რეგულირდება. ფარისებრი ჯირკვლის გვერდითი მოვლენების გამო იმუნოთერაპიის შეწყვეტა იშვიათად არის საჭირო; მძიმე სიმპტომების დროს შეიძლება მხოლოდ ხანმოკლე შესვენება გაკეთდეს.
ჰიპოფიზიტი: უფრო იშვიათი, მაგრამ გვერდითი მოვლენა, რომელიც არ უნდა გამოგვრჩეს
ჰიპოფიზი თავის ტვინის ფუძეზე მდებარე „მთავარი ჯირკვალია“, რომელიც ფარისებრ ჯირკვალს, თირკმელზედა ჯირკვლებსა და სასქესო ჯირკვლებს მართავს. იმუნოთერაპიასთან დაკავშირებული ჰიპოფიზიტის დროს ყველაზე მნიშვნელოვანი პრობლემა თირკმელზედა ჯირკვლების მასტიმულირებელი ჰორმონის, ACTH-ის, შემცირება და ამით გამოწვეული კორტიზოლის დეფიციტია. კორტიზოლი სასიცოცხლოდ მნიშვნელოვანი ჰორმონია, რომელიც სტრესის დროს არტერიულ წნევას, სისხლში შაქრის დონესა და ნატრიუმის ბალანსს ინარჩუნებს.
ჰიპოფიზიტის სიხშირე: რომელი იმუნოთერაპიის დროს უფრო ხშირია?
პროცენტი. რანდომიზებული კვლევების მეტაანალიზი (38 კვლევა, 7 551 პაციენტი). წითელი სვეტი — კომბინირებული მკურნალობა.
PD-L1-ის ინჰიბიტორების დროს მაჩვენებელი 0,1%-ზე ნაკლები იყო. მონაცემები ერთი მეტაანალიზიდანაა; ახალი წამლებისა და რეალური პრაქტიკის სერიებში მაჩვენებლები შეიძლება განსხვავდებოდეს.
ჰიპოფიზიტი ყველაზე ხშირად იპილიმუმაბისა და იპილიმუმაბის შემცველი კომბინაციების დროს, უმეტესად მკურნალობის პირველ 2–3 თვეში ვლინდება (ორმაგი იმუნოთერაპია მელანომის დროს, ორმაგი იმუნოთერაპია მეზოთელიომის დროს). PD-1-ისა და PD-L1-ის ინჰიბიტორების დროს ის უფრო იშვიათად და, როგორც წესი, უფრო გვიან ვითარდება; ამ წამლების დროს ხშირად მხოლოდ ACTH-ის დეფიციტი (იზოლირებული ACTH-ის დეფიციტი) ვითარდება და ჰიპოფიზის MRI შეიძლება ნორმული იყოს.
| დაზიანებული ჰორმონი | სიმპტომები | სისხლის ანალიზი | ხანგრძლივობა |
|---|---|---|---|
| ACTH (კორტიზოლის დეფიციტი) | ძლიერი სისუსტე, მადის დაკარგვა, გულისრევა, ღებინება, თავბრუსხვევა, დაბალი არტერიული წნევა, კუნთებისა და სახსრების ტკივილი | დილის კორტიზოლი დაბალი, ACTH დაბალი ან ნორმული, ნატრიუმი დაბალი | უმეტესად მუდმივი |
| TSH (ცენტრალური ჰიპოთირეოზი) | სისუსტე, სიცივის შეგრძნება, წონის მატება | თავისუფალი T4 დაბალი, TSH დაბალი ან ნორმული | ნაწილში შეიძლება აღდგეს |
| LH და FSH (სასქესო ჰორმონები) | სქესობრივი ლტოლვის დაქვეითება, მამაკაცებში ერექციის პრობლემა, ქალებში მენსტრუაციული ციკლის დარღვევა | ტესტოსტერონი ან ესტრადიოლი დაბალი, LH/FSH დაბალი | ნაწილში შეიძლება აღდგეს |
| ჰიპოფიზის გადიდება | თავის ტკივილი; ძალიან იშვიათად მხედველობის პრობლემები | ჰიპოფიზის MRI-ზე ჯირკვლის გადიდება | როგორც წესი, რამდენიმე კვირაში უკუვითარდება |
წყლის ბალანსის მარეგულირებელი ჰორმონის დეფიციტი (უშაქრო დიაბეტი, რომელსაც ჭარბი შარდვა და წყურვილი ახასიათებს) იმუნოთერაპიასთან დაკავშირებული ჰიპოფიზიტის დროს ძალიან იშვიათია; მისი გამოვლენისას სხვა მიზეზებიც უნდა გამოიკვლიონ.
სურათი 2 · დიაგნოსტიკა და მკურნალობა ჰიპოფიზიტის ეჭვის დროს
გამარტივებული მიდგომა
რას უნდა მიექცეს ყურადღება მკურნალობისას: თუ კორტიზოლის დეფიციტის მქონე პაციენტს ჯერ ფარისებრი ჯირკვლის ჰორმონი მიეცა, ორგანიზმის მოთხოვნილება კორტიზოლზე იზრდება და შეიძლება თირკმელზედა ჯირკვლის კრიზი განვითარდეს; ამიტომ თანმიმდევრობა ყოველთვის ასეთია: ჯერ კორტიზოლი, შემდეგ ფარისებრი ჯირკვლის ჰორმონი. კორტიკოსტეროიდის მაღალი დოზით მკურნალობა (მაგალითად, დექსამეთაზონით) ხანმოკლედ მხოლოდ ძლიერი თავის ტკივილის ან მხედველობის პრობლემის დროს გამოიყენება; თავად ჰორმონის დეფიციტისთვის საჭიროა ფიზიოლოგიური დოზით ჩანაცვლებითი თერაპია. ჰიპოფიზიტის მქონე პაციენტთა უმეტესობაში, ჰორმონული მხარდაჭერის დაწყებისა და სიმპტომების გაუმჯობესების შემდეგ, იმუნოთერაპიის გაგრძელება შესაძლებელია.
თუ იმუნოთერაპიას იღებთ ან ბოლო ერთი წლის განმავლობაში მიიღეთ, ქვემოთ ჩამოთვლილი სიმპტომების დროს დაუყოვნებლივ მიმართეთ ექიმს ან გადაუდებელი დახმარების განყოფილებას და აუცილებლად უთხარით, რომ იმუნოთერაპიას იღებთ:
- ძლიერი ან გაუვლელი თავის ტკივილი, მხედველობის დარღვევა
- თავბრუსხვევა ფეხზე წამოდგომისას, გულის წასვლის შეგრძნება, ძალიან დაბალი არტერიული წნევა
- შეუჩერებელი ღებინება, მუცლის ტკივილი, ძლიერი სისუსტე ან ცნობიერების დაბინდვა
- ძლიერი წყურვილი, ძალიან ხშირი შარდვა, სუნთქვაზე ხილის სუნი, აჩქარებული სუნთქვა (შეიძლება იყოს იმუნოთერაპიასთან დაკავშირებული უეცრად განვითარებული შაქრიანი დიაბეტისა და კეტოაციდოზის ნიშნები)
- გამოხატული გულისცემის აჩქარება, გულმკერდის ტკივილი ან ქოშინი
სხვა ენდოკრინული გვერდითი მოვლენები
- თავად თირკმელზედა ჯირკვლის დაზიანება (თირკმელზედა ჯირკვლის პირველადი უკმარისობა): იშვიათია; კორტიზოლთან ერთად მცირდება მარილის ბალანსის მარეგულირებელი ჰორმონიც. ტიპურია ნატრიუმის დაბალი დონე, კალიუმისა და ACTH-ის მომატებასთან ერთად. მკურნალობისას ჰიდროკორტიზონს მარილის შემაკავებელი ჰორმონიც ემატება.
- იმუნოთერაპიასთან დაკავშირებული 1-ლი ტიპის დიაბეტი: გვხვდება დაახლოებით 1%-ზე ნაკლებ შემთხვევაში, ყველაზე ხშირად PD-1-ისა და PD-L1-ის ინჰიბიტორების დროს. პანკრეასის ინსულინის გამომყოფი უჯრედები რამდენიმე დღეში ან კვირაში ზიანდება და პაციენტთა მნიშვნელოვან ნაწილს დიაგნოზი დიაბეტური კეტოაციდოზის დროს ესმება. ის მუდმივია და მთელი სიცოცხლის განმავლობაში ინსულინს საჭიროებს (დიაბეტი და ინსულინრეზისტენტობა, კიბოსა და დიაბეტის კავშირი).
- ფარისებრახლო ჯირკვლის უკმარისობა: ძალიან იშვიათია; ვლინდება კალციუმის დაბალი დონით გამოწვეული დაბუჟებით, კუნთების კრუნჩხვებითა და შეკუმშვებით.
რომელი ანალიზები და რა სიხშირით?
ენდოკრინოლოგიის ევროპული საზოგადოება და ონკოლოგიური გაიდლაინები ჰორმონების ანალიზს იმუნოთერაპიის დაწყებამდე და ყოველი ციკლის წინ გვირჩევს:
- დასაწყისში: TSH და თავისუფალი T4, დილის კორტიზოლი (და სასურველია ACTH), სისხლში შაქარი და ელექტროლიტები (ნატრიუმი, კალიუმი, კალციუმი).
- ყოველი ციკლის წინ: TSH და თავისუფალი T4, სისხლში შაქარი და ელექტროლიტები; განსაკუთრებით იპილიმუმაბის შემცველი მკურნალობის დროს და სიმპტომების არსებობისას — დილის კორტიზოლი.
- მკურნალობის დასრულების შემდეგაც: რადგან ენდოკრინული გვერდითი მოვლენები შეიძლება რამდენიმე თვის შემდეგ გამოვლინდეს, სიმპტომებს თვალი უნდა ვადევნოთ და რეგულარული შემოწმება გავაგრძელოთ. ოპერაციამდე ან ოპერაციის შემდეგ ხანმოკლე იმუნოთერაპიის მიმღებ, განკურნების მაღალი ალბათობის მქონე პაციენტებში მუდმივი ჰორმონული დეფიციტის მნიშვნელობა კიდევ უფრო იზრდება (ოპერაციამდელი იმუნოთერაპია, კიბოს მკურნალობის გრძელვადიანი ეფექტები).
ზოგიერთ კვლევაში აღინიშნა, რომ ფარისებრი ჯირკვლის გვერდითი მოვლენის მქონე პაციენტებში იმუნოთერაპია უფრო ეფექტური იყო. თუმცა ეს კავშირი დაკვირვებითია; გვერდითი მოვლენის არარსებობა არ ნიშნავს, რომ მკურნალობა არ მოქმედებს (კვლევების სწორად წაკითხვა).
ფარისებრი ჯირკვლის ჰორმონების, დილის კორტიზოლის, ACTH-ისა და ელექტროლიტების ანალიზები თურქეთში ფართოდ არის ხელმისაწვდომი; ჰიპოფიზის MRI-ის გაკეთებაც მრავალ ცენტრში ადვილად შეიძლება. ლევოთიროქსინი და ჰიდროკორტიზონი ან ეკვივალენტური კორტიკოსტეროიდის ტაბლეტები, ისევე როგორც ინსულინი და სხვა ჩანაცვლებითი თერაპიები, რეცეპტით, SGK-ის (თურქეთის სოციალური უსაფრთხოების ინსტიტუტი) დაფარვით არის ხელმისაწვდომი; წამლების მიმდინარე ხელმისაწვდომობა შეიძლება აფთიაქის მიხედვით განსხვავდებოდეს. იმუნოთერაპიის მიმღები პაციენტების ონკოლოგიური და ენდოკრინოლოგიური განყოფილებების მიერ ერთობლივი მეთვალყურეობა გვერდითი მოვლენების ადრეულ ამოცნობას აადვილებს. იმუნოთერაპიების ანაზღაურების პირობების შესახებ იხილეთ ჩვენი სტატია SGK-ის პირობებზე.
რჩევები პაციენტებისა და მათი ახლობლებისთვის
- ჩაიწერეთ სიმპტომები: ახლად გაჩენილ დაღლილობას, თავის ტკივილს, გულისცემის აჩქარებას, წონის ცვლილებას ან სიცივის შეგრძნებას ნუ ჩათვლით „კიბოს ან მკურნალობის ბრალად“; აცნობეთ ექიმს.
- ნუ გამოტოვებთ სისხლის ანალიზებს: ყოველი ციკლის წინ ჩატარებულ ფარისებრი ჯირკვლის, შაქრისა და ელექტროლიტების ანალიზებს შეუძლია პრობლემის აღმოჩენა სიმპტომების გამოვლენამდე.
- თუ კორტიკოსტეროიდით მკურნალობთ: წამალი თვითნებურად ნუ შეწყვეტთ; ისწავლეთ, როგორ გაზარდოთ დოზა ავადმყოფობის დღეებში, როგორიცაა ცხელება, ღებინება ან დიარეა, და თან იქონიეთ გადაუდებელი დახმარების ბარათი.
- ფარისებრი ჯირკვლის წამალი სწორად მიიღეთ: დილით, უზმოზე, საუზმემდე დაახლოებით ნახევარი საათით ადრე და რკინის, კალციუმის მსგავსი წამლებისგან განცალკევებით.
- ისაუბრეთ განწყობის ცვლილებებზეც: ჰორმონულმა დარღვევებმა შეიძლება დეპრესიული სიმპტომები ან გაღიზიანებადობა გამოიწვიოს (ფსიქოლოგიური მხარდაჭერა ონკოლოგიაში).
- გადაწყვეტილების მიღებისას ნუ მოგერიდებათ მეორე აზრის მიღება.
ხშირად დასმული კითხვები
- როგორ მოქმედებს იმუნოთერაპია ფარისებრ ჯირკვალზე?
- იმუნოთერაპიამ შეიძლება გამოიწვიოს, რომ იმუნურმა სისტემამ ფარისებრ ჯირკვალს შეუტიოს (თირეოიდიტი). როგორც წესი, ჯერ რამდენიმე კვირიანი გარდამავალი ჰიპერთირეოზი (გულისცემის აჩქარება, ოფლიანობა) ვითარდება, შემდეგ კი, ჩვეულებრივ, მუდმივი ჰიპოთირეოზი (სისუსტე, სიცივის შეგრძნება, წონის მატება). ჰიპოთირეოზი იმუნოთერაპიის მიმღებთა დაახლოებით 6–7%-ში გვხვდება; ორმაგი იმუნოთერაპიის დროს ეს მაჩვენებელი 13%-მდე იზრდება. მკურნალობა ფარისებრი ჯირკვლის ჰორმონის ტაბლეტია.
- რა არის ჰიპოფიზიტი და რა სიმპტომები აქვს?
- ჰიპოფიზიტი თავის ტვინში მდებარე ჰიპოფიზის ანთებაა. ის ვლინდება თავის ტკივილით, ძლიერი სისუსტით, მადის დაკარგვით, გულისრევით, თავბრუსხვევით, დაბალი არტერიული წნევით და ნატრიუმის დაბალი დონით. ყველაზე ხშირად იპილიმუმაბის შემცველი მკურნალობის დროს გვხვდება (კომბინაციის დროს 6,4%, PD-1-ის ინჰიბიტორების დროს 0,4%). რადგან კორტიზოლის დეფიციტი შეიძლება სიცოცხლისთვის საშიში იყოს, საჭიროა სწრაფი დიაგნოსტიკა და მკურნალობა.
- თუ თირეოიდიტი ან ჰიპოფიზიტი განვითარდა, იმუნოთერაპია წყდება?
- უმეტესად არა. რადგან ჰორმონების დეფიციტის ჩანაცვლება ტაბლეტებით შეიძლება, სიმპტომების კონტროლის შემდეგ იმუნოთერაპია, როგორც წესი, გრძელდება. მძიმე სიმპტომების დროს შეიძლება ხანმოკლე შესვენება გაკეთდეს. გადაწყვეტილებას ონკოლოგი და ენდოკრინოლოგი ერთობლივად იღებენ.
- გაივლის თუ არა ეს ჰორმონული პრობლემები?
- თირეოიდიტის ჰიპერთირეოზის ეტაპი გარდამავალია, თუმცა მის შემდეგ განვითარებული ჰიპოთირეოზი და ჰიპოფიზიტით გამოწვეული კორტიზოლის დეფიციტი, როგორც წესი, მუდმივია. ამიტომ პაციენტთა უმეტესობა ფარისებრი ჯირკვლის ჰორმონის ან კორტიკოსტეროიდის ტაბლეტს დიდხანს, ხშირად მთელი სიცოცხლის განმავლობაში იღებს.
ლექსიკონი
- იმუნური საკონტროლო წერტილის ინჰიბიტორი
- წამალი, რომელიც იმუნური სისტემის „მუხრუჭების“ (PD-1, PD-L1, CTLA-4) მოხსნით კიბოს წინააღმდეგ პასუხს აძლიერებს.
- თირეოიდიტი
- ფარისებრი ჯირკვლის ანთება.
- თირეოტოქსიკოზი
- სისხლში ფარისებრი ჯირკვლის ჰორმონების ჭარბი მომატება; იწვევს გულისცემის აჩქარებას, ოფლიანობასა და წონის კლებას.
- ჰიპოთირეოზი
- ფარისებრი ჯირკვლის ჰორმონების უკმარისობა; იწვევს სისუსტეს, სიცივის შეგრძნებასა და წონის მატებას.
- ჰიპოფიზიტი
- თავის ტვინის ფუძეზე მდებარე ჰიპოფიზის ანთება.
- ACTH
- ჰიპოფიზის მიერ გამოყოფილი ჰორმონი, რომელიც თირკმელზედა ჯირკვლებს კორტიზოლის გამომუშავებისკენ ასტიმულირებს.
- კორტიზოლი
- თირკმელზედა ჯირკვლების მიერ გამოყოფილი სასიცოცხლოდ მნიშვნელოვანი ჰორმონი, რომელიც სტრესის დროს არტერიულ წნევასა და სისხლში შაქრის დონეს იცავს.
- თირკმელზედა ჯირკვლის კრიზი
- კორტიზოლის უეცარი დეფიციტით გამოწვეული გადაუდებელი მდგომარეობა, რომელსაც დაბალი არტერიული წნევა, ღებინება და ცნობიერების დაბინდვა ახასიათებს.
- ლევოთიროქსინი
- ფარისებრი ჯირკვლის ჰორმონის ჩამნაცვლებელი ტაბლეტი.
DROZDOGAN აკადემიის კომენტარი
ენდოკრინული გვერდითი მოვლენები იმუნოთერაპიის ყველაზე ხშირ და ყველაზე ხანგრძლივ გვერდით მოვლენებს შორისაა; თუმცა სწორი მეთვალყურეობითა და მარტივი ჰორმონული მკურნალობით მათი მართვა კიბოს მკურნალობის შეწყვეტის გარეშე შეიძლება.
⚡ რატომ არის მნიშვნელოვანი
რადგან სიმპტომები ბუნდოვანია, ისინი შეიძლება შეუმჩნეველი დარჩეს; განსაკუთრებით ჰიპოფიზიტით გამოწვეული კორტიზოლის დეფიციტი, თუ დროულად არ ამოიცნეს, შეიძლება სიცოცხლისთვის საშიში იყოს. რადგან ეს დარღვევები მუდმივია, ისინი პაციენტის ცხოვრების ხარისხზეც მოქმედებს კიბოს მკურნალობის შემდეგ.
✅ ძლიერი მხარეები
მათი ადრე ამოცნობა მარტივი სისხლის ანალიზებით შეიძლება; მკურნალობა იაფი, მარტივი და ეფექტურია. პაციენტთა უმეტესობაში იმუნოთერაპია შეუწყვეტლად გრძელდება.
⚠️ შეზღუდვები
სიხშირის მონაცემები ძირითადად კლინიკური კვლევებიდან მოდის; რეალურ პრაქტიკაში მსუბუქი შემთხვევები შეიძლება უფრო ხშირი იყოს. ჯერ არ არსებობს სანდო ანალიზი, რომელიც წინასწარ განსაზღვრავს, რომელ პაციენტს განუვითარდება გვერდითი მოვლენა.
🩺 პრაქტიკაში
ყოველი ციკლის წინ ვამოწმებთ TSH-ს, თავისუფალ T4-ს, შაქარსა და ელექტროლიტებს; იპილიმუმაბის შემცველი მკურნალობისა და აუხსნელი სისუსტის დროს — დილის კორტიზოლსაც. ჰიპოფიზიტის ეჭვისას ანალიზის პასუხის მოლოდინშიც კი არ ვყოყმანობთ კორტიკოსტეროიდის დაწყებაზე, ფარისებრი ჯირკვლის ჰორმონს კი კორტიკოსტეროიდის შემდეგ ვნიშნავთ. ჩვენს პაციენტებს აუცილებლად ვუხსნით ავადმყოფობის დღეების წესებს და გადაუდებელი დახმარების ბარათის მნიშვნელობას.
❓ ღია კითხვები
შეიძლება თუ არა ვიპოვოთ მარკერები, რომლებიც ენდოკრინული გვერდითი მოვლენების განვითარებას წინასწარ იწინასწარმეტყველებს? შესაძლებელია თუ არა მუდმივი ჰორმონული დეფიციტის რისკის შემცირება ხანმოკლე, განკურნების მიზნით ჩატარებული იმუნოთერაპიის დროს?
დასკვნა: იმუნოთერაპიის მიმღებმა ყველა პაციენტმა და მისმა ახლობელმა უნდა იცოდეს ფარისებრი ჯირკვლისა და ჰიპოფიზის გვერდითი მოვლენების სიმპტომები. ადრეული დიაგნოსტიკითა და სწორი თანმიმდევრობით დაწყებული ჰორმონული მკურნალობით ამ გვერდითი მოვლენების უსაფრთხოდ მართვა შეიძლება, კიბოს მკურნალობა კი უმეტესად გრძელდება.
- ეს სტატია მომზადდა 2026 წლის ოქტომბერში.
- სიხშირის მონაცემები აღებულია 38 რანდომიზებული კვლევის მომცველი მეტაანალიზიდან (2018); ახალი წამლებისა და რეალური პრაქტიკის მონაცემებში მაჩვენებლები შეიძლება განსხვავდებოდეს. დიაგნოსტიკისა და მკურნალობის რეკომენდაციები ასახავს ენდოკრინოლოგიის ევროპული საზოგადოების (2022), ESMO-ისა და ASCO-ის გაიდლაინების ზოგად მიდგომას.
- სიმპტომების გამოვლენის ვადები მიახლოებითია და პაციენტიდან პაციენტამდე განსხვავდება.
- თურქეთში წამლებისა და ანალიზების ხელმისაწვდომობის შესახებ ინფორმაცია ზოგად მდგომარეობას ასახავს. ეს სტატია ზოგადი საინფორმაციო ხასიათისაა და პერსონალურ სამედიცინო რჩევას არ წარმოადგენს. სქემები ტექსტის საფუძველზეა შედგენილი. აკადემიის კომენტარი ჩვენია.
წყაროები
- Barroso-Sousa R, Barry WT, Garrido-Castro AC et al. Incidence of endocrine dysfunction following the use of different immune checkpoint inhibitor regimens: a systematic review and meta-analysis. JAMA Oncol 2018;4:173-182. doi:10.1001/jamaoncol.2017.3064
- Endocrine-related adverse conditions in patients receiving immune checkpoint inhibition: an ESE clinical practice guideline. Eur J Endocrinol 2022. doi:10.1530/EJE-22-0689
- Haanen J et al. Management of toxicities from immunotherapy: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2022;33:1217-1238. doi:10.1016/j.annonc.2022.10.001
- Schneider BJ et al. Management of immune-related adverse events in patients treated with immune checkpoint inhibitor therapy: ASCO guideline update. J Clin Oncol 2021;39:4073-4126. doi:10.1200/JCO.21.01440
- Incidence of endocrine dysfunction with immune checkpoint inhibitors. The ASCO Post, 2017. ascopost.com
ეს სტატია სასარგებლო იყო თქვენთვის?
თქვენი გამოხმაურება გვეხმარება შინაარსის გაუმჯობესებაში.
