Комплексное руководство по профилактическим обследованиям: как составить план с учётом возраста и пола?
Самое распространённое заблуждение о скрининге звучит так: «Чем больше анализов, тем лучше». Однако правильный скрининг — это не одинаковый список для всех, а подбор списка именно для вас. Одному из двух ровесников колоноскопия нужна уже в 40 лет, а другой может подождать до 45. Для одного человека МРТ молочных желёз жизненно важна, а для другого становится источником ненужной тревоги. Разницу определяют возраст, пол и семейная история.
Представленный ниже пошаговый планировщик делает именно это: когда вы указываете возраст, пол и выбираете подходящие вам факторы из 40 отдельных факторов риска , он применяет к вашей ситуации правила международных рекомендаций (USPSTF, ACS, NCCN, ADA, AHA) и составляет индивидуальный график скрининга . И, пожалуй, ещё важнее то, что он указывает и обследования, которые вам не нужны.
Инструмент следует логике целостной модели здоровья Check the Life : здоровье оценивается не по одному списку, а по пяти измерениям (физическое, психологическое, социальное, окружающая среда и дополнительные уровни здоровья). Цель выходит за рамки поиска болезней: рано выявить склонность к рискам и подобрать нужное обследование нужному человеку в нужное время .
- Это не диагностический инструмент. Он не выявляет и не исключает заболевания и не рассчитывает их вероятность. Он лишь применяет правила скрининга из рекомендаций к выбранным вами ответам.
- Никакие данные не сохраняются. Ваши ответы никуда не передаются и не сохраняются. После закрытия страницы они исчезают.
- Полученный план — отправная точка для разговора с врачом, а не решение, заменяющее врача. Знающий вас специалист может изменить план, и это нормально.
- Если есть симптомы, не ждите скрининга. Скрининг — это поиск скрытого заболевания у людей, не имеющих жалоб . При наличии жалоб речь идёт уже не о скрининге, а о диагностике , которая не должна ждать планового срока.
Планировщик индивидуального скрининга здоровья
Целостная модель Check the Life · возраст · пол · 50 факторов риска · 5 измерений здоровья
Ваш возрастной диапазон
Первый и самый значимый параметр, определяющий график скрининга.
Ваш биологический пол
Этот вопрос задаётся потому, что рекомендации по скринингу зависят от органов. Независимо от гендерной идентичности важно, какие органы у вас есть. При гормональной терапии или перенесённых операциях план необходимо адаптировать с врачом.
Ваши факторы риска
Отметьте всё, что относится к вам; число ответов не ограничено. Если ничего не подходит, оставьте поля пустыми: план всё равно будет составлен. Каждая отметка добавляет под вашим планом отдельную карточку с обоснованием.
Выберите выше возрастной диапазон и пол.
План ниже следует логике Check the Life, рассматривающей здоровье в пяти измерениях. Цель — не «искать болезни», а рано выявлять склонность к рискам.
- Рак шейки матки — анализ ДНК HPV С 25 лет · раз в 5 летВ Турции проводится бесплатно через KETEM в возрасте 30–65 лет. Скрининг нужен даже после вакцинации против HPV.
- Вакцина против HPV — 9-валентная вакцина Рутинно рекомендуется до 26 летЭто вакцина против рака: защищает от рака шейки матки, вульвы, влагалища, ануса, а также головы и шеи.
- Артериальное давление Раз в 1–3 годаГипертензия не вызывает симптомов; измерение занимает несколько минут.
- Липидный профиль (холестерин) С 20 лет, раз в 4–6 летНатощак сдавать не обязательно. Раннее выявление повышения даёт пользу на всю жизнь.
- Гепатиты B и C Хотя бы раз в жизниМогут годами не проявляться, приводить к раку печени, и оба поддаются лечению.
- Психическое здоровье — скрининг депрессии и тревожных расстройств При ежегодном осмотреВ этой возрастной группе его чаще всего упускают, хотя он приносит особенно большую пользу.
- Зубы и полость рта Раз в 6–12 месяцевОсмотр также включает проверку на рак полости рта.
- Осмотр офтальмолога Однократно в возрасте от 20 до тридцати лет
- Столбняк–дифтерия (Td) Раз в 10 летЭто наиболее часто забываемая вакцина для взрослых.
- Кожа — самостоятельный осмотр родинок Раз в месяцABCDE: асимметрия, неровные края (Border), неоднородность цвета (Color), диаметр более 6 mm (Diameter), изменения со временем (Evolution).
- Если планируете беременность — фолиевая кислота, оценка иммунного статуса и щитовидной железы До беременности
- Самостоятельный осмотр яичек Раз в месяц после душаРак яичка — самый частый рак у мужчин в возрасте 15–35 лет . Первым признаком бывает прощупываемое безболезненное уплотнение. На ранней стадии вероятность излечения очень высока. Об этом редко рассказывают.
- Вакцина против HPV Рутинно рекомендуется до 26 летРекомендуется и мужчинам: связанные с HPV опухоли головы и шеи чаще встречаются у мужчин, и их частота растёт.
- Артериальное давление Раз в 1–3 года
- Липидный профиль (холестерин) С 20 лет, раз в 4–6 лет
- Гепатиты B и C Хотя бы раз в жизниОба поддаются лечению; гепатит C в большинстве случаев можно полностью вылечить.
- Психическое здоровье При ежегодном осмотреУ молодых мужчин депрессия часто проявляется гневом, нарушением сна или употреблением психоактивных веществ и остаётся незамеченной.
- Зубы и полость рта Раз в 6–12 месяцев
- Осмотр офтальмолога Однократно в возрасте от 20 до тридцати лет
- Столбняк–дифтерия (Td) Раз в 10 лет
- Кожа — самостоятельный осмотр родинок Раз в месяцПравило ABCDE: асимметрия, неровные края, неоднородность цвета, диаметр более 6 mm, изменения со временем.
- Рак шейки матки — анализ ДНК HPV Раз в 5 летЭта возрастная группа входит в программу KETEM, которая проводится бесплатно (30–65 лет).
- Составьте семейную историю Один раз, затем обновляйтеЭто самое ценное, что можно сделать в этом десятилетии, и это бесплатно. Для каждого родственника нужны три сведения: какой орган поражён, возраст при постановке диагноза, материнская или отцовская линия. Эта информация определит ваш план скрининга в 40 лет.
- Артериальное давление 1 раз в год
- Липидный профиль Раз в 4–6 лет
- Глюкоза / HbA1c С 35 лет, раз в 3 годаПри избыточном весе или семейном анамнезе диабета — раньше и чаще.
- Осмотр офтальмолога Дважды в возрасте от 30 до сорока лет
- Психическое здоровье При ежегодном осмотре
- Зубы и полость рта Раз в 6–12 месяцев
- Осмотр щитовидной железы Пальпация при ежегодном осмотреНе УЗИ, а осмотр : при отсутствии симптомов скрининговое УЗИ не рекомендуется.
- Гепатиты B и C Если никогда не проверялись — сейчас
- Вакцина против HPV До 45 лет — совместное решение с врачом
- Составьте семейную историю Один раз, затем обновляйтеОна определит план скрининга после 40 лет. Для каждого родственника: какой орган поражён, возраст при постановке диагноза, сторона семьи.
- Артериальное давление 1 раз в годУ мужчин гипертензия начинается в этом возрасте и может оставаться незамеченной десять лет.
- Липидный профиль Раз в 4–6 лет
- Глюкоза / HbA1c С 35 лет, раз в 3 годаРаньше, если окружность талии превышает 94 cm или в семье есть диабет.
- Окружность талии Ежегодное измерениеИнформативнее веса: более 94 cm означает повышенный, более 102 cm — значительно повышенный метаболический риск.
- Осмотр офтальмолога Дважды в возрасте от 30 до сорока лет
- Психическое здоровье При ежегодном осмотре
- Зубы и полость рта Раз в 6–12 месяцев
- Самостоятельный осмотр яичек Раз в месяцРиск рака яичка сохраняется до 35 лет.
- Гепатиты B и C Если никогда не проверялись — сейчас
- Рак молочной железы — цифровая маммография (томосинтез) С 40 лет · в 40–44 года совместное решение с врачом, после 45 лет — 1 раз в годМаммография — одно из немногих скрининговых обследований, для которых в рандомизированных исследованиях показано снижение смертности от рака молочной железы. В Турции она бесплатна через KETEM в возрасте 40–69 лет раз в два года. Если вам сообщили о «плотной ткани молочных желёз», обсудите дополнительное УЗИ с врачом.
- Колоректальный рак (рак толстой кишки) — колоноскопия или FIT С 45 лет · колоноскопия раз в 10 лет, FIT ежегодноСамое ценное обследование в списке: оно не только выявляет рак на ранней стадии, но и предотвращает его развитие благодаря удалению полипов. Международные рекомендации начинают скрининг в 45 лет, национальная программа Турции охватывает возраст 50–70 лет.
- Рак шейки матки — анализ ДНК HPV Раз в 5 летБесплатно через KETEM.
- Артериальное давление 1 раз в год
- Липидный профиль Раз в 1–2 года
- Глюкоза / HbA1c Раз в 3 года (при риске — ежегодно)
- Осмотр офтальмолога Однократно в 40 лет, затем раз в 2–4 годаВозраст 40 лет отдельно указан в рекомендациях по скринингу глаукомы.
- Зубы и полость рта Раз в 6–12 месяцев
- Психическое здоровье При ежегодном осмотре
- Консультация по менопаузе При появлении симптомовЗдоровье костей, сердечно-сосудистый риск и варианты лечения рассматриваются совместно.
- Предупреждение об эндометрии Актуально постоянноСкринингового теста на рак матки нет. Единственное правило: о стойком изменении менструального цикла или межменструальных кровотечениях необходимо сообщить врачу.
- Колоректальный рак (рак толстой кишки) — колоноскопия или FIT С 45 лет · колоноскопия раз в 10 лет, FIT ежегодноУ мужчин колоректальный рак встречается чаще, а это обследование может благодаря удалению полипов до появления рака предотвратить заболевание.
- Рак предстательной железы — PSA, перед анализом — беседа для совместного решения Первая беседа в 45–50 летЭто единственный скрининг в списке, требующий «совместного решения»: после обсуждения пользы и вреда (гипердиагностики, ненужного лечения) вы принимаете решение. Включать PSA в пакет профилактического обследования без информированного согласия неправильно.
- Артериальное давление 1 раз в год
- Липидный профиль Раз в 1–2 годаВ этом возрасте рассчитывают сердечно-сосудистый риск на 10 лет и рассматривают назначение статина.
- Глюкоза / HbA1c Раз в 3 года (при риске — ежегодно)
- Окружность талии Ежегодно
- Осмотр офтальмолога Однократно в 40 лет, затем раз в 2–4 года
- Зубы и полость рта Раз в 6–12 месяцевПри курении и/или употреблении алкоголя осмотр полости рта на рак особенно важен.
- Психическое здоровье При ежегодном осмотреУ мужчин среднего возраста высок риск самоубийства, при этом депрессия у них диагностируется реже всего.
- Кожа — самостоятельный осмотр родинок Раз в месяц
- Рак молочной железы — маммография 1 раз в год (после 55 лет возможен интервал 1–2 года)Бесплатно через KETEM раз в два года до 69 лет.
- Колоректальный рак (рак толстой кишки) — колоноскопия или FIT Колоноскопия раз в 10 лет · FIT ежегодноНациональная программа Турции охватывает этот возраст: 50–70 лет, бесплатно: кал на скрытую кровь раз в два года и колоноскопия раз в 10 лет.
- Рак шейки матки — анализ ДНК HPV Раз в 5 лет до 65 лет
- Артериальное давление 1 раз в год
- Липидный профиль Раз в 1–2 года
- Глюкоза / HbA1c Раз в 1–3 года
- Здоровье костей После менопаузы при факторах риска — не дожидаясь 65 летЕсли факторов риска нет, измерение плотности костей начинается в 65 лет. Остеопороз тоже протекает незаметно: первым проявлением часто становится сам перелом.
- Вакцина против опоясывающего герпеса (herpes zoster) В 50 лет, 2 дозыСамое опасаемое последствие — невралгическая боль, которая может длиться месяцами; вакцина эффективно её предотвращает.
- Оценка слуха При жалобах — сразуНекомпенсированное снижение слуха связано с риском деменции и поддаётся коррекции.
- Осмотр офтальмолога Раз в 2–4 года
- Зубы и полость рта Раз в 6–12 месяцев
- Вакцина против гриппа Каждую осень
- Предупреждение об эндометрии Актуально постоянноЛюбое вагинальное кровотечение после менопаузы ненормально и требует незамедлительного обследования. Эта единственная фраза — самая важная для спасения жизней информация в данном списке.
- Рак предстательной железы — PSA ± пальцевое исследование, после совместного решения С 50 лет · раз в 1–2 года в зависимости от PSAПри семейном анамнезе начинают в 45 или даже в 40 лет. Перед решением обязательно обсудите также гипердиагностику .
- Колоректальный рак (рак толстой кишки) — колоноскопия или FIT Колоноскопия раз в 10 лет · FIT ежегодноВ Турции бесплатно через KETEM в возрасте 50–70 лет.
- Артериальное давление 1 раз в год
- Липидный профиль Раз в 1–2 года
- Глюкоза / HbA1c Раз в 1–3 года
- Вакцина против опоясывающего герпеса (herpes zoster) В 50 лет, 2 дозы
- Оценка слуха При жалобах — сразу
- Осмотр офтальмолога Раз в 2–4 года
- Зубы и полость рта Раз в 6–12 месяцевПри сочетании курения и алкоголя риск рака головы и шеи растёт мультипликативно ; именно во время этого осмотра проводится соответствующий скрининг.
- Вакцина против гриппа Каждую осень
- Кожа — самостоятельный осмотр родинок Раз в месяц
- Психическое здоровье При ежегодном осмотре
- Минеральная плотность костей (DXA) В 65 лет · затем раз в 2–5 лет по результатуДля женщин это стандартный возраст начала денситометрии ; при этом её часто упускают. Перелом шейки бедра в пожилом возрасте может привести к утрате самостоятельности. Витамин D, кальций и силовые упражнения — неотъемлемые составляющие лечения.
- Рак молочной железы — маммография Раз в 1–2 года до 74 летПрограмма KETEM бесплатна до 69 лет.
- Колоректальный рак (рак толстой кишки) Продолжается · до 75 лет
- Рак шейки матки Можно завершить скрининг в 65 летЕго прекращают, если за последние 10 лет выполнено достаточно обследований с отрицательным результатом. Если вы никогда не проходили скрининг или прошлых обследований недостаточно, его следует продолжить ; уточните это различие с врачом.
- Артериальное давление 1 раз в год
- Липидный профиль · глюкоза 1 раз в год
- Пневмококковая вакцина В 65 лет
- Вакцина против гриппа Ежегодно
- Осмотр офтальмолога Раз в 1–2 годаВ этом возрасте чаще встречаются катаракта, глаукома и дегенерация макулы.
- Проверка слуха При жалобах
- Оценка риска падений и ходьбы 1 раз в годВ этом возрасте такая оценка особенно полезна, но проводится редко. Безопасность дома, обувь, зрение и пересмотр принимаемых лекарств действительно снижают частоту падений.
- Зубы и полость рта Раз в 6–12 месяцев
- Аневризма брюшной аорты — УЗИ брюшной полости Мужчинам 65–75 лет, когда-либо курившим, однократно в жизниЭто одно безболезненное исследование. Выявленную до разрыва аневризму можно лечить планово; после разрыва она смертельно опасна. Об этом скрининге почти никто не знает.
- Рак предстательной железы Решение о продолжении скрининга пересматриваетсяПри приближении к 70 годам польза снижается, а риск гипердиагностики растёт. Решение зависит от общего здоровья, ожидаемой продолжительности жизни и ваших предпочтений.
- Колоректальный рак (рак толстой кишки) Продолжается · до 75 лет
- Минеральная плотность костей (DXA) В 70 летУ мужчин тоже бывает остеопороз, и его диагностируют гораздо реже.
- Артериальное давление 1 раз в год
- Липидный профиль · глюкоза 1 раз в год
- Пневмококковая вакцина В 65 лет
- Вакцина против гриппа Ежегодно
- Осмотр офтальмолога Раз в 1–2 года
- Проверка слуха При жалобах
- Оценка риска падений и пересмотр лекарств 1 раз в год
- Зубы и полость рта Раз в 6–12 месяцев
- Беседа о завершении скрининга Один раз, подробноЭтой важнейшей беседой часто пренебрегают. Чтобы проявилась польза скрининга, обычно требуется 10 лет ; вред возможен сразу. Поэтому решение принимают с учётом ожидаемой продолжительности жизни, сопутствующих заболеваний и ваших предпочтений . «Прекратить скрининг» — не значит отказаться от помощи; это правильная медицинская тактика.
- Здоровье костей и профилактика падений 1 раз в годВ этом возрасте это первый пункт программы профилактических обследований ; он приносит больше пользы, чем большинство онкологических скринингов. Оценка ходьбы, безопасности дома, зрения, здоровья стоп.
- Пересмотр лекарств (полипрагмазия) 1 раз в годСовместная оценка всех принимаемых лекарств, витаминов и растительных средств. Отмена ненужного препарата — такое же ценное медицинское вмешательство, как назначение нового.
- Питание и мышечная масса 1 раз в годНепреднамеренное похудение и потеря мышц (саркопения) в этом возрасте определяют самостоятельность. Необходимо обсудить потребление белка и силовые упражнения.
- Вакцина против RSV В 75 лет, одна доза
- Пневмококковая вакцина и вакцина против гриппа По схеме / ежегодно
- Осмотр офтальмолога Раз в 1–2 годаСнижение зрения связано и с риском падений, и с риском деменции; во многом оно поддаётся коррекции.
- Слух При жалобахСлуховой аппарат — одно из наиболее полезных для качества жизни вмешательств в этом возрасте, которое чаще всего откладывают.
- Оценка когнитивных функций При жалобах или наблюдениях близкихРутинный скрининг не рекомендуется; при жалобах требуется обследование.
- Зубы и полость рта Раз в 6–12 месяцевСпособность жевать напрямую влияет на питание.
- Предупреждение о кровотечении Актуально постоянноВ этом возрасте любое вагинальное кровотечение обязательно требует обследования.
- Беседа о завершении скрининга Один раз, подробноЧтобы проявилась польза скрининга, обычно требуется 10 лет ; вред возможен сразу. Поэтому решение принимают с учётом ожидаемой продолжительности жизни, сопутствующих заболеваний и ваших предпочтений . Скрининг рака простаты в этом возрасте обычно прекращают.
- Профилактика падений и оценка ходьбы 1 раз в годВ этом возрасте это первый пункт программы профилактических обследований и он полезнее большинства онкологических скринингов.
- Пересмотр лекарств (полипрагмазия) 1 раз в годОтмена ненужного препарата — такое же ценное медицинское вмешательство, как назначение нового.
- Питание и мышечная масса 1 раз в годНепреднамеренное похудение и потеря мышц (саркопения) определяют самостоятельность.
- Здоровье костей ОцениваетсяУ мужчин остеопороз диагностируется гораздо реже, но последствия перелома шейки бедра тяжелее.
- Вакцина против RSV В 75 лет, одна доза
- Пневмококковая вакцина и вакцина против гриппа По схеме / ежегодно
- Осмотр офтальмолога Раз в 1–2 года
- Слух При жалобахСлуховой аппарат — вмешательство, которое чаще всего откладывают и которое даёт особенно заметный результат.
- Оценка когнитивных функций При жалобах или наблюдениях близких
- Зубы и полость рта Раз в 6–12 месяцев
- Затруднённое мочеиспускание При жалобахУвеличение простаты в этом возрасте очень распространено и поддаётся лечению независимо от рака.
Ежегодная низкодозная компьютерная томография (НДКТ) — ваш возраст и стаж курения отвечают критериям скрининга. Для подходящих людей доказано, что этот метод снижает смертность от рака лёгкого, при этом в Турции его чаще всего упускают. Рентгенография лёгких для этого недостаточна ; необходимо назначать именно «низкодозную КТ». Для продолжения скрининга с момента отказа от курения должно пройти не более 15 лет.
Ваш стаж курения соответствует критерию, но вам ещё нет 50 лет. В 50 лет ежегодный скрининг с помощью низкодозной КТ станет подходящим для вас: внесите это в календарь. Это не означает «риска нет»; вы пока вне возраста, в котором польза скрининга превышает вред.
Стаж курения значителен, но ваш возраст вне рекомендованного диапазона 50–80 лет. Это не значит, что риска нет: вы не находитесь в диапазоне, для которого доказана польза скрининга . Обсудите ситуацию с врачом.
Отказ от курения спасает больше жизней, чем все скрининговые обследования в этом списке. Риск рака лёгкого заметно снижается с годами; снижение сердечно-сосудистого риска начинается уже в первые месяцы. Снижаются также риски рака головы и шеи, мочевого пузыря, пищевода, желудка, поджелудочной железы, почки и шейки матки.
При Министерстве здравоохранения работает ALO 171 — бесплатная консультативная линия по отказу от курения; доступны кабинеты помощи и лекарственная поддержка. Неважно, сколько попыток вы уже предприняли : большинство бросивших смогли сделать это не с первой попытки, а после нескольких. Каждая попытка — не провал, а подготовка к следующей.
Алкоголь — прямой фактор риска рака полости рта, горла, пищевода, печени, толстой кишки и молочной железы ; при этом безопасный порог не установлен. В сочетании с курением риск рака головы и шеи увеличивается не аддитивно, а мультипликативно .
В план добавляются: Контроль печёночных ферментов и общего анализа крови · особое внимание при осмотре стоматолога к скринингу рака полости рта · отсутствие ожидания при жалобах со стороны пищевода (затруднённое глотание, ощущение застревания пищи). Даже снижение потребления даёт измеримую пользу; целью не обязательно должен быть полный отказ.
Скрининг молочных желёз, согласно рекомендациям, начинают на 10 лет раньше возраста диагноза самого молодого заболевшего родственника (но не раньше 30 лет) и проводят ежегодно . Если риск за всю жизнь превышает 20%, к маммографии добавляют МРТ молочных желёз : в этой группе одной маммографии может быть недостаточно.
Возраст родственника при постановке диагноза — наиболее важное отдельное сведение для этого плана. Рак яичников в семье — критерий для генетического консультирования независимо от возраста. При высоком риске также можно обсудить лекарственную профилактику (например, тамоксифен). У мужчин такой семейный анамнез повышает и риск рака простаты.
Скрининг начинается не в 45, а в 40 лет или на 10 лет раньше самого раннего диагноза в семье — выбирают более ранний срок. Интервал составляет не 10 лет, а 5 лет.
В этой группе анализы кала (FIT) не заменяют колоноскопию; предпочтительна колоноскопия: цель — не только обнаружить рак, но и удалить полипы до их превращения в рак. Узнайте возраст родственника при постановке диагноза и сообщите врачу. Если заболели два и более родственника или диагноз поставлен до 50 лет, требуется также генетическое консультирование.
Беседу для «совместного решения» проводят не в 50, а в 45 лет ; если заболело несколько родственников или диагноз поставлен рано, её можно перенести на возраст 40 лет . Содержание беседы прежнее: совместно обсуждают пользу и риск гипердиагностики , а решение принимаете вы.
Также обратите внимание: семейные случаи метастатического или агрессивного рака простаты либо сочетание рака простаты с раком молочной железы/яичников/поджелудочной железы — критерий для генетического консультирования (может быть связано с BRCA2).
Простата — орган, которого у вас нет, но случаи его рака в семье всё равно важны для вашего плана скрининга. Причина в том, что рак простаты может относиться к одной группе наследственной предрасположенности с раком молочной железы и яичников (особенно при BRCA2). Если в вашей семье рак простаты сочетается с раком молочной железы, яичников или поджелудочной железы, это критерий для генетического консультирования и может изменить план обследования молочных желёз. Передайте эту семейную историю также братьям и сыновьям: это позволит им обсудить PSA в 45 лет.
Скажем прямо: один лишь семейный анамнез рака лёгкого не даёт оснований включить вас в скрининг лёгких. Критерии основаны на возрасте и стаже курения; семейный анамнез пока в них не входит. Это не означает отсутствия риска: доказательств пока недостаточно, чтобы изменить решение о скрининге.
Но вы можете сделать две вещи: Бросить курить, если курите (при семейном анамнезе польза ещё выше), и проверить радон в доме и профессиональные воздействия (асбест, кремнезём, дизельные выхлопы). Кроме того, при упорном кашле, крови в мокроте, одышке и осиплости голоса важно не ждать.
Helicobacter pylori — анализ и, при положительном результате, эрадикационная терапия (уничтожение бактерии) : это наиболее чёткий шаг с доказанной пользой. Уничтожение бактерии снижает риск рака желудка. Турция не относится к странам с низкой частотой этого рака.
Рутинная скрининговая эндоскопия при среднем риске не рекомендуется; при семейном анамнезе её рассматривают по решению врача. Если рак желудка возник в молодом возрасте, особенно «диффузного» типа, нужна генетическая оценка на мутацию CDH1 . Снижение потребления солёного, засоленного и переработанного мяса также входит в этот план.
Это критерий для генетического консультирования. Однако важно: пока не найдена мутация и не заболело несколько родственников, наблюдение с помощью визуализации не рекомендуется : эффективного скринингового теста для поджелудочной железы нет, а ненужная визуализация вызывает лишь случайные находки и тревогу.
Наследственная мутация и семейный анамнез в сочетании позволяют рассмотреть в опытных центрах ежегодное наблюдение с МРТ/МРХПГ или эндоскопическим УЗИ ; начало обычно в 50 лет или на 10 лет раньше самого раннего диагноза в семье. В этих семьях важно учитывать сочетание впервые возникшего диабета и необъяснимого похудения.
Осмотр всех родинок (невусов) на теле у дерматолога 1 раз в год ; при необходимости — с дерматоскопией и цифровым картированием родинок. Семейный анамнез меланомы — признанное основание для регулярного наблюдения у дерматолога.
Раз в месяц самостоятельно осматривайте кожу по правилу ABCDE : A— асимметрия; неровные края (B); неоднородность цвета (C); диаметр более 6 mm (D); изменения со временем (E). Изменяющаяся родинка — плохая родинка. Чаще всего пропускают спину, волосистую часть головы, подошвы и область под ногтями: попросите близкого помочь. Защита от солнца и полный отказ от солярия тоже входят в план.
Для рака эндометрия при среднем риске скринингового теста нет ; однако семейный анамнез меняет два момента.
Во-первых: Рак эндометрия — при синдроме Линча второй по частоте вид рака. Если в семье есть также рак толстой кишки, желудка, мочевыводящих путей или яичников либо диагноз поставлен до 50 лет, необходимо генетическое консультирование. При выявлении синдрома Линча колоноскопию начинают в 20–25 лет и проводят раз в 1–2 года; обсуждают наблюдение за эндометрием и профилактическую операцию после завершения репродуктивных планов.
Во-вторых: Порог настороженности в отношении симптомов снижается. Любое вагинальное кровотечение после менопаузы либо межменструальные кровотечения / стойкие изменения цикла до менопаузы требуют незамедлительного обследования.
Это самый весомый отдельный признак наследственной предрасположенности и признанный критерий генетического консультирования. Рак во многом связан со старением; его появление в молодости означает необходимость искать объяснение помимо «времени».
Генетическое консультирование — беседа, на которой вы совместно решаете, проводить ли тест, а не обязательство его сдавать. Результат может изменить план скрининга не только для вас, но и для ваших братьев, сестёр и детей . На консультацию возьмите сведения о том, какой родственник заболел, какой орган поражён, в каком возрасте, по материнской или отцовской линии. На практике этот шаг чаще всего упускают: сами попросите такое направление.
Наследственные синдромы передаются по одной семейной линии. Скопление связанных видов рака на одной стороне семьи гораздо значимее случаев по обеим линиям. Такая картина — признанный критерий генетического консультирования.
Сочетание рака молочной железы, яичников, поджелудочной железы и простаты указывает на BRCA1/2 и связанные гены; сочетание рака кишечника, матки, желудка и мочевыводящих путей — на синдром Линча . Важный и часто упускаемый момент: предрасположенность к раку молочной железы и яичников передаётся и по отцовской линии . Обязательно учитывайте сестёр отца и бабушку по отцовской линии. По возможности нарисуйте родословную трёх поколений и возьмите её с собой.
Рак молочной железы у мужчин встречается редко, и даже один случай в семье — достаточный критерий для генетического консультирования особенно в отношении BRCA2. Это одно из наиболее чётко указанных в рекомендациях оснований для направления, которое на практике почти всегда упускают.
Для родственниц результат может изменить скрининг молочных желёз и яичников, для родственников-мужчин — скрининг простаты, а для обоих полов — решение о наблюдении за поджелудочной железой.
Мутации BRCA1 и BRCA2 в этой группе встречаются значительно чаще . Такое происхождение, даже без многочисленных случаев рака в семье, — признанный критерий направления на генетическое консультирование. На консультации даже проверка ограниченного числа мутаций-основателей может дать полезную информацию. Решение по-прежнему принимают совместно в ходе беседы.
В этом случае общего плана выше для вас недостаточно. В зависимости от типа мутации скрининг начинают гораздо раньше, проводят гораздо чаще и включают наблюдение за дополнительными органами.
Примеры: При синдроме Линча колоноскопия — с 20–25 лет, раз в 1–2 года; при BRCA МРТ молочных желёз — с 25 лет, маммография — с 30 лет, а при BRCA1 в возрасте 35–40 лет обсуждают профилактическую сальпингоофорэктомию ; при FAP наблюдение начинается в подростковом возрасте. Также рассматривают лекарственную профилактику (аспирин при синдроме Линча, тамоксифен при риске рака молочной железы) и профилактические операции .
Этот план обязательно должен реализовываться под наблюдением специалистов по медицинской генетике и онкологии . И ещё одна обязанность, о которой нельзя забывать: обследование родственников первой степени родства тоже следует обсудить, поскольку вероятность носительства у них составляет 50%.
Липопротеин(a) — Lp(a): одного анализа крови достаточно на всю жизнь. Уровень Lp(a) в основном наследственно обусловлен и не меняется на протяжении жизни. Повышение увеличивает сердечно-сосудистый риск даже при нормальном LDL и не определяется стандартной липидограммой ; анализ нужно назначать отдельно. При повышении активнее воздействуют на остальные факторы риска и рассматривают обследование родственников первой степени родства .
В план добавляются: Липидный профиль раз в 1–2 года · более низкий порог начала лечения · при неясном решении в возрасте 40–75 лет — индекс коронарного кальция (CAC) : нулевой результат успокаивает, высокий ускоряет начало лечения. Если в семье была внезапная сердечная смерть или необъяснимая смерть в молодости , дополнительно нужны ЭКГ и консультация кардиолога для оценки наследственных нарушений ритма и заболеваний миокарда.
Глюкоза натощак или HbA1c — не дожидаясь 35 лет, раз в 1–3 года. Семейный анамнез диабета 2-го типа — один из признанных факторов риска для раннего начала скрининга. Диабет 2-го типа годами протекает незаметно; к моменту диагноза у некоторых людей поражение органов уже началось.
Хорошая новость: Если выявить предиабет, программы изменения образа жизни позволяют заметно снизить вероятность перехода в диабет . Это один из наиболее убедительно доказанных примеров профилактики в медицине. Диабет в семье — не ваша неизбежная судьба: вес, движение и сон действительно меняют ситуацию.
Сначала уточним: Для человека без жалоб не рекомендован ни один скрининговый тест на деменцию — ни визуализация мозга, ни анализы биомаркеров крови (например, p-tau217), ни генетический тест APOE. У здорового человека они вызывают лишь тревогу, с которой трудно справиться, поскольку не дают возможности изменить исход.
При этом сделать можно многое — и это главное. Комиссия Lancet по деменции определила 14 изменяемых факторов риска : коррекция снижения слуха слуховым аппаратом · контроль артериального давления · контроль холестерина LDL · лечение диабета · отказ от курения · профилактика ожирения · регулярная физическая активность · отказ от чрезмерного алкоголя · лечение депрессии · преодоление социальной изоляции · защита от травм головы · коррекция некомпенсированного снижения зрения · защита от загрязнённого воздуха · образование и умственная активность.
Слуховой аппарат — самый часто упускаемый пункт этого списка. При деменции в семье правильный путь — не искать скрининговый тест, а поочерёдно проверять все эти четырнадцать пунктов на ежегодном осмотре. Если появляются когнитивные жалобы — забывчивость, трудности подбора слов, потеря ориентации, — требуется уже не скрининг, а обследование , и откладывать его нельзя.
Глаукома имеет наследственную предрасположенность ; случай у родственника первой степени существенно повышает риск. Поэтому интервал между осмотрами должен быть по сравнению с возрастным стандартом короче .
Почему это так важно: глаукома не вызывает никаких симптомов до начала потери зрения , а утраченное зрение не восстанавливается. При этом раннее выявление позволяет в значительной степени остановить её прогрессирование. При обследовании необходимо оценить внутриглазное давление, поля зрения и диск зрительного нерва — одного лишь подбора очков для этого недостаточно.
Перелом бедра в семейном анамнезе — FRAX учитывает его как независимый фактор риска при расчёте вероятности переломов. Поэтому костную денситометрию (DXA) можно рассмотреть после менопаузы или в возрасте старше 50 лет, не дожидаясь стандартного возраста (65 лет у женщин, 70 у мужчин).
Остеопороз протекает незаметно: его первым проявлением нередко становится сам перелом. И лечение не ограничивается лекарствами — витамин D, достаточное потребление кальция, силовые упражнения и профилактика падений составляют его неотъемлемую часть. Уменьшение роста и сутулость могут указывать на бессимптомные переломы позвонков; их также необходимо оценить.
Аневризма брюшной аорты у родственника первой степени родства — фактор, расширяющий критерии скрининга : обследование может рассматриваться даже у некурящих людей и женщин. Метод — однократное УЗИ брюшной полости.
Почему это ценно: аневризма не вызывает симптомов до разрыва и при разрыве приводит к смертельным последствиям; напротив, аневризму, обнаруженную до разрыва, можно в плановом порядке наблюдать и лечить. Это безболезненное однократное исследование без лучевой нагрузки — о котором почти никто не знает.
Ожирение связано с риском рака матки (эндометрия), молочной железы после менопаузы, колоректального рака, рака почки, поджелудочной железы, печени, пищевода, желчного пузыря, желудка, яичников и щитовидной железы и множественной миеломы; кроме того, оно повышает риск диабета 2 типа, болезней сердца, апноэ сна и деменции .
Даже снижение веса на 5–10% даёт измеримую пользу ; при этом не обязательно стремиться к «идеальному весу». Что добавляют в план: более ранний скрининг нарушений уровня сахара · обследование на жировую болезнь печени · ежегодное измерение окружности талии (свыше 94 у мужчин и 80 cm у женщин — повышенный риск) · при храпе и дневной сонливости — обследование на апноэ сна . У женщин после менопаузы этот риск становится ещё более выраженным.
При предиабете: это не просто состояние «болезни ещё нет», а окно для вмешательства. Рекомендуются ежегодный контроль HbA1c и структурированная программа изменения образа жизни. Вмешательство на этом этапе заметно снижает вероятность перехода к диабету.
Если диабет уже диагностирован, приоритеты полностью меняются. Два исследования, которые чаще всего упускают: ежегодный осмотр глазного дна и отношение альбумина к креатинину в моче. Оба позволяют выявить повреждение до появления симптомов, а раннее вмешательство может предотвратить слепоту и необходимость диализа. Кроме того: ежегодный осмотр стоп и проверка чувствительности · HbA1c каждые 3–6 месяцев · контроль липидов и, как правило, статин · целевой уровень артериального давления · прививки против гриппа и пневмококковой инфекции.
Кроме того, диабет — один из пунктов списка факторов риска деменции Lancet ; его хороший контроль помогает и здоровью мозга.
Поскольку диагноз уже установлен, речь идёт не о скрининге; главное — достигнут ли целевой уровень . На практике у значительной части пациентов он не достигнут.
Что добавляют в план: домашний контроль давления (измерение только в кабинете врача может вводить в заблуждение) · ежегодная оценка функции почек и альбумина в моче · ЭКГ · осмотр глазного дна · пересмотр потребления соли. Гипертензия — наиболее значимая изменяемая причина инсульта, сердечной недостаточности, почечной недостаточности и деменции ; контроль давления одновременно служит мерой защиты мозга.
«Нормальное значение» холестерина не одинаково для всех; целевой уровень LDL зависит от общего сердечно-сосудистого риска. Один и тот же уровень LDL у человека с диабетом может требовать лечения, а у другого — нет.
Что добавляют в план: липидный профиль каждые 1–2 года (раньше после изменения лечения) · расчёт 10-летнего риска · оценка функции щитовидной железы и печени (для выявления вторичных причин) · при ранних заболеваниях сердца в семье — измерение Lp(a) . При сочетании очень высоких значений с ранними заболеваниями сердца в семье следует заподозрить семейную гиперхолестеринемию и обследовать также членов семьи.
Недостаточная физическая активность связана с риском сердечно-сосудистых заболеваний, диабета 2 типа, колоректального рака и рака молочной железы, остеопороза, депрессии и деменции . Она также входит в список факторов риска деменции Lancet.
Цель: в неделю — 150 минут умеренной активности (достаточно быстрой ходьбы) либо 75 минут интенсивной активности, а также силовые упражнения два дня в неделю. Силовые упражнения — та половина программы, которую чаще всего упускают, хотя они незаменимы для костной и мышечной массы.
И самое главное: самый большой прирост пользы даёт переход от «ничего» к «немного»: увеличение активности с нуля до 60 минут в неделю приносит больше пользы, чем со 150 до 300. Невозможность достичь цели — не повод отказываться от начала занятий.
УЗИ брюшной полости ± AFP каждые 6 месяцев. Эта группа относится к тем, для кого наблюдение для выявления рака печени однозначно рекомендуется с интервалом 6 месяцев, а не ежегодно. Такое наблюдение часто упускают.
Кроме того: при носительстве гепатита B — оценка необходимости противовирусного лечения · при гепатите C — обсуждение возможности полного излечения с помощью терапии (сегодня это возможно в большинстве случаев) · обследование и вакцинация членов семьи · при циррозе — эндоскопия для выявления варикозно расширенных вен пищевода · полный отказ от алкоголя · завершение вакцинации против гепатитов A и B. При жировой болезни печени единственным эффективным лечением является снижение веса.
Если обнаружен полип: интервал наблюдения составляет не 10 лет; его определяют по числу и размерам полипов и результатам гистологического исследования — обычно в пределах 3–7 лет. Сохраните гистологическое заключение и попросите указать дату следующей колоноскопии письменно : эта дата относится к сведениям, которые чаще всего теряются во всей медицине. Кроме того, если выявлено более 10 полипов, необходима генетическая оценка .
При воспалительном заболевании кишечника (язвенном колите / болезни Крона): риск колоректального рака повышается. Наблюдение начинается через 8–10 лет после начала заболевания и продолжается каждые 1–3 года с проведением колоноскопии с биопсией/хромоэндоскопией. Уточните с врачом дату начала заболевания. При длительном приёме стероидов необходимо также контролировать плотность костной ткани .
Костная денситометрия (DXA) — не дожидаясь стандартного возраста и FRAX для расчёта 10-летнего риска переломов. Приём системного кортизона дольше трёх месяцев и низкоэнергетический перелом (возникший при обычном падении или нагрузке) относятся к наиболее весомым признакам остеопороза.
Важный момент: низкоэнергетический перелом после 50 лет, даже при нормальной денситометрии, может быть основанием для лечения: сам перелом — наиболее сильный предиктор повторного перелома. Это называют «пробелом в помощи после перелома», и во всём мире это одна из наиболее часто упускаемых возможностей лечения. В план также включают витамин D, кальций, силовые упражнения и профилактику падений .
В этом случае общего плана скрининга для вас недостаточно : одновременно ведётся работа по двум отдельным направлениям.
1 · Наблюдение для выявления рецидива: схему наблюдения, соответствующую вашему виду рака, определяет врач; она выходит за рамки этого плана, который её не заменяет. Попросите предоставить ваш индивидуальный график наблюдения письменно.
2 · Скрининг вторичных злокачественных опухолей и поздних побочных эффектов: это направление упускают гораздо чаще. Оно зависит от проведённого лечения: если вы получали лучевую терапию на область грудной клетки, скрининг рака молочной железы начинают раньше и добавляют МРТ; после облучения области шеи необходимо наблюдение за щитовидной железой ; некоторые виды химиотерапии требуют контроля функции сердца , другие — слуха или плотности костной ткани ; после облучения малого таза колоректальный скрининг может начинаться раньше. Кроме того, сам факт установленного онкологического диагноза служит основанием для оценки наследственной предрасположенности — особенно если диагноз поставлен до 50 лет. Попросите свою онкологическую команду предоставить «краткое описание проведённого лечения и план наблюдения» : это наиболее ценный документ для врачей, которые будут наблюдать вас всю жизнь.
Лучевая терапия на область грудной клетки в возрасте 10–30 лет (например, по поводу лимфомы) означает, что вы относитесь к группе высокого риска рака молочной железы; эта ситуация отдельно описана в рекомендациях.
Рекомендация: ежегодная МРТ молочных желёз + ежегодная маммографияс началом через 8 лет после облучения или в 25 лет (в зависимости от того, что наступит позже). Кроме того, клинический осмотр молочных желёз каждые 6–12 месяцев. В этой группе одной маммографии недостаточно. То же облучение в анамнезе требует наблюдения в отношении заболеваний клапанов сердца, коронарных артерий и лёгких; включите в план и кардиологическое обследование.
У людей без симптомов скрининг заболеваний щитовидной железы не рекомендуется ; однако такое облучение в анамнезе — одно из немногих исключений, при которых необходимо наблюдение.
Рекомендация: ежегодный осмотр шеи и, если врач сочтёт нужным, УЗИ щитовидной железы; кроме того, контроль функции щитовидной железы по TSH (после облучения недостаточность щитовидной железы встречается часто и развивается незаметно). При появлении нового уплотнения на шее, осиплости голоса или затруднения глотания обследование нельзя откладывать. Облучение той же области требует также регулярного наблюдения у стоматолога для оценки слюнных желёз и здоровья зубов и челюстей .
Аудиометрия (проверка слуха) — уже сейчас. Снижение слуха — не только нарушение восприятия звуков: некомпенсированная потеря слуха связана с риском деменции, депрессии, социальной изоляции и падений и является корректируемым фактором. Среди 14 изменяемых факторов риска, выделенных Комиссией Lancet по деменции, именно его чаще всего упускают из виду.
В Турции на приобретение слухового аппарата предусмотрено частичное возмещение SGK — спросите у врача. Внезапная односторонняя потеря слуха — неотложное состояние , требующее обследования в течение часов–дней. Слова «это от старости, это нормально» в данном случае неверны.
Поскольку диагноз уже установлен или лечение проводилось ранее, речь идёт не о скрининге, а о достаточности и непрерывности лечения. Частичный ответ — то есть состояние «уже не так плохо, как раньше, но и не хорошо» — чаще всего остаётся незамеченным и требует коррекции лечения.
Что добавляют в план: оценку сна, употребления алкоголя и психоактивных веществ · проверку функции щитовидной железы, B12 и витамина D (их нарушения могут имитировать или усугублять эти состояния) · контроль влияния принимаемых лекарств на вес, сахар и липиды · включение физической активности в лечение . Кроме того, депрессия входит в список факторов риска деменции и поддаётся лечению; это дополнительная причина продолжать терапию.
Диабет при беременности (гестационный диабет) в анамнезе: он значительно повышает риск развития диабета 2 типа в будущем, и этот риск не исчезает после беременности. Рекомендация: каждые 1–3 года на протяжении всей жизни определять HbA1c или глюкозу натощак. После первого года после родов такое наблюдение почти всегда упускают.
Преэклампсия («токсикоз беременности»), гипертензия при беременности или преждевременные роды в анамнезе: они относятся к специфичным для женщин факторам повышения сердечно-сосудистого риска и спустя годы повышают риск гипертензии, болезней сердца, инсульта и заболеваний почек. Об этой связи очень мало знают и женщины, и врачи.
Самое практичное действие: обязательно расскажите о своих беременностях и родах при обследовании у кардиолога и терапевта — вопрос «проходила ли беременность без осложнений?» обычно не задают. Рекомендуется ежегодно контролировать давление, липиды и сахар.
1 · Кости. С наступлением менопаузы потеря костной ткани ускоряется. При наличии дополнительного фактора риска (кортизон, переломы в анамнезе, перелом бедра в семье, низкий вес, курение, чрезмерное употребление алкоголя) денситометрию можно выполнить, не дожидаясь 65 лет . Витамин D, достаточное потребление кальция и силовые упражнения составляют неотъемлемую часть плана.
2 · Сердце и сосуды. После менопаузы сердечно-сосудистый риск возрастает, причём у женщин его и реже выявляют при скрининге , и реже лечат. В этот период необходимо более тщательно контролировать давление, липидный профиль и сахар.
3 · И самое важное предложение: любое влагалищное кровотечение после менопаузы не является нормой и требует безотлагательного обследования. Слова «это было один раз, совсем немного и прошло» не меняют этого правила. Это одно предложение содержит самую важную для спасения жизней информацию на этой странице.
Кроме того, если симптомы менопаузы ухудшают качество жизни, существуют варианты лечения , которые следует обсудить; решение о гормональной терапии принимают индивидуально с учётом возраста, времени после наступления менопаузы и личных рисков.
1 · Скрининг рака шейки матки обычно не требуется. Если шейка матки тоже удалена и до операции не было выявлено выраженных клеточных изменений (CIN2+) или рака, скрининг прекращают. Но есть два исключения: если причиной операции были выраженные клеточные изменения или рак , наблюдение продолжают; если шейка матки сохранена (субтотальная гистерэктомия), скрининг продолжают по обычной схеме. Уточните причину операции и была ли удалена шейка матки — большинство пациенток не знает об этом различии, а в документах эти сведения часто отсутствуют.
2 · Если яичники тоже удалены и это произошло в молодом возрасте, здоровье костей, сердца и сосудов необходимо оценивать так же, как при ранней менопаузе; следует обсудить денситометрию и гормональную поддержку. Гистерэктомия не влияет на скрининг рака молочной железы: его продолжают по обычной схеме.
Плотная ткань молочной железы означает две разные вещи: снижается чувствительность маммографии (опухоль может скрываться в плотной ткани), а сама плотность ткани является независимым фактором риска.
Что можно сделать: прежде всего предпочтителен томосинтез (3-мерная маммография) — в плотной ткани он даёт более качественное изображение, чем обычная маммография. Часто дополнительно назначают УЗИ молочных желёз ; это позволяет выявить больше случаев рака, однако повышает частоту ложноположительных результатов и ненужных биопсий — обсудите этот баланс с врачом. При наличии семейного анамнеза или других факторов риска можно также рассмотреть МРТ молочных желёз . В этой группе особенно важны самообследование и своевременное обращение при обнаружении нового уплотнения.
СПКЯ касается не только репродуктивного здоровья; это длительно существующее метаболическое состояние.
Что добавляют в план: скрининг нарушений уровня сахара начинают раньше и проводят чаще (HbA1c или глюкозотолерантный тест) · липидный профиль · артериальное давление · оценка жировой болезни печени · помощь в контроле веса · при храпе — обследование на апноэ сна.
И ещё один малоизвестный, но важный вопрос: длительное отсутствие менструаций из-за воздействия эстрогенов на слизистую оболочку матки без противодействия прогестерона повышает риск рака эндометрия. Поэтому восстановление регулярных менструаций — не просто вопрос комфорта, а профилактическое лечение ; о межменструальных кровотечениях и длительных нарушениях цикла необходимо сообщать врачу.
Вопреки распространённому мнению, для алкоголя нет нижнего порога, который считался бы безопасным в отношении рака : риск линейно растёт с первого бокала. Даже умеренное потребление повышает риск рака молочной железы, колоректального рака, рака печени, пищевода, полости рта и глотки . Для рака молочной железы эта связь особенно ясна: каждая стандартная порция алкоголя в день измеримо повышает риск.
Это не означает, что «каждый, кто выпьет бокал, заболеет раком»: у большинства людей абсолютное увеличение риска невелико. Но если в вашей семье был рак молочной железы или у вас есть проблемы со здоровьем печени, этот фактор для вас весомее. Целью не обязательно должен быть «ноль»; даже сокращение потребления приносит измеримую пользу.
Хронический стресс — не «болезнь», поэтому скринингового теста для него нет; однако это измеримая составляющая здоровья , непосредственно влияющая на сон, давление, иммунитет, сахар крови и поведение (питание, курение, алкоголь, малоподвижность). Поэтому Check the Life рассматривает её в отдельном модуле.
Что можно сделать: краткие скрининговые шкалы депрессии и тревоги (PHQ-2 / GAD-2) должны входить в ежегодное обследование · регулярная физическая активность (один из способов управления стрессом с наиболее убедительными доказательствами) · режим сна · при необходимости обращение за профессиональной помощью — признак силы, а не слабости. Выгорание — реальное состояние, которое при игнорировании может перейти в физическое заболевание.
Сон — не «роскошь», а метаболическая необходимость. Хроническое недосыпание связано с риском набора веса, диабета 2 типа, гипертензии, болезней сердца, расстройств настроения и деменции . Для взрослых целевая продолжительность сна обычно составляет 7–9 часов.
Что можно сделать: ложиться и вставать в одно время · уменьшить использование экранов и освещение в спальне · избегать кофеина и алкоголя вечером (хотя алкоголь облегчает засыпание, он ухудшает качество сна) · получать утренний дневной свет. Если, несмотря на изменения, сохраняются дневная усталость и ощущение отсутствия отдыха, обратитесь к врачу.
Громкий храп в сочетании с чрезмерной дневной сонливостью, утренней головной болью или замеченными окружающими «остановками дыхания» — типичные признаки обструктивного апноэ сна . Это очень распространённое состояние, которое во многих случаях остаётся невыявленным и без лечения повышает риск гипертензии, нарушений ритма, инсульта и метаболических проблем.
Рекомендация: обсудите с врачом обследование сна (исследование сна / полисомнографию). Лишний вес заметно усугубляет это состояние, поэтому контроль веса — часть лечения. Эффективное лечение (например, CPAP) может существенно изменить качество жизни и уровень энергии.
Влияние социальной изоляции на здоровье вполне конкретно: доказана её связь с риском смерти, сердечно-сосудистыми заболеваниями и деменцией ; социальная изоляция включена в список изменяемых факторов риска Комиссии Lancet по деменции. Check the Life рассматривает её как отдельную составляющую здоровья.
Что можно сделать: здесь нужен не скрининговый тест, а осознанные усилия: круг близких людей, с которыми вы регулярно общаетесь, участие в сообществе или мероприятиях, волонтёрство либо профессиональная поддержка в периоды сильного одиночества. Особенно в пожилом возрасте сохранение социальных связей — один из наиболее мощных факторов защиты когнитивного и физического здоровья.
Длительный рабочий стресс и выгорание связаны с сердечно-сосудистым риском, нарушениями сна, проблемами психического здоровья и нездоровыми способами справляться с нагрузкой (курение, алкоголь, малоподвижность, нерегулярное питание). Это не вопрос «стойкости», а составляющая здоровья, которой необходимо управлять.
Что можно сделать: установить чёткие границы между работой и отдыхом · делать восстановительные перерывы в течение дня · регулярно двигаться · отдавать приоритет сну · при сохранении симптомов (постоянное истощение, безразличие, физические жалобы) обратиться к врачу или специалисту по психическому здоровью. Часто именно сердце и сон расплачиваются за хронический стресс.
Загрязнение мелкими частицами (PM2.5) связано с сердечно-сосудистыми заболеваниями, инсультом, болезнями лёгких и раком лёгкого и, по мере накопления доказательств, также входит в список факторов риска деменции . Эту проблему нельзя решить в одиночку, но можно уменьшить воздействие на себя.
Что можно сделать: сократить занятия спортом на улице в дни сильного загрязнения · проветривать помещения и при необходимости использовать очиститель воздуха с HEPA-фильтром · избегать часов пик и маршрутов с плотным движением · исключить дома дым от дров, угля и табака. При заболеваниях органов дыхания или сердца эти меры ещё важнее.
Некоторые профессиональные воздействия напрямую связаны с определёнными видами рака и другими заболеваниями, причём последствия могут проявиться спустя десятилетия: асбест → мезотелиома и рак лёгкого; кремнезём и древесная пыль → лёгкие/нос; сварочный дым, дизельные выхлопы, формальдегид, некоторые химические вещества и ионизирующее излучение → различные виды рака и заболевания органов дыхания.
Что можно сделать: в полном объёме соблюдать защитные меры на рабочем месте (маска, вентиляция, измерения) · при наличии соответствующих служб — наблюдаться у врача предприятия / по поводу профессиональных заболеваний · и самый практичный шаг: расскажите врачу о своём профессиональном опыте — сведения «я работал с асбестом» спустя годы полностью меняют интерпретацию находки в лёгком. Воздействие асбеста + курение повышают риск рака лёгкого мультипликативно.
Суммарное и интенсивное воздействие УФ-излучения — основной изменяемый фактор риска меланомы , немеланомных видов рака кожи (базальноклеточного и плоскоклеточного) и рака губы . Солнечные ожоги, особенно в детстве и юности, заметно повышают риск меланомы.
Что можно сделать: избегать прямого солнца в середине дня (10–16) · использовать солнцезащитное средство широкого спектра (в том числе для губ) · носить защитную одежду, головной убор, солнцезащитные очки · полностью отказаться от солярия. Ежемесячный самостоятельный осмотр кожи (правило ABCDE) и своевременное обращение при изменении родинок входят в этот план.
Вторичный табачный дым повышает риск рака лёгкого и сердечно-сосудистых заболеваний даже у пассивного курильщика; особенно важны дети и воздействие дома. Радон — ведущая причина рака лёгкого у некурящих; это бесцветный газ без запаха, проникающий из почвы в дома, и обнаружить его можно только измерением.
Что можно сделать: не курить дома и в автомобиле · на первых и цокольных этажах — измерить уровень радона в доме (это возможно с помощью простых наборов для измерения), а при повышенном уровне принять меры по вентиляции/изоляции. Эти воздействия легко игнорировать, потому что они невидимы, хотя оба можно уменьшить.
То, что их нет в вашем плане, — не упущение, а соответствие рекомендациям. Если такие исследования входят в пакет профилактического обследования, спросите об основании для их назначения.
У здорового человека их не используют для скрининга. Они повышаются при многих неонкологических состояниях (воспаление, курение, доброкачественная киста, болезнь печени), а при раннем раке часто остаются нормальными — то есть вызывают и ненужный страх, и ложное чувство безопасности. Их место — наблюдение за пациентом с установленным онкологическим диагнозом.
Доказательств снижения смертности нет. При этом они дают множество случайных находок, каждая из которых приводит к новым исследованиям, биопсиям и тревоге. КТ и ПЭТ, кроме того, связаны с лучевой нагрузкой.
У людей без жалоб и отклонений при осмотре скрининговое УЗИ щитовидной железы согласно руководствам не рекомендуется. Причина ясна: обнаруживают множество мелких узлов, которые никогда не вызвали бы проблем, но запускают цепочку биопсий и операций. Это классический пример гипердиагностики. (Исключение — облучение головы и шеи в анамнезе.)
Не рекомендуется. Крупные рандомизированные исследования показали, что такой скрининг не снижает смертность от рака яичников, но приводит к ненужным операциям. Подход отличается только у носительниц мутаций высокого риска, например BRCA; и в этом случае речь идёт не о скрининге, а об обсуждении операции для снижения риска.
При отсутствии жалоб, например боли в груди или одышки, либо высокого риска польза этих исследований как скрининга не доказана ; ложноположительные результаты могут запустить цепочку вплоть до ненужной ангиографии. (Это не касается назначения врачом по особому основанию.)
Тесты, продаваемые непосредственно потребителям, для принятия клинических решений не валидированы; они могут пропускать важные мутации и давать неинтерпретируемые результаты. В отношении болезни Альцгеймера тест APOE здоровым людям не рекомендуется : нет действий, позволяющих изменить результат, а тест вызывает неуправляемую тревогу. Наследственный риск оценивают с генетическим консультированием .
Ежегодно повторять каждый анализ не нужно. При нормальном результате анализы на витамин D, функцию щитовидной железы или B12 у большинства людей не повторяют каждый год. Уточнив с врачом, какой анализ и как часто нужно повторять, можно уменьшить и ненужные расходы, и ненужную тревогу.
Планировщик формирует индивидуальный результат, а таблица ниже показывает общую схему для человека со средним риском . При семейном анамнезе или личных факторах риска все эти возрастные пороги сдвигаются на более ранний срок.
| Возраст | Для всех | Дополнительно для женщин | Дополнительно для мужчин |
|---|---|---|---|
| 18–29 | Давление · рост, вес, окружность талии · липидный профиль (с 20 лет) · скрининг психического здоровья · однократно в жизни — гепатиты B и C · стоматолог (каждые 6–12 месяцев) · офтальмолог (один раз в возрасте от 20 до тридцати лет) · самообследование кожи | Скрининг рака шейки матки с 25 лет · консультация по планированию беременности · вакцинация против HPV (рассматривается до 45 лет) | Самообследование яичек · вакцинация против HPV |
| 30–39 | Давление ежегодно · липиды каждые 4–6 лет · сахар/HbA1c с 35 лет · офтальмолог (дважды в возрасте от 30 до сорока лет) · обновление семейного анамнеза | Шейка матки в 30–65 лет: ДНК HPV каждые 5 лет · планирование скрининга рака молочной железы при высоком риске | — |
| 40–49 | Офтальмолог в 40 лет · давление ежегодно · липиды и сахар · осмотр кожи · колоректальный скрининг с 45 лет · при курении — проверка соответствия критериям скрининга рака лёгкого | Период начала скрининга рака молочной железы (маммография) · консультации по щитовидной железе, костям и менопаузе | Подготовка к совместному принятию решения о скрининге рака простаты (45–50) |
| 50–64 | Продолжение колоректального скрининга · вакцинация против опоясывающего лишая с 50 лет · ежегодная низкодозная КТ при курении в анамнезе · давление, липиды, HbA1c · оценка слуха | Продолжение маммографии · здоровье костей после менопаузы и денситометрия с учётом факторов риска | Простата: PSA по совместному решению · скрининг аневризмы брюшной аорты (65–75, при курении в анамнезе) |
| 65+ | Офтальмолог каждые 1–2 года · прививки против пневмококковой инфекции и гриппа · оценка риска падений и ходьбы · обследование при когнитивных жалобах · вакцинация против RSV с 75 лет | Костная денситометрия в 65 лет · скрининг рака шейки матки прекращают в 65 при достаточном объёме предшествующего скрининга | Денситометрия с 70 лет · повторная оценка необходимости продолжения скрининга рака простаты |
| 75+ | Акцент меняется: теперь вопрос не «какое исследование?», а «что это исследование даст мне?» В этом возрасте решение о скрининге принимают с учётом ожидаемой продолжительности жизни, сопутствующих заболеваний и предпочтений человека. После 85 лет большинство видов онкологического скрининга прекращают, поскольку часто не остаётся 10 лет, необходимых для проявления пользы. | ||
- Ложноположительный результат. Отклонение в результате у здорового человека, затем биопсии, повторные исследования и недели тревоги. Чем шире охват скрининга и чем выше его чувствительность, тем больше эта нагрузка.
- Гипердиагностика. Наименее понятный вид вреда. Выявление реально существующего рака, который никогда не вызвал бы проблем на протяжении жизни этого человека . Человек получает лечение, переносит операцию и говорит: «Я спасён», хотя лечили то, что не требовало лечения. Эта проблема особенно выражена при раке щитовидной железы и простаты.
- Цепочка случайных находок. Пятна, узлы и кисты, обнаруженные при обширной визуализации: большинство безобидны, но ни одну нельзя считать «несуществующей». Каждая ведёт к новому исследованию, контролю и приёму у врача.
Поэтому рекомендации не предлагают «все исследования всем». Чтобы скрининг был рекомендован, его польза должна перевешивать эти три вида вреда; это происходит только в подходящей возрастной и рисковой группе . То, что планировщик не рекомендуетвам некоторые исследования, — не упущение, а соответствие руководствам.
Согласно международным руководствам (NCCN, ACS, USPSTF), CEA, CA 19-9, CA 125, AFP, CA 15-3 и другие онкомаркеры у здоровых людей не используют для скрининга. Эти анализы не входят в стандартный пакет профилактического обследования.
Почему? Потому что эти маркеры повышаются и при многих неонкологических состояниях (воспаление, курение, доброкачественная киста, болезнь печени), а при раннем раке часто остаются нормальными. То есть они вызывают и ненужный страх, и ложное чувство безопасности. Их место — наблюдение за пациентом с установленным онкологическим диагнозом, а не период до диагноза. По той же логике МРТ всего тела, КТ всего тела и ПЭТ-КТ для скрининга здоровым людям также не рекомендуются.
Семейный анамнез — наиболее значимая часть планировщика и одновременно та, которую чаще всего заполняют неполно. Без следующих трёх сведений семейный анамнез бесполезен:
- 1 · Какой именно орган? «Умер от рака» — недостаточная информация. «У него был рак в печени» и «у него был рак кишечника с метастазами в печень» означают совершенно разные вещи. По возможности выясните, в каком органе опухоль возникла первоначально.
- 2 · В каком возрасте поставлен диагноз? Это самое значимое отдельное сведение, меняющее план скрининга. Рак молочной железы в 45 лет и в 78 лет имеют для вас совершенно разное значение.
- 3 · По материнской или отцовской линии? Наследственные синдромы передаются по одной родовой линии. Скопление случаев рака по одной стороне гораздо значимее, чем распределение по обеим. И важная ошибка: предрасположенность к раку молочной железы и яичников передаётся и по отцовской линии — обязательно следует спросить о тёте и бабушке по отцовской линии.
Кто относится к первой, а кто ко второй степени родства? Первая степень: мать, отец, брат или сестра, ребёнок. Вторая степень: бабушки, дедушки, тёти, дяди, племянники и племянницы, неполнородные братья и сёстры, имеющие общего биологического родителя. Двоюродные братья и сёстры относятся к третьей степени и сами по себе обычно не меняют план скрининга; однако одинаковый рак у нескольких двоюродных родственников по одной линии также имеет значение.
Усыновление, утрата связи с родственниками или небольшая семья — частые ситуации, и «у меня нет семейного анамнеза» и «я не знаю свой семейный анамнез» — не одно и то же. Второе означает, что план скрининга необходимо строить с учётом неопределённости: в такой ситуации руководства рекомендуют применять протокол среднего риска , но быстрее реагировать на пограничные признаки. В планировщике можно отметить это различие.
Генетические тесты проводят не «из любопытства», а людям, которые предварительно прошли консультацию и понимают значение результата . Если присутствует хотя бы одно из следующих обстоятельств, прежде чем обсуждать план скрининга, необходимо записаться на генетическое консультирование:
- В семье — диагноз до 50 лет: рак молочной железы, колоректальный рак или рак матки (эндометрия)
- Рак яичника или маточной трубы — в любом возрасте
- Рак молочной железы у мужчины — достаточно даже одного случая
- Рак поджелудочной железы или метастатический/агрессивный рак простаты
- У одного человека — несколько отдельных видов ракалибо отдельные опухоли в обеих молочных железах
- В одной родовой линии (по одной стороне) — три и более связанных видов рака (молочная железа–яичники–поджелудочная железа–простата либо кишечник–эндометрий–желудок–мочевыводящие пути)
- При колоноскопии — более 10 полиповлибо полипоз в очень молодом возрасте
- В семье — известная мутация (BRCA1/2, Lynch, FAP, TP53, PALB2, CHEK2 и др.)
- Саркома, опухоль надпочечника или головного мозга в детском возрасте в анамнезе
- Ашкеназское еврейское происхождение (в этой группе мутации BRCA встречаются заметно чаще)
Важное предупреждение: приобретённые в интернете «генетические панели предрасположенности» для этого не подходят. Они не валидированы для клинических решений, могут пропускать важные мутации и вызывать ненужную тревогу неинтерпретируемыми результатами . Наследственный риск рака оценивают с помощью тестирования по направлению специалиста по медицинской генетике или онкологии.
Национальная программа скрининга Министерства здравоохранения, проводимая через центры ранней диагностики, скрининга и просвещения по вопросам рака (KETEM) , охватывает три вида рака и является бесплатной:
· Рак молочной железы: женщинам 40–69 лет — маммография каждые два года.
· Рак шейки матки: женщинам 30–65 лет — анализ на ДНК HPV каждые пять лет.
· Колоректальный рак: женщинам и мужчинам 50–70 лет — анализ кала на скрытую кровь каждые два года и колоноскопия каждые 10 лет.
Почему результат планировщика может отличаться от этой программы? Национальные программы разрабатываются на уровне населения с учётом ресурсов, охвата и возможности реализации. Планировщик применяет индивидуальные рекомендации (ACS, USPSTF, NCCN) и учитывает семейный анамнез. Поэтому, например, для колоректального скрининга национальная программа может указывать 50 лет, международные руководства — 45, а для человека с семейным анамнезом — 40 лет или раньше. Противоречия нет: одна программа предназначена для населения, другая — для вас. За бесплатным доступом обращайтесь в KETEM, за персонализацией — к своему врачу.
- «С какого возраста мне начинать скрининг с учётом семейного анамнеза?» — Это важнейший вопрос, потому что ответ часто звучит так: «Раньше возраста, указанного в руководстве».
- «Какую пользу и какой вред может принести мне этот тест?» — Хороший врач расскажет и о том, и о другом. Если рассказали только о пользе, информация о тесте неполна.
- «Каков следующий шаг, если результат окажется ненормальным?» — Знать это заранее значит уменьшить тревогу наполовину.
- «Что будет, если мы не проведём этот тест?» — Есть тесты, на которые ответ может быть «ничего», и вы вправе об этом спросить.
- «Нужно ли направить меня на генетическое консультирование?» — Обязательно спросите, если есть семейный анамнез: такое направление часто упускают.
- «Когда мой следующий контроль и что он будет включать?» — Попросите письменный график. Незаписанный план не выполняется.
Скрининг — область онкологии с наиболее доказанной пользой, но и с наиболее частым неправильным применением. Проблема обычно не в «полном отсутствии скрининга», а в назначении неподходящего теста неподходящему человеку: например, онкомаркеры определяют у человека 35 лет со средним риском, тогда как человек, в чьей семье был рак молочной железы в 42 года, ждёт до 40. Основа персонализации — возраст, пол и семейная родословная ; эти три сведения бесплатны и не требуют никаких технологий.
Виды скрининга, для которых рандомизированные данные показали снижение смертности, немногочисленны и известны: молочная железа (маммография), шейка матки (HPV/цитология), колоректальный рак (колоноскопия/FIT), лёгкие (низкодозная КТ при высоком риске) , а также первичная профилактика рака шейки матки вакцинацией против HPV. Колоректальный скрининг и скрининг шейки матки также снижают заболеваемость, поскольку устраняют предраковые поражения до развития рака ; здесь доказательства пользы скрининга наиболее убедительны. Семейный анамнез — наиболее прочно установленный фактор, изменяющий возраст начала и частоту этих видов скрининга.
Этот инструмент не является моделью расчёта риска; это система сопоставления на основе правил. Она не рассчитывает и не заменяет валидированные показатели риска, такие как Gail, Tyrer-Cuzick, FRAX или SCORE2. Семейный анамнез основан на сведениях, сообщённых самим человеком , которые часто неполны. Между руководствами есть реальные разногласия (например, возраст начала колоректального скрининга, роль скрининга простаты, частота маммографии в 40–49 лет), и инструмент не устраняет эти различия, а показывает их. В Турции на план дополнительно влияют доступность, возмещение расходов и возможности медицинских центров.
Самые ценные 10 минут профилактической консультации проходят при составлении семейной родословной, а не при заборе крови . На практике чаще всего упускают три вещи: (1) не спрашивают, в каком возрасте родственникам поставили диагноз ; (2) при предрасположенности к раку молочной железы и яичников не уточняют отцовскую линию ; (3) при соответствии критериям генетического консультирования не выдают направление. А самое частое ненужное действие — назначение онкомаркеров. Исправление этих четырёх пунктов приносит больше пользы, чем самый дорогой пакет скрининга.
Станут ли многогеновые полигенные показатели риска пригодными для определения возраста начала скрининга? Войдут ли анализы крови для раннего выявления нескольких видов рака (MCED) в практику скрининга, и если да, уменьшат или увеличат они гипердиагностику? Сможет ли интерпретация маммографии с помощью искусственного интеллекта снизить частоту ложноположительных результатов? И самый практичный вопрос: как повысить участие в национальных программах скрининга в Турции? Ведь полноценная реализация трёх существующих программ спасёт наибольшее число жизней, которые можно спасти уже сегодня без каких-либо новых технологий.
Я прекрасно себя чувствую. Нужно ли всё равно проходить скрининг?
Да, и именно в этом весь смысл. Скрининг проводят, когда вы хорошо себя чувствуете. Обследование после появления жалоб называется уже не скринингом, а диагностикойи обычно указывает на более позднюю стадию.
Повышенное давление, высокий холестерин, раннее повреждение почек, предраковые клеточные изменения шейки матки и полипы кишечника — ничто из этого не вызывает симптомов. Пример полипа кишечника особенно показателен: скрининг не только выявляет рак рано, но и предотвращает его развитие благодаря удалению полипа. В медицине мало что даёт больший выигрыш.
Я откладываю обследование из страха, что «что-нибудь найдут». Это нормально?
Это очень распространённое и очень человеческое переживание. В литературе даже есть понятие «тревога перед обследованием» (scanxiety). Не считайте её слабостью.
Но попробуйте взглянуть так: если в организме есть проблема, она не исчезает от того, что вы не идёте к врачу; её лишь обнаружат позже, когда вариантов будет меньше . Скрининг не создаёт плохие новости; он показывает существующее состояние на этапе, когда можно вмешаться . Откладывание не устраняет страх, а лишь продлевает время, проведённое с ним. И статистически наиболее вероятный исход — нормальные результаты.
В моей семье был рак, но родственник заболел в очень пожилом возрасте. Это тоже считается риском?
Обычно нет, и это хорошая новость. Рак во многом является болезнью старения; рак простаты или кишечника у родственника 80 лет чаще указывает не на наследственную предрасположенность, а на течение времени .
Картина, заставляющая подозревать наследственную предрасположенность, другая: диагноз в молодом возрасте (особенно до 50), несколько случаев по одной родовой линии, несколько видов рака у одного человекалибо сочетание связанных видов рака (например, молочная железа–яичники–поджелудочная железа–простата). Именно поэтому в планировщике отдельно отмечается «диагноз в раннем возрасте»: один и тот же рак имеет совершенно разное значение в зависимости от возраста постановки диагноза.
В моей семье есть болезнь Альцгеймера. Есть ли для неё скрининговый тест?
Нет, и об этом нужно сказать прямо. Для человека без жалоб не рекомендован ни один скрининговый тест на болезнь Альцгеймера: ни визуализация головного мозга, ни биомаркеры крови (например, p-tau217), ни генетический тест APOE. Их используют при оценке симптомов или в исследованиях; у здорового человека они лишь вызывают неуправляемую тревогу.
Но сделать можно многое — и это главное. Комиссия Lancet по деменции сообщила, что значительная доля случаев деменции связана с 14 изменяемыми факторами риска : коррекция потери слуха слуховым аппаратом, контроль давления, контроль холестерина LDL, диабет, курение, ожирение, малоподвижность, чрезмерное употребление алкоголя, депрессия, социальная изоляция, защита от травм головы, некорректированное снижение зрения, загрязнение воздуха и низкий уровень образования. Поэтому для человека с деменцией в семейном анамнезе правильный путь — не поиск скринингового теста, а серьёзное отношение к этому списку. Слуховой аппарат — наиболее часто упускаемый пункт этого списка.
Я составил этот план. Можно ли теперь не идти к врачу?
Нет, и на это есть две причины.
Первая: этот инструмент применяет правила, но не проводит осмотр. План скрининга не заменит измерения давления, пальпации щитовидной железы, осмотра кожи или врачебного ощущения во время разговора, что с вами что-то не так. Клиническая оценка — источник информации, который не может воспроизвести ни один алгоритм.
Вторая: большинство скрининговых исследований требует направления , а интерпретация результатов зависит от контекста. Один и тот же уровень PSA у двух людей приводит к разным решениям. Возьмите этот план с собой к врачу — в этом и состоит его цель: начать беседу не с чистого листа, а с подготовленной повестки.
Примечание редактора: этот материал и интерактивный планировщик предназначены только для общей информации; они не являются медицинской консультацией, диагнозом, направлением на скрининг или рекомендацией по лечению. Инструмент не является средством диагностики, моделью расчёта риска или валидированной системой поддержки клинических решений; это система сопоставления на основе правил , которая лишь применяет общие рекомендации распространённых международных руководств по скринингу (USPSTF, ACS, NCCN, ADA, AHA и соответствующих профессиональных обществ) к введённым вами сведениям. Она не рассчитывает валидированные показатели риска, такие как Gail, Tyrer-Cuzick, FRAX, SCORE2, и не заменяет их. Полученный план не является окончательным, исчерпывающим или индивидуальным медицинским назначением; это отправной список для беседы с врачом. Сведения о семейном анамнезе сообщает сам человек; неполная, ошибочная или неверно запомненная информация напрямую влияет на полученный план. Между руководствами по скринингу существуют реальные различия во мнениях (например, о возрасте начала колоректального скрининга, роли скрининга простаты и частоте маммографии в возрасте 40–49 лет), и со временем они меняются; за актуальными рекомендациями обращайтесь к врачу и официальным источникам. Охват национальной программы скрининга в Турции, условия возмещения расходов и доступность могут отличаться от международных руководств и меняться в зависимости от законодательства. Этот инструмент не записывает, не хранит и не передаёт никаких персональных данных; все операции происходят на устройстве самого пользователя, а при закрытии страницы данные удаляются. Никто с симптомами не должен ждать срока скрининга: при новых или усиливающихся жалобах, ощутимом образовании, необъяснимом снижении веса, кровотечении, незаживающей ране, осиплости, стойком изменении работы кишечника или влагалищном кровотечении после менопаузы необходимо незамедлительно обратиться к врачу. Никто не должен на основании этого инструмента отказываться от рекомендованного исследования, прекращать приём лекарства или откладывать запланированное медицинское вмешательство. По любому решению о здоровье консультируйтесь с врачом, который вас знает.
Эта статья была полезна?
Ваш отзыв помогает нам улучшать материалы.
Комментарии читателей
Оставьте комментарий
Ваше имя и комментарий публикуются только после одобрения администратором. Ваш адрес электронной почты никогда не показывается посетителям.
Будьте первым, кто оставит комментарий.