Ce este sindromul Cowden? Legătura cu mutația PTEN, simptome și tratament

Ce este sindromul Cowden (CS)?

Sindromul Cowden (CS) face parte din sindromul tumoral hamartomatos PTEN, un grup de tulburări cauzate de o mutație a genei PTEN și cu caracter ereditar. Este cunoscut și ca sindromul hamartoamelor multiple. Hamartoamele sunt benigne (necanceroase) și prezintă o creștere asemănătoare tumorilor. Sindromul Bannayan-Riley-Ruvalcaba (BRR; diagnosticat la copii), sindromul Proteus și sindroamele asemănătoare Proteus sunt alte sindroame clinice care fac parte din sindromul tumoral hamartomatos PTEN.

Sindromul Cowden prezintă un risc crescut atât de tumori benigne, cât și canceroase în organe precum sânul, tiroida, endometrul, regiunea colorectală, rinichii și pielea. Modificările cutanate precum trichilemoamele și papulele papilomatoase, precum și macrocefalia (dimensiunea capului mai mare decât normal), sunt alte caracteristici distincte ale sindromului Cowden.

Cum se diagnostichează CS?

Criteriile de diagnostic pentru CS sunt complexe și sunt actualizate frecvent pe măsură ce geneticienii obțin informații noi. Uneori, diagnosticul CS este dificil. De aceea, echipe de specialiști în riscul de cancer ereditar, inclusiv oncologi, geneticieni, consilieri genetici și asistente certificate în cancer ereditar, au colaborat pentru crearea categoriilor de diagnostic numite criterii majore și minore, rezumate în ghidurile Rețelei Naționale Comprehensive de Cancer (NCCN).

Mai jos sunt criteriile majore (principale) și minore (mici / secundare) actuale, precum și criteriile testării genetice pentru CS.

Criterii majore:

• Cancer mamar
• Cancer endometrial
• Cancer tiroidian folicular
• Hamartoame sau ganglioneuroame multiple ale sistemului digestiv
• Macrocefalie
• Pigmentare maculară a glandului penisului (adică existența unei zone fără culoare pe penis)
• Leziuni mucocutanate
• Un trichilemom confirmat prin biopsie
• Keratoză palmoplantară multiplă (îngroșare anormală la mâini și picioare)
• Papilomatoză multifocală sau difuză a mucoasei orale
• Papule cutanate faciale multiple, de obicei verucoase, adică proeminențe asemănătoare negilor

Criterii minore:

• Cancer de colon
• Acantoză glicogenică esofagiană (un tip de boală a esofagului)
• Tulburare din spectrul autist
• Retard intelectual
• Varianta papilară sau foliculară a cancerului tiroidian papilar
• Leziuni tiroidiene precum adenomul, nodulul sau gușa
• Carcinom cu celule renale
• Anomalii vasculare
• Lipoame (tumori benigne ale țesuturilor moi)
• Un singur hamartom sau ganglioneurom al sistemului digestiv
• Lipomatoză testiculară

Mai jos pot fi văzute diverse leziuni cutanate ale unor pacienți diferiți cu sindrom Cowden.

Care sunt criteriile testării mutației PTEN în sindromul Cowden?

Persoanele cu următoarele antecedente ar trebui să efectueze, pentru mutația PTEN, un test genetic:

• O familie cu o mutație cunoscută a genei PTEN
• Îndeplinirea criteriilor clinice de diagnostic pentru CS de mai sus
• Sindrom Bannayan-Riley-Ruvalcaba (BRR)
• Boală Lhermitte-Duclos la adult (tumori cerebeloase)
• Tulburare din spectrul autist și macrocefalie
• Diagnosticul de trichilemom prin două sau mai multe biopsii
• Două sau mai multe dintre criteriile majore de mai sus (unul trebuie să fie macrocefalia)

Pentru a suspecta CS, o persoană trebuie să aibă unul dintre elementele următoare;

• 3 criterii majore fără macrocefalie
• 1 criteriu major și 3 criterii minore
• 4 criterii minore
• O rudă diagnosticată cu CS sau BRR

Cercetările continuă pentru o mai bună înțelegere a CS. Aproximativ 80% dintre persoanele diagnosticate cu CS au o mutație a genei PTEN. Un test de sânge poate stabili dacă o persoană are o mutație a genei PTEN. Dacă o persoană are o mutație a genei PTEN, se stabilește diagnosticul CS.

Cum se transmite CS generațiilor următoare?

În mod normal, fiecare celulă are 2 copii ale unei gene, una de la mamă și una de la tată. Sindromul Cowden urmează un model de moștenire autozomal dominant, iar pentru apariția sa este suficientă o mutație într-o singură copie a genei. Aceasta înseamnă că un părinte cu mutație genică poate transmite copilului o copie a genei normale sau a celei cu mutație. De aceea, un copil cu un părinte purtător al mutației are o probabilitate de 50% de a moșteni mutația. Fratele, sora sau părintele unei persoane cu mutație are, de asemenea, o probabilitate de 50% de a avea aceeași mutație. Totuși, dacă la părinți nu este detectată mutația (testele nu găsesc mutația), riscul pentru frați scade considerabil, deși poate rămâne mai mare decât riscul mediu.

Există unele opțiuni pentru persoanele cu un sindrom de cancer ereditar care doresc copii. Diagnosticul genetic preimplantațional (PGT) este o procedură medicală efectuată împreună cu fertilizarea in vitro (IVF), care poate permite nașterea unui copil fără transmiterea unei anumite mutații genice. Ovulele femeii sunt prelevate și fecundate în laborator. Când embrionii ating o anumită dimensiune (aproximativ 8 celule), se extrage 1 celulă și se testează pentru afecțiunea ereditară respectivă. Părinții pot alege apoi transferul embrionilor fără mutație în uterul femeii. PGT este utilizat de peste douăzeci de ani pentru prevenirea diferitelor sindroame de predispoziție la cancer ereditar. Totuși, este o procedură complexă, care impune luarea în considerare a factorilor financiari, fizici și emoționali înainte de începerea PGT.

Cât de frecvent este CS?

Deși este insuficient diagnosticat, CS este considerat rar. Se estimează că CS afectează aproximativ 1 din fiecare 200000 de persoane.

Pe măsură ce testarea cancerului ereditar se extinde pentru a include panouri multigenice, definiția clasică a sindroamelor precum CS se poate schimba. Unele persoane pot avea o mutație a genei PTEN, fără să îndeplinească vreunul dintre criteriile CS de mai sus. Nu se știe dacă aceste persoane au aceleași riscuri de cancer.

Care sunt riscurile estimate de cancer asociate CS?

• Cel mai mare risc oncologic pentru o femeie cu CS este cancerul mamar. Riscul pe parcursul vieții al unei femei cu CS de a dezvolta cancer mamar este estimat între 50% și 85%. Cancerul mamar poate apărea mai devreme la femeile cu CS decât în populația generală. De asemenea, riscul unui al doilea cancer mamar la celălalt sân și riscul de cancer mamar la bărbații cu CS sunt ușor crescute, însă riscul specific nu este cunoscut.
• La bărbații și femeile cu CS, riscul de cancer tiroidian este estimat între 30% și 40%. Cancerul tiroidian din CS este cel mai frecvent folicular, dar poate fi și papilar.
• Riscul de a dezvolta cancer renal este între 30% și 35% și reprezintă unul dintre cele mai mari riscuri de cancer pentru cei cu mutație a genei PTEN.
• Riscul de cancer endometrial la femeile cu CS este între 25% și 30%.
• Riscul de cancer colorectal este între 5% și 10% și apare, de obicei, la vârste mai tinere decât în populația generală.
• Riscul de melanom este de 6%. Pentru reducerea acestui risc este importantă utilizarea cremei de protecție solară înainte de vârsta de 20 de ani. Melanomul este influențat de numeroși factori, precum culoarea pielii, ochilor și părului, expunerea la soare și, în unele cazuri, mutațiile genice ereditare.
• La persoanele cu CS au fost observate și alte tipuri de cancer, precum cancerul hepatic, ovarian, vezical, cutanat (cu celule bazale, scuamoase sau Merkel), cerebral, liposarcomul și cancerul pulmonar fără celule mici. Încă nu se știe dacă riscurile acestor cancere sunt crescute la persoanele cu CS.

Care sunt opțiunile de screening pentru CS?

Deoarece fiecare persoană este diferită, puteți discuta cu medicul despre următoarele opțiuni de screening:

La diagnostic:

Pentru persoanele de orice vârstă cu CS: ecografie tiroidiană anuală și examinare cutanată anuală.

Începând de la 30 de ani:

Femeile cu CS: mamografie anuală, rezonanță magnetică mamară anuală (conform ghidului NCCN 2015), biopsie endometrială anuală sau ecografie transvaginală (sau cu 5 ani înaintea vârstei primului cancer uterin din familie).

Începând de la 40 de ani:

Toți adulții cu CS: colonoscopie la fiecare 2 ani și ecografie renală sau rezonanță magnetică la fiecare 2 ani.

Chirurgie preventivă:

Femeile cu CS: Se poate lua în considerare îndepărtarea preventivă a sânilor înaintea apariției cancerului, printr-o operație numită mastectomie profilactică. În plus, uterul poate fi îndepărtat în scop protector prin histerectomie profilactică.

Supravegherea (monitorizarea medicală atentă) poate începe cu 5 până la 10 ani înaintea vârstei celui mai tânăr membru al familiei diagnosticat cu un anumit cancer (de exemplu, dacă cineva din familie a fost diagnosticat la 40 de ani, monitorizarea dumneavoastră ar trebui să înceapă la 30 sau 35 de ani), însă nu mai târziu decât vârstele menționate mai sus. Frecvența colonoscopiilor planificate poate crește în funcție de numărul polipilor găsiți.

Opțiunile de screening se pot schimba în timp, pe măsură ce sunt dezvoltate tehnologii noi și se află mai multe despre CS. Puteți discuta cu echipa medicală despre testele de screening potrivite.

Întrebări pentru echipa medicală

Dacă aveți îngrijorări privind riscul de cancer, puteți discuta cu echipa medicală. Poate fi util să veniți la consultații cu cineva care să ia notițe. Puteți adresa echipei medicale următoarele întrebări:

• Care este riscul meu de cancer?
• Unde pot solicita evaluarea riscului de cancer ereditar?
• Ce pot face pentru a reduce riscul meu de cancer?
• Care sunt opțiunile mele de screening și prevenire a cancerului?

Dacă aveți îngrijorări privind istoricul familial și credeți că ar putea exista CS în familie, puteți pune următoarele întrebări:

• Istoricul meu familial crește riscul de cancer?
• Ar putea exista CS în familia mea?
• Mă puteți îndruma către un consilier genetic pentru evaluarea riscului de cancer?
• Ar trebui să consult un consilier genetic?