Может ли рак легкого вызывать боль в спине? Когда следует насторожиться?

• Не всякая боль в спине означает рак: подавляющее большинство случаев связано с мышцами и скелетом. Тем не менее при раке легкого боль — частый симптом, особенно выраженный при поражении плевры/грудной стенки или при метастазах в кости/позвоночник .
• Тревожные признаки — усиление ночью, сохранение в покое, неврологический дефицит, кровохарканье, быстрое снижение массы тела — требуют без промедления запланировать для исключения рака легкого КТ грудной клетки и МРТ соответствующей области.
• MSCC — подозрение на злокачественную компрессию спинного мозга требует срочной МРТ и согласованных действий онколога и нейрохирурга.

Хотя рак легкого иногда развивается незаметно, боль может стать первым симптомом, когда опухоль достигает окружающих тканей, нервных окончаний или костных структур. Обычно она ощущается в области лопатки, плеча или верхней части спины и может усиливаться не при движении, а при глубоком вдохе или в положении лежа. Такая боль, особенно выраженная ночью, сохраняющаяся в покое и отличающаяся от обычной скелетно-мышечной боли, может указывать на серьезную патологию. Поэтому длительную или необычную боль в спине необходимо тщательно оценивать с учетом возможной причины в легких и грудной стенке.

Почему возникает боль в спине?

• Грудная стенка / плевра / межреберный нерв: Раздражение плевры периферической опухолью вызывает боль в плече, лопатке и спине с распределением по дерматомам.
• Метастазы в кости/позвоночник: Часто поражаются грудные и поясничные позвонки, а также ребра; основные источники боли — натяжение надкостницы и эпидуральное сдавление.
• Нейрогенный компонент: Сдавление нервного корешка вызывает корешковую боль, парестезии и снижение мышечной силы.
• Метаболические/паранеопластические причины: Гиперкальциемия может вызывать распространенную боль в костях и выраженную слабость.

 Опухоль Панкоста — опухоль верхней борозды

Опухоли верхушки легкого чаще всего начинаются с упорной боли в плече и лопатке и нейрогенной боли по ходу локтевого нерва ; в распространенных случаях возможен синдром Горнера . Поскольку на ранних этапах их можно спутать с заболеваниями мышц и сухожилий, необходима тщательная оценка с визуализацией.(https://www.drozdogan.com/omuz-agrisi-ve-akciger-kanseri-arasinda-nasil-bir-iliski-var/)

 Сдавление спинного мозга (MSCC): неотложное состояние в онкологии

Впервые возникшая или усиливающаяся ночью боль в спине + слабость/онемение ног + нарушение контроля мочеиспускания и дефекации — сочетание, требующее неотложной помощи. Необходимо без промедления выполнить МРТ всего позвоночника и быстро привлечь онколога, радиотерапевта и нейрохирурга для назначения стероидов и лучевой терапии/операции.(https://www.drozdogan.com/kanser-acillerinden-biri-omurilik-spinal-kord-basisi-ve-felc-riski/)

 Когда следует насторожиться? Таблица тревожных признаков

Дифференциальная диагностика и клинический подход

Скелетно-мышечные — миофасциальная боль, дегенерация диска, фасеточная артропатия, — нейрогенные — радикулопатия, — инфекционные — спондилодисцит, — метаболические — остеопоротический перелом — и опухолевые причины рассматривают совместно. Практическая схема:

• Анамнез: продолжительность и характер боли, усиление ночью, травма, снижение массы тела, кровохарканье, курение/контакт с асбестом.
• Осмотр: болезненность позвоночника, неврологическое обследование — движения, чувствительность, рефлексы, — функция сфинктеров.
• Визуализация: при клиническом подозрении — КТ грудной клетки; при неврологических признаках — срочная МРТ; при подозрении на метастазы — ПЭТ-КТ/сцинтиграфия костей.
• Лабораторные исследования: общий анализ крови, кальций, при необходимости опухолевые биомаркеры с учетом клинической ситуации.

Алгоритм диагностического подхода 

Контроль боли и поддержка

• Местное лечение: При боли из-за костных метастазов — паллиативная лучевая терапия одной фракцией или гипофракционированными схемами; при нестабильности — ортопедическая стабилизация.
• Системное лечение: Противоопухолевая терапия — химиотерапия, таргетная терапия/иммунотерапия — + препараты, воздействующие на кости (золедроновая кислота, деносумаб).
• Ступени обезболивания: НПВП → слабый опиоид → сильный опиоид; при нейропатической боли — вспомогательные габапентиноиды/трициклические антидепрессанты/SNRI.
• Временное усиление боли после лучевой терапии: Можно рассмотреть кратковременную профилактику стероидами.

 Рекомендации пациентам

• Распознавайте тревожные признаки: Боль, усиливающаяся ночью и не проходящая в покое, слабость/онемение ног, изменение контроля мочеиспускания и дефекации, упорный кашель или кровь в мокроте → обращайтесь без промедления.
• Ведите дневник боли: Записывайте, когда и как усиливается боль, сопутствующие симптомы и принимаемые препараты; эта информация ценна для врача.
• Безопасная активность: Если врач не рекомендовал иное, короткие прогулки и легкая растяжка могут уменьшать скелетно-мышечную боль; избегайте резких нагрузок.
• Применение лекарств: Не принимайте безрецептурные обезболивающие длительно и бесконтрольно: возможны нежелательные явления со стороны почек и желудка, а также лекарственные взаимодействия.
• Питание и здоровье костей: Обсудите с диетологом/врачом достаточное поступление белка, кальция и витамина D; при лечении препаратами, воздействующими на кости, тщательно следите за здоровьем зубов из-за риска остеонекроза.
• Получайте поддержку: Лечение боли требует участия разных специалистов: сотрудничайте с онкологами, специалистами по боли, физической реабилитации и психоонкологии.
• Откажитесь от курения: Это благоприятно влияет на выраженность боли и эффективность лечения; обращайтесь в клинические программы поддержки отказа от курения.

Часто задаваемые вопросы

У меня болит спина: может ли это быть рак легкого? Чаще всего нет. Но при тревожных признаках необходима визуализация для исключения рака легкого.

Какое исследование нужно выполнить первым? Зависит от клинического подозрения: если вероятна причина со стороны легких, в первую очередь выполняют КТ грудной клетки . При неврологических признаках — срочную МРТ.

Что делают при подозрении на MSCC? В тот же день выполняют МРТ и обеспечивают взаимодействие онколога и нейрохирурга; быстро планируют стероиды и лучевую терапию/операцию.

Список литературы 

1. American Cancer Society. Signs and Symptoms of Lung Cancer 
2. NICE NG12. Suspected cancer: recognition and referral 
3. NCI PDQ® Health Professional. Cancer Pain — примечания к обновлениям и клинические принципы.
4. Macmillan Cancer Support. Metastatic Spinal Cord Compression.
5. StatPearls. Lung Pancoast Tumor.
6. ESMO Clinical Practice Guidelines. Cancer Pain & Bone Health in Cancer.
7. NCCN Guidelines for Patients®. Metastatic NSCLC.
8. Cancer Research UK. Symptoms if lung cancer has spread to the bone.