Нормально ли постоянно чувствовать усталость после рака?
В этой статье
Синдром хронической усталости после рака (связанная с раком усталость; CRF) — состояние, которое встречается у большинства онкологических пациентов, не проходит после отдыха и значительно ограничивает повседневную жизнь.
Его причина не только «психологическая»; воспалительные цитокины, гормональный дисбаланс, нарушение выработки энергии митохондриями, расстройства сна, изменения микробиоты и прямое воздействие противоопухолевого лечения играют роль в совокупности.
У некоторых пациентов CRF после окончания лечения может сохраняться годами. Наиболее убедительные доказательства в отношении помощи связаны с индивидуально подобранными регулярными физическими упражнениями, хорошей гигиеной сна, лечением сопутствующих состояний, таких как анемия/нарушения функции щитовидной железы/депрессия , и при необходимости психоонкологической поддержкой.
Связанную с раком хроническую усталость — Cancer-Related Fatigue — в статье будем сокращенно обозначать CRF.
Усталость, которая не заканчивается после завершения лечения рака
Благодаря лечению рака (операции, химиотерапии, лучевой терапии, гормональной терапии, таргетным препаратам и иммунотерапии) многие пациенты живут дольше и даже полностью выздоравливают. Однако после лечения многие рассказывают, что ожидаемая «прежняя энергия» не возвращается, а месяцы и даже годы сохраняются глубокая усталость и истощение .
В медицине это состояние называют связанной с раком усталостью (CRF) . Оно очень распространено: в различных исследованиях показано, что у 60–90% онкологических пациентов оно возникает во время лечения, а примерно у трети сохраняется даже спустя длительное время после его завершения.
CRF — не просто «чувствовать усталость»; это многомерный синдром, влияющий на физическую активность, когнитивные способности, эмоциональное состояние и социальные отношения человека.
Что такое CRF? Отличия от обычной усталости
Согласно международным рекомендациям CRF определяется как: «Субъективное чувство усталости или потери энергии, непосредственно связанное с раком или его лечением, постоянно сохраняющееся, не полностью проходящее после отдыха и значительно нарушающее функционирование и качество жизни человека» .
Основные отличия от обычной усталости:
- Обычно не проходит после отдыха или уменьшается лишь частично.
- Нельзя объяснить одним фактором; множество биологических, психологических и социальных причин переплетаются.
- Нередко затрудняет даже простые повседневные действия (например, принять душ или немного пройтись).
- Усталости часто сопутствуют трудности концентрации, проблемы с памятью и изменения настроения .
Усталость и слабость — разные вещи?
Хотя в повседневной речи их часто используют как синонимы, в медицине «усталость» и «слабость/снижение силы» — связанные, но разные понятия.
- Усталость (fatigue): в большей степени описывает недостаток энергии и ощущение «силы есть, но ничего не хочется делать, не могу продолжать начатое». Это основной компонент CRF.
- Слабость / мышечная слабость (weakness): имеется реальное снижение мышечной силы ; пациент может говорить, что не способен поднять даже бутылку воды или что ноги не держат его на лестнице. Это чаще выходит на первый план при нервно-мышечных заболеваниях, тяжелой анемии, электролитных нарушениях.
При синдроме хронической усталости после рака основная проблема обычно — ощущение снижения энергии и быстрая истощаемость; однако со временем может присоединяться и «слабость». Поэтому при осмотре врач старается отдельно оценить как субъективную степень усталости так и реальную мышечную силу .
Если вместо «я устал» вы скорее говорите «совсем нет сил, ноги не держат», обязательно особо сообщите об этом врачу: важно проверить, нет ли другой медицинской причины.
Почему у некоторых пациентов CRF сохраняется годами?
У некоторых пациентов через несколько месяцев после лечения наступает заметное улучшение, но у части усталость может сохраняться годами. Есть несколько возможных объяснений:
- Сохранение хронического воспаления: уровни цитокинов (таких как IL-6, TNF-α, IL-1β) у некоторых пациентов могут оставаться повышенными. Это приводит к длительным изменениям в головном мозге и мышечной ткани.
- Стойкий гормональный дисбаланс: применяемое особенно при раке молочной железы, предстательной железы и гинекологических опухолях гормоноподавляющее лечение (ингибиторы ароматазы, аналоги LHRH и др.) может вызывать усталость, мышечную боль и нарушения сна, сохраняющиеся годами.
- Повреждение митохондрий и потеря мышечной массы: химиотерапия и длительная малоподвижность могут приводить к митохондриальной дисфункции в мышечных клетках и саркопении (потере мышц). Эти структурные изменения не исправляются одним лишь «отдыхом».
- Устойчивые изменения микробиоты: снижение разнообразия кишечной микробиоты и дисбиоз у некоторых пациентов могут долго не нормализоваться, что хронически влияет и на иммунную, и на нервную систему.
- Сопутствующие хронические заболевания: диабет, сердечно-сосудистые заболевания, ожирение и апноэ сна формируют дополнительные звенья, поддерживающие CRF.
- Психосоциальные факторы: длительная нетрудоспособность, финансовые трудности, изменение ролей, переживание утраты и травмы иногда поддерживают высокую стрессовую нагрузку даже после окончания лечения.
Таким образом, многолетняя CRF обычно связана не с одной причиной, а с наложением нескольких биопсихосоциальных факторов .
Нейробиологические основы CRF
A) Цитокины и мозг
Уровень провоспалительных цитокинов при раке и его лечении повышается; они частично преодолевают гематоэнцефалический барьер или передают сигналы в мозг нервно-гуморальными путями. Эти сигналы:
- Воздействуя на гипоталамус, нарушают ритм сна и бодрствования ,
- Влияют на такие вещества, как серотонин, дофамин и норадреналин, вызывая изменения механизмов мотивации и вознаграждения,
B) Ось HPA и ритм кортизола
Нарушение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (HPA) приводит к нерегулярному выделению кортизола . В норме кортизол повышен утром и снижен вечером. При CRF этот ритм может сглаживаться или инвертироваться, что приводит к нарушению сна, усталости при утреннем пробуждении и низкому уровню энергии весь день .
C) Нейромедиаторы и «туман в голове»
Изменения дофаминовой и норадреналиновой систем, особенно влияя на функции префронтальной коры , способствуют «туману в голове», рассеянности внимания и нарушениям исполнительных функций.
D) Вегетативная нервная система
В некоторых исследованиях у пациентов с CRF показаны нарушение симпатико-парасимпатического баланса и снижение вариабельности сердечного ритма. Это позволяет предположить, что организму трудно выключить стрессовую реакцию.
Связь CRF с микробиотой
Кишечная микробиота играет определяющую роль в иммунной системе, синтезе витаминов, энергетическом обмене и двустороннем взаимодействии с мозгом (ось кишечник–мозг). Лечение рака, особенно:
- Антибиотики широкого спектра действия,
- Химиотерапия, токсичная для кишечника,
- Лучевая терапия,
может уменьшать разнообразие микробиоты. Дисбиоз связывают с хроническим слабовыраженным воспалением, дисбалансом иммунного ответа и метаболическим стрессом. Эти механизмы могут способствовать сохранению CRF.
Исследования пробиотиков, пребиотиков и подходов к регулированию микробиоты через питание продолжаются, однако пока не установлено, какое сочетание, для какой группы пациентов, в какой дозе и в течение какого срока приносит наибольшую пользу: стандартного протокола пока нет. Поэтому такие продукты обязательно следует использовать с ведома врача.
CRF и лечение рака: химиотерапия, лучевая терапия, гормональная терапия, иммунотерапия
CRF часто возникает в ответ не на отдельный метод лечения, а на сочетания методов лечения .
- Химиотерапия: способствует CRF как за счет прямого повреждения митохондрий, так и через анемию, тошноту, нарушения сна и боль.
- Лучевая терапия: особенно при облучении больших полей может усиливать усталость через воспаление и повреждение тканей.
- Гормональная терапия: препараты, подавляющие эстроген или тестостерон, влияют на мышечную силу, здоровье костей и настроение и являются одними из важнейших факторов, поддерживающих хроническую усталость.
- Таргетная терапия и иммунотерапия: эти методы, изменяющие выделение цитокинов, у некоторых пациентов связаны с выраженной CRF. Обязательно нужно исключить эндокринные побочные эффекты иммунотерапии (гипофизит, тиреоидит и др.).
Как пациенты описывают CRF?
- “Даже утром я просыпаюсь уже уставшим.”
- “Подняться по лестнице — словно теперь потратить 1 час на то, что раньше делал за 10 минут.”
- “В голове туман, не могу сосредоточиться, не могу подобрать слова.”
- “Даже общаться с людьми утомительно.”
- “Хочу что-то делать, но нет энергии начать.”
У многих пациентов выраженность жалоб может колебаться: в одни дни состояние относительно хорошее, в другие — заметно хуже. Качество сна, интенсивность боли, стресс, инфекции и погода могут влиять на колебания в течение дня.
Состояния, которые можно спутать с CRF
Прежде чем диагностировать CRF, необходимо убедиться, что усталость не связана с другой медицинской причиной.
| Состояние | Характерные признаки | Рекомендуемая базовая оценка |
|---|---|---|
| Анемия / дефицит железа | Одышка, сердцебиение, бледность | Общий анализ крови, ферритин, B12, фолат |
| Гипотиреоз | Зябкость, прибавка веса, запор, сухость кожи | TSH, свободный T4 |
| Электролитные нарушения | Мышечные судороги, нарушения ритма | Натрий, калий, кальций, магний |
| Заболевания сердца или легких | Быстрая утомляемость, боль в груди, одышка | ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография легких, при необходимости дополнительные исследования |
| Депрессия / тревога | Неспособность получать удовольствие, утрата интересов, сильная тревога, нарушения сна | Психиатрическая оценка, скрининговые шкалы |
| Апноэ сна | Ночной храп, чрезмерная дневная сонливость | Анамнез сна, оценка показаний к полисомнографии |
| Побочные эффекты лекарств | Опиоиды, бензодиазепины, антигистаминные, некоторые антидепрессанты | Пересмотр списка лекарств |
Одно или несколько этих состояний могут сосуществовать с CRF, поэтому оценка должна быть комплексной.
Шкалы и основные исследования
Единственного лабораторного теста, определяющего диагноз CRF, нет. Оценка проводится в три этапа:
1. Краткие скрининговые вопросы
NCCN предлагает пациенту оценить усталость за последние 7 дней по шкале от 0 до 10. Показатели 4 и выше требуют подробной оценки.
2. Подробные шкалы
- Краткий опросник усталости (BFI)
- FACIT-F (функциональная оценка терапии хронических заболеваний — усталость)
- Подшкалы усталости EORTC QLQ-C30
3. Базовая лабораторная и клиническая оценка
- Общий анализ крови, показатели обмена железа, B12/фолат
- Исследования функции щитовидной железы
- Исследования функции почек и печени
- При необходимости оценка сердца/легких
Ведение CRF: основные подходы по рекомендациям ASCO и NCCN
1. Программы физических упражнений
ASCO и NCCN подчеркивают, что при отсутствии медицинских противопоказаний у пациентов с CRF первая линия лечения — физические упражнения . Общая рекомендация:
- Не менее 3–5 дней в неделю,
- По 20–30 минут в день,
- Умеренная аэробная активность (например, быстрая ходьба) + силовые упражнения легкой/умеренной интенсивности.
Однако многие пациенты не могут сразу достичь этой цели. Поэтому важен принцип «начинайте с малого — увеличивайте постепенно». На начальном этапе даже:
- Прогулки по 5–10 минут в день,
- Увеличение времени стояния,
- Простые движения дома (подъем и спуск по лестнице, легкая растяжка)
могут принести значительную пользу.
2. Гигиена сна
- По возможности каждый день ложиться и вставать в одно время,
- Использовать спальню только для сна и сексуальной активности,
- Ограничивать кофеин поздним вечером,
- Прекращать использование экранов не менее чем за 1 час до сна,
- Ограничивать дневной сон 20–30 минутами.
3. Психосоциальные вмешательства
- Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)
- Программы снижения стресса на основе осознанности
- Группы поддержки и психоонкологическое консультирование
4. Лекарственные варианты (только по решению врача)
У отдельных пациентов можно пробовать психостимуляторы (модафинил, метилфенидат и др.) или некоторые антидепрессанты, но из-за побочных эффектов и лекарственных взаимодействий самостоятельное применение категорически не рекомендуется.
5. Питание и поддерживающие подходы
- Сбалансированное питание с достаточным количеством белка и сложных углеводов,
- Прием витамина D и B12 при доказанном дефиците,
- Избегание простых сахаров и резких колебаний гликемии.
План дня, помогающий беречь энергию
Следующий план — общий пример; его обязательно нужно адаптировать к вашему медицинскому состоянию вместе с врачом или физиотерапевтом.
- 07:30 – Пробуждение, легкие упражнения на растяжку, вода и легкий завтрак.
- 09:00 – Быстрая ходьба 10–15 минут или легкая активность дома.
- 10:00–12:00 – Период относительно высокой энергии: запланировать на него важные дела.
- 12:30 – Обед; избегать тяжелой жирной пищи.
- 13:30–14:00 – Краткий отдых, расслабление с закрытыми глазами; по возможности короткие дыхательные упражнения.
- 15:00 – Легкая прогулка или растяжка 10 минут.
- 16:00–18:00 – Более легкие дела: телефонные разговоры, чтение, хобби.
- 20:00 – Легкий ужин; избегать кофеина и тяжелых десертов.
- 21:30 – Сокращение экранного времени, упражнения на расслабление, теплый душ.
- 23:00 – Целевое постоянное время отхода ко сну.
Дневник энергии (записи о степени усталости в разное время) может помочь определить индивидуальный ритм и соответственно распределять активность.
Клинические советы и распространенные ошибки
- «Усталость нормальна, не думай об этом». Такое обесценивание жалобы может привести и к задержке диагноза, и к чувству одиночества у пациента.
- Сосредоточиться только на психологических факторах и не искать такие конкретные причины, как анемия, нарушение функции щитовидной железы, побочное действие лекарств.
- Предлагать упражнения с нереалистичной целью, из-за чего пациент истощается при первой попытке и полностью отказывается от них.
- Объяснять всю усталость «депрессией» или, напротив, не замечать депрессию.
- Совсем не спрашивать об используемых пациентом растительных продуктах и добавках.
- Игнорировать возможность того, что внезапное резкое усиление усталости может быть признаком инфекции, рецидива или новой проблемы с сердцем/легкими .
Когда обращаться к врачу?
При любом из следующих состояний речь может идти не только о CRF, но и о другой медицинской проблеме, требующей срочного вмешательства:
- Впервые возникшая или быстро нарастающая одышка, боль в груди, сердцебиение
- Истощение даже в покое и выраженное ощущение нехватки кислорода даже при небольшой активности
- Температура выше 38°C, озноб, признаки инфекции
- Необъяснимая быстрая потеря веса или чрезмерная потеря аппетита
- Такие неврологические симптомы, как головокружение, предобморочное состояние, нарушение речи, потеря силы
- Впервые возникшие или усиливающиеся депрессивные мысли, мысли о самоубийстве
- Быстро возникшая усталость, полностью блокирующая повседневную жизнь
При любом из этих признаков вместо ожидания со словами «усталость после рака нормальна» необходимо без промедления обратиться к врачу или в отделение неотложной помощи .
Синдром, который поддается ведению
Синдром хронической усталости после рака — реальное и распространенное состояние с биологическими и психосоциальными аспектами. Хорошая новость: если выяснить лежащие в основе причины и составить комплексный план, у большинства пациентов можно добиться значительного улучшения .
Первый и важнейший шаг — открыто рассказать о своей усталости медицинской команде вместо того, чтобы говорить себе «я преувеличиваю». При сочетании подходящих упражнений, режима сна, питания, психологической поддержки и, при необходимости, медицинских подходов качество жизни после рака может существенно улучшиться.
Литература
- NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Cancer-Related Fatigue.
- ASCO Guidelines on Exercise, Diet, and Weight Management During and After Cancer Treatment.
- Bower JE. Cancer-related fatigue—mechanisms, risk factors, and treatments. Nat Rev Clin Oncol.
- Prue G, et al. Cancer-related fatigue: A systematic review. J Clin Oncol.
- Mustian KM, et al. Exercise recommendations for the management of cancer-related fatigue. CA Cancer J Clin.
- Saligan LN, et al. The biology of cancer-related fatigue: a review of the literature. Support Care Cancer.
Эта статья была полезна?
Ваш отзыв помогает нам улучшать материалы.
Комментарии читателей
Оставьте комментарий
Ваше имя и комментарий публикуются только после одобрения администратором. Ваш адрес электронной почты никогда не показывается посетителям.
Будьте первым, кто оставит комментарий.