Meme Kanseri Tedavisi Sonrası Koltuk Altı Ameliyatı Gerekli mi?
Meme kanseri tedavisinde koltuk altı lenf nodu diseksiyonu (ALND, Axillary Lymph Node Dissection) uzun yıllardır standart bir yaklaşım olsa da, bu ameliyat hastalarda kolda ödem, ağrı ve hareket kısıtlılığı gibi yaşam kalitesini olumsuz etkileyen sorunlara yol açabiliyor. Hedef, tümör kontrolünden ödün vermeden gereksiz cerrahileri azaltmak. Hollanda Kanser Enstitüsü tarafından yürütülen ve sonuçları 28 Ağustos 2025’te JAMA Oncology dergisinde yayımlanan kapsamlı çalışma, MARI protokolünün birçok hastada koltuk altı lenf nodu diseksiyonunun (ALND) güvenle atlanabileceğini ortaya koydu. Bu bulgu, dünya genelinde meme kanseri tedavi stratejilerinde önemli bir paradigma değişimine işaret ediyor.
🔍 MARI Protokolü Nedir?
- MARI, İngilizce "Marking the Axillary lymph node with Radioactive Iodine seed" ifadesinin kısaltmasıdır. Türkçesi: "Aksiller lenf nodunun radyoaktif iyot tohumu ile işaretlenmesi".
- Klinik olarak pozitif bir aksiller lenf nodu, neoadjuvan tedavi başlamadan hemen önce radyoaktif iyot-125 içeren küçük bir metalik tohumla işaretlenir. Bu tohum tedavi edici değildir, sadece yer belirleme amacı taşır.
- İyot tohumu çok düşük dozda radyasyon yayar, yerinde sabit kalır ve vücuda yayılmaz. Cerrah, bu tohum sayesinde tedavi sonrası aynı nodu kolayca bulabilir.
- Neoadjuvan (ameliyat öncesi) sistemik tedavi (kemoterapi veya hedefe yönelik tedavi) tamamlandıktan sonra işaretli lenf nodu çıkarılır.
- Çıkarılan nodun patolojik değerlendirmesi tedavi yanıtını gösterir ve ameliyat planı bu sonuca göre şekillenir.
📊 Çalışmanın Çarpıcı Sayıları
- Hasta Sayısı: 350 klinik olarak aksiller nod pozitif meme kanseri hastası.
- Patolojik tam yanıt (pTY) Oranı: Hastaların %39’unda (n=135) işaretli lenf nodunda tam patolojik yanıt (pTY) saptandı.
- ALND Yapılmayan Gruplarda Tekrarlama: Sadece %0.7 aksiller nüks.
- 5 Yıllık Genel Sağkalım: %98.
- Lenf Nodunda Kalıntı Hastalık Olanlarda: Radyoterapi sonrası aksiller nüks oranı %2.3; bu hastaların hepsinde eşzamanlı uzak metastaz vardı.
Bu veriler, özellikle sınırlı sayıda lenf nodu tutulumu olan hastalarda ALND’nin sağkalım avantajı getirmediğini ve MARI protokolünün güvenle uygulanabileceğini güçlü bir şekilde destekliyor.
🗣️ Yorum
Bu çalışma, aksiller diseksiyonun birçok hastada gereksiz olabileceğini güçlü biçimde ortaya koymaktadır.
Ön tedavi değerlendirmesinde aksiller tümör yükü sınırlı olan hastalarda, ALND’nin sağladığı onkolojik faydanın yol açtığı cerrahi morbiditeyi ve komplikasyon risklerini karşılamadığı net bir şekilde gösterilmiştir.
Klinik Çıkarımlar
- MARI protokolü, aksiller cerrahiyi bireyselleştirerek gereksiz ALND oranını önemli ölçüde azaltıyor.
- ALND’nin Kesin Endikasyonları: Klinik olarak yüksek aksiller tümör yükü, çok sayıda (>3) makrometastaz, aksiller lenf nodu paketi, tedaviye rağmen kalıcı nodal kitleler veya PET-CT’de belirgin nodal hastalık.
- Dikkat Gerektiren Gruplar: Triple-negatif ve HER2-pozitif biyolojiye sahip, agresif seyirli tümörler.
- Radyasyon güvenliği: Kullanılan iyot tohumunun radyoaktivitesi düşük olsa da protokol uygulaması sırasında güvenlik önlemleri alınmalı.
- Rehber Etkisi: Bu yaklaşım Hollanda’da 2022’den beri ulusal rehberlerde yer almakta ve klinik pratiği kökten değiştirmiştir.
Özetle bu çalışma, meme kanseri tedavisinde “daha az, ama daha akıllı cerrahi” yaklaşımının ne kadar güvenilir olduğunu gösteriyor. Yeni nesil hedefli aksiller tedavi protokolleri sayesinde, hastaların hem yaşam kalitesi artıyor hem de onkolojik güvenlikten ödün verilmiyor.
van Hemert AKE, van Loevezijn AA, Baas MPD, et al. Iodine Seed−Marking Protocol for Response-Guided Axillary Treatment After Systemic Therapy for Node-Positive Breast Cancer. JAMA Oncol. Published online August 28, 2025. doi:10.1001/jamaoncol.2025.2752
