Cancerul pulmonar provoacă dureri de spate? Când trebuie să ne îngrijorăm?

• Nu orice durere de spate înseamnă cancer; marea majoritate are cauze musculoscheletale. Totuși, durerea este frecventă în cancerul pulmonar și poate fi pronunțată prin afectarea pleurei/peretelui toracic sau prin metastaze osoase/vertebrale .
• Semnele de alarmă , precum agravarea nocturnă, persistența în repaus, deficitul neurologic, hemoptizia și scăderea rapidă în greutate, impun planificarea fără întârziere a unui CT toracic și a unui RMN al regiunii adecvate pentru evaluarea unui posibil cancer pulmonar.
• MSCC (compresie medulară malignă): în caz de suspiciune, sunt obligatorii RMN de urgență și coordonarea dintre oncologie și neurochirurgie.

Deși cancerul pulmonar poate evolua uneori în tăcere, durerea poate fi primul simptom când tumora ajunge la țesuturile vecine, terminațiile nervoase sau structurile osoase. Durerea se simte de obicei în omoplat, umăr sau partea superioară a spatelui și se poate accentua mai degrabă la inspirație profundă sau în funcție de poziția culcată decât la mișcare. Aceste dureri, mai evidente noaptea, persistente în repaus și diferite de durerile musculoscheletale obișnuite, pot semnala o patologie gravă. Prin urmare, durerile de spate persistente sau neobișnuite trebuie evaluate atent pentru posibile cauze pulmonare ori ale peretelui toracic.

De ce apar dureri de spate?

• Perete toracic / pleură / nerv intercostal: Iritarea pleurei de către tumorile periferice provoacă dureri de umăr–omoplat–spate cu distribuție dermatomală.
• Metastaze osoase/vertebrale: Vertebrele toracice și lombare, precum și coastele sunt frecvent afectate; tensiunea periostală și compresia epidurală sunt principalele surse ale durerii.
• Componentă neurogenă: Compresia rădăcinii nervoase provoacă durere radiculară, parestezii și scăderea forței.
• Metabolic/paraneoplazic: Hipercalcemia poate provoca dureri osoase difuze și epuizare.

 Tumora Pancoast (de șanț superior)

Tumorile de la vârful plămânului debutează frecvent cu durere persistentă de umăr–omoplat și durere neurogenă care iradiază în teritoriul ulnar ; în cazurile avansate poate apărea sindromul Horner . Deoarece în stadiile precoce pot fi confundate cu afecțiuni musculotendinoase, este necesară o evaluare atentă, cu imagistică.(https://www.drozdogan.com/omuz-agrisi-ve-akciger-kanseri-arasinda-nasil-bir-iliski-var/)

 Compresia medulară (MSCC): urgență oncologică

Durerea de spate nou apărută/agravată noaptea + slăbiciunea/amorțeala picioarelor + pierderea controlului urinar și intestinal reprezintă împreună un semnal de urgență. Trebuie efectuat fără întârziere un RMN al întregii coloane, iar echipele de oncologie, radioterapie oncologică și neurochirurgie trebuie implicate rapid pentru steroizi și radioterapie/chirurgie.(https://www.drozdogan.com/kanser-acillerinden-biri-omurilik-spinal-kord-basisi-ve-felc-riski/)

 Când trebuie să ne îngrijorăm? (tabelul semnelor de alarmă)

Diagnostic diferențial și abordare clinică

Trebuie avute în vedere împreună cauzele musculoscheletale (durere miofascială, degenerare discală, artropatie fațetară), neurogene (radiculopatie), infecțioase (spondilodiscită), metabolice (fractură osteoporotică) și neoplazice . Rezumat practic:

• Anamneză: durata/caracterul durerii, agravare nocturnă, traumă, scădere ponderală, hemoptizie, antecedente de fumat/expunere la azbest.
• Examen: sensibilitate vertebrală, examen neurologic motor–senzitiv–reflexe, funcții sfincteriene.
• Imagistică: la suspiciune clinică, CT toracic; la semne neurologice, RMN de urgență; la suspiciune de metastaze, PET-CT/scintigrafie osoasă.
• Laborator: hemoleucogramă, calciu, la nevoie biomarkeri tumorali, conform contextului clinic.

Algoritm de diagnostic 

Controlul durerii și sprijin

• Tratamente locale: În durerea provocată de metastaze osoase, radioterapie paliativă (o singură fracție sau scheme hipofracționate); stabilizare ortopedică în caz de instabilitate.
• Sistemic: Tratamente antitumorale (chimioterapie, terapie țintită/imunoterapie) + agenți cu acțiune osoasă (acid zoledronic, denosumab).
• Scara analgezică: AINS → opioid slab → opioid puternic; adjuvanți gabapentinoizi/TCA/SNRI în durerea neuropată.
• Exacerbarea durerii după RT: Se poate lua în considerare profilaxia cu steroizi pe termen scurt.

 Recomandări pentru pacienți

• Recunoașteți semnele de alarmă: Durere care crește noaptea și nu cedează la repaus, slăbiciune/amorțeală la picioare, modificarea controlului urinar și intestinal, tuse persistentă sau sânge în spută → prezentați-vă fără întârziere la medic.
• Țineți un jurnal al durerii: Notați când și cum se agravează, simptomele asociate și medicamentele utilizate; aceste informații sunt valoroase pentru medic.
• Activitate sigură: Dacă medicul nu vă recomandă altceva, plimbările scurte și întinderile ușoare pot reduce durerea musculoscheletală; evitați solicitările bruște.
• Utilizarea medicamentelor: Nu folosiți analgezice fără prescripție pe termen lung și necontrolat; există riscuri de reacții adverse renale și gastrice și de interacțiuni.
• Alimentație și sănătatea oaselor: Discutați cu dieteticianul/medicul despre un aport adecvat de proteine, calciu și vitamina D; în tratamentele cu acțiune asupra osului, acordați atenție sănătății dentare (risc de osteonecroză).
• Cereți sprijin: Gestionarea durerii este multidisciplinară; colaborați cu echipele de oncologie, terapia durerii, recuperare medicală și psiho-oncologie.
• Renunțați la fumat: Are efecte favorabile asupra intensității durerii și eficacității tratamentului; apelați la programe clinice de sprijin pentru renunțare.

Întrebări frecvente

Am dureri de spate; ar putea fi cancer pulmonar? Cel mai adesea, nu. Însă, dacă există semne de alarmă, este necesară imagistica pentru evaluarea unui posibil cancer pulmonar.

Care este prima investigație? Depinde de suspiciunea clinică; dacă o cauză pulmonară este probabilă, se preferă CT toracic . La semne neurologice, RMN de urgență.

Ce se face la suspiciunea de MSCC? În aceeași zi, RMN și coordonarea dintre oncologie și neurochirurgie; se planifică rapid steroizii și RT/chirurgia.

Bibliografie 

1. American Cancer Society. Signs and Symptoms of Lung Cancer 
2. NICE NG12. Suspected cancer: recognition and referral 
3. NCI PDQ® Health Professional. Cancer Pain (note de actualizare și principii clinice).
4. Macmillan Cancer Support. Metastatic Spinal Cord Compression.
5. StatPearls. Lung Pancoast Tumor.
6. ESMO Clinical Practice Guidelines. Cancer Pain & Bone Health in Cancer.
7. NCCN Guidelines for Patients®. Metastatic NSCLC.
8. Cancer Research UK. Symptoms if lung cancer has spread to the bone.